短節段椎弓根釘內固定術聯合經椎弓根植骨治療胸腰椎骨折療效觀察

短節段椎弓根釘內固定術聯合經椎弓根植骨治療胸腰椎骨折療效觀察

陳曉雪1,2，薛鋒1,2

(1上海市奉賢區中心醫院，上海201499；2上海交通大學附屬第六人民醫院南院)

摘要：目的觀察短節段椎弓根釘內固定術聯合經椎弓根植骨治療胸腰椎骨折的療效。方法胸腰椎骨折患者103例，對照組47例予以短節段椎弓根釘內固定術治療，觀察組56例在對照組術式基礎上采用經椎弓根椎體內植骨。記錄兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間和脊髓功能優良率。末次隨訪時進行視覺模擬評分(VAS)評價腰背部疼痛情況。比較兩組術前及末次隨訪時椎管侵占率、Cobb角、傷椎前緣高度比值。結果術后隨訪24~48個月，觀察組脊髓功能優良率(67.86%)高于對照組(42.22%)，P<0.05。兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間及術后VAS差異無統計學意義(P均>0.05)。兩組術后椎管侵占率和Cobb角均低于術前，傷椎前緣高度比值高于術前(P均<0.01)；觀察組術后椎管侵占率和Cobb角低于對照組，傷椎前緣高度比值高于對照組(P均<0.01)。結論 短節段椎弓根釘內固定術聯合經椎弓根椎體內植骨治療胸腰椎骨折療效較好。

關鍵詞：胸椎骨折；腰椎骨折；骨折內固定術；椎弓根釘；植骨療法

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.39.015

中圖分類號：R683.2文獻標志碼：B

收稿日期：(2015-07-12)

收稿日期：(2015-06-29)

胸腰椎骨折是脊柱骨折中穩定性最差的類型，多數患者的前柱、中柱和后柱均有不同程度破壞。臨床治療的主要目的是重建胸腰椎解剖結構，恢復脊柱穩定性。目前，椎弓根釘內固定系統已經成為胸腰椎骨折治療的金標準之一[1]。由于胸腰椎主要為松質骨，術后容易發生椎弓根釘松動、斷釘和椎體高度丟失等并發癥。2009年1月~2012年12月，我們采用短節段椎弓根釘內固定術聯合經椎弓根椎體內植骨治療胸腰椎骨折，取得了良好效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料胸腰椎骨折患者103例，均行X線片和CT檢查明確診斷。根據手術方式不同分為觀察組(56例)和對照組(47例)。觀察組男31例、女25例；年齡(46.9±9.3)歲；致傷原因為車禍傷32例、墜落傷15例、砸傷9例；受傷到手術時間(3.2±1.2)d；損傷節段T119例、T1223例、L111例、L29例、L34例；根據Frankel標準分級A級9例、B級11例、C級13例、D級12例、E級11例；骨折分型為爆裂傷23例、壓縮性骨折19例、骨折合并脫位14例。對照組中，男27例、女20例；年齡(47.1±8.7)歲；致傷原因為車禍傷27例、墜落傷12例、砸傷8例；受傷到手術時間(3.2±1.3)d；損傷節段T118例、T1220例、L18例、L27例、L34例；根據Frankel標準分級A級7例、B級10例、C級11例、D級9例、E級10例；骨折分型為爆裂傷19例、壓縮性骨折16例、骨折合并脫位12例。兩組性別、年齡、受傷至手術時間、損傷原因和骨折節段等資料具有可比性。

plasty for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients[J]. Clin Orthop Surg, 2010,2(4):221-226.

[3] Koval KJ, Zuckerman JD. Hip fractures are an increasingly important public health problem[J]. Clin Orthop Relat Res, 1998,(348):2.

[4] Grimsrud C, Monzon RJ, Richman J, et al. Cemented hip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures[J]. J Arthroplasty, 2005,20(3):337-343.

[5] Stoffelen D, Haentjens P, Reynders P, et al. Hip arthroplasty for failed internal fixation of intertrochanteric and subtrochanteric fractures in the elderly patient[J]. Acta Orthop Belg, 1994,60(Suppl 1):135-139.

[6] Blomfeldt R, Tornkvist H, Ponzer S, et al. Comparison of internal fixation with total hip replacement for displaced femoral neck fractures. Randomized, controlled trial performed at four years[J]. J Bone Joint Surg Am, 2005,87(8):1680-1688.

[7] Haentjens P, Casteleyn PP, De Boeck H, et al. Treatment of unstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients. Primary bipolar arthroplasty compared with internal fixation[J]. J Bone Joint Surg Am, 1989,71(8):1214-1225.

[8] Choy WS, Ahn JH, Ko JH, et al. Cementless bipolar hemiarthroplasty for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients[J]. Clin Orthop Surg, 2010,2(4):221-226.

[9] Castillon P, Bartra A, Vallejo G, et al. Hip arthroplasty with conventional stem as rescue treatment after failed treatment of intertrochanteric hip fractures[J]. Rev Esp Cir Ortop Traumatol, 2013,57(3):194-200.

[10] Sidhu AS, Singh AP, Singh AP, et al. Total hip replacement as primary treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients[J]. Int Orthop, 2010,34(6):789-792.

[11] 甄平,李旭升,田琦,等.生物型假體人工髖關節置換術治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折的股骨距重建[J].中國骨與關節損傷雜志,2013,28(2):104-106.

[12] 唐天華,唐三元,楊輝.人工關節置換治療老年股骨轉子間骨折的研究進展[J].中國矯形外科雜志,2014,22(16):1481-1487.

[13] 張功林,甄平,陳克明.髖關節后側軟組織修復預防全髖關節置換術后脫位[J].實用骨科雜志,2014,20(6):527-529.

1.2手術方法對照組予以短節段椎弓根釘內固定術治療，觀察組在對照組術式的基礎上予以經椎弓根椎體內植骨。手術采用全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，雙側髖關節微屈，取背部骨折投射部位正中切口，緊貼棘突切開骨膜和腰背筋膜，用牽開器牽開骶棘肌，充分暴露傷椎及其上下鄰椎椎板；復位移位椎體，恢復椎體的高度和彎曲度后，在C形臂X線機透視下，置入適當長度的椎弓根螺釘，分別在傷椎上一椎體和下一椎體固定；根據術前CT檢查結果，用刮匙在傷椎椎體內向終板塌陷側推擠復位終板并制造植骨空間，將自體骨粒(取自所咬除的棘突)經傷椎椎弓根通道植入傷椎椎體內；置入椎弓根螺釘，同時將整個椎弓根固定系統根據脊柱的生理彎曲予以固定，并行關節突、橫突和椎板植骨；沖洗手術野，常規放置負壓引流，關閉切口，無菌輔料包扎。術后應用抗生素2~3 d，術后24 h根據引流液量及性質考慮拔除引流管。患者臥床2周后，根據恢復情況，逐漸拄拐下床活動，每月復查骨折部位X線片，待植骨融合后，改為6個月復查1次。

1.3觀察方法記錄兩組手術時間、術中出血量、術后引流量和住院時間。末次隨訪時對脊髓功能進行評價：神經根癥狀和體征完全消失或脊髓壓迫癥狀不影響正常行走為1級；行走困難較小，對正常生活基本不造成影響為2級；行走困難但不需要輔助，部分日常生活需要他人幫助為3級；行走需要幫助為4級；喪失行走能力為5級；以(1級+2級例數)/總病例數×100%計算優良率。分別于術前和末次隨訪時測算兩組椎管侵占率(椎管面積縮小的百分比)、傷椎前緣高度比值(傷椎前緣高度與相鄰正常椎體高度之比)、Cobb角(傷椎相鄰上位椎體的上緣垂線與傷椎相鄰下位椎體下緣垂線的夾角)。采用視覺模擬評分法(VAS)評價腰背部疼痛情況。

1.4統計學方法采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料用率表示，兩組比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間相比，差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1　 兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、

住院時間比較( ± s)

表1　 兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、

組別n手術時間(min)術中出血量(mL)術后引流量(mL)住院時間(d)觀察組5684.8±7.8242.98±17.43235.83±27.3215.3±5.4對照組4783.0±6.4238.27±15.82241.26±23.9216.3±6.3

2.2兩組療效比較觀察組脊髓功能分級1級12例、2級26例、3級12例、4級4例、5級2例，優良率為67.86%；對照組分別為7、12、13、9、4例和42.22%。觀察組脊髓功能優良率高于對照組(P<0.05)。

2.3兩組術后VAS及手術前后椎管侵占率、Cobb角、傷椎前緣高度比值比較觀察組術后VAS為(4.72±0.57)分，對照組為(4.83±0.62)分，兩組相比，P>0.05。兩組術后椎管侵占率和Cobb角低于術前，術后傷椎前緣高度高于術前(P均<0.01)；觀察組術后椎管侵占率和Cobb角低于對照組，傷椎前緣高度比值高于對照組(P均<0.01)。詳見表2。

表2　 兩組手術前后椎管侵占率、Cobb角

及傷椎前緣高度比值比較( ± s)

表2　 兩組手術前后椎管侵占率、Cobb角

組別n椎管侵占率(%)Cobb角傷椎前緣高度比值觀察組56 術前29.33±7.3222.76°±2.83°0.512±0.078 術后10.26±2.29*7.93°±1.27°*0.955±0.129*對照組47 術前28.97±6.8322.37°±2.72°0.507±0.082 術后14.93±3.19*#10.81°±1.82°*#0.879±0.104

注：與同組術前相比，*P<0.01；與觀察組術后相比，#P<0.01。

2.4并發癥情況兩組術后隨訪24~48個月，傷口均一期愈合，無感染、神經癥狀加重等情況，未出現內固定折斷、松動和鏈接棒折斷等情況。

3討論

生物力學研究發現，脊柱直立狀態下前柱承受80%左右的軸向壓力，前中柱損傷后的結構重建尤為重要，是恢復脊柱承重能力和穩定性的關鍵[2，3]。椎體發生壓縮性骨折后，骨量大量丟失，傷椎存留的間隙往往是骨折愈合緩慢甚至延遲愈合的原因，可導致內固定物承載壓力變大，內固定斷裂、松動，椎體高度丟失和局部后凸等并發癥，出現脊柱不穩定和椎管再狹窄。故脊柱骨折愈合、骨質強度和脊柱高度恢復對維持脊椎穩定性具有同等重要的作用[4]。本研究中觀察組在內固定術基礎上施行經椎弓根椎體內植骨，可填充骨量丟失形成的間隙，使前中柱椎體內填入足夠骨量，維持傷椎高度，增強椎體承載能力，有助于防止內固定松動和斷裂，有利于傷椎重建，恢復脊柱功能[5~9]。然而，也有學者[10]認為植骨與否對脊椎骨折內固定術的療效無明顯影響，可能與植骨量不足、填充不確切和嵌入椎間盤內的組織未完全清除有關。

本研究結果顯示，觀察組脊髓功能分級優良率高于對照組；兩組術后椎管侵占率和Cobb角均低于術前，傷椎前緣高度比值高于術前，且觀察組術后椎管侵占率和Cobb角低于對照組，傷椎前緣高度比值高于對照組。雖然兩組在手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間和術后VAS方面差異無統計學意義，但術后長期隨訪結果仍提示短節段椎弓根釘內固定術聯合經椎弓根椎體內植骨在脊髓功能、椎管侵占率、Cobb角和傷椎前緣高度比值方面更具優勢。

我們體會，短節椎弓根內固定術聯合經椎弓根椎體內植骨治療中，應注意以下幾點[9，11~16]：①嚴格掌握適應證，其適應證主要包括椎體壓縮超過1/3，壓縮性骨折、椎體高度丟失量超過50%，有碎骨片刺入椎管內，合并小關節交鎖或脊髓損傷，骨折存在多軸向不穩定；②椎體壓縮性骨折固定一般采用短釘，可防止椎弓根釘過長進入椎間隙；③固定棒應位于螺釘內側，為經椎弓根植骨提供足夠的空間；④對于椎體后壁骨皮質連續性中斷的患者，骨皮質常突向椎管，采用“L”型推頂器探查，將骨塊向椎外頂壓，同時為避免再次損傷脊髓神經，應先切除椎板減壓后再行椎管復位；⑤植骨時，骨量要足夠，應少量多次置入，并及時撬撥、復位塌陷的終板；⑥置入螺釘時需適當調整方向，在保證螺釘位于椎弓根和椎體內的前提下，上螺釘應適當向上傾斜，下螺釘適當向下傾斜，有助于減小螺的釘剪切力；⑦術后功能鍛煉非常重要，術后2周開始利用胸腰段支架進行活動，1個月后開始進行躬腰鍛煉，同時應防止鍛煉過度。

參考文獻：

[1] 趙金平,黎啟福,黎惠炯.胸腰段多椎體不穩定骨折內固定方式的選擇[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志,2014,6(3):149-153.

[2] 陳藝,白波,孫輝,等.短節段椎弓根釘固定術的生物力學研究[J].中華創傷雜志,2010,26(1):39-43.

[3] Xu G, Fu X, Du C, et al. Biomechanical comparison of mono-segment transpedicular fixation with short-segment fixation for treatment of thoracolumbar fractures: a finite element analysis[J]. Proc Inst Mech Eng H, 2014,228(10):1005-1013.

[4] 費吳東,趙則雪,王守國,等.經后路傷椎單節段椎弓根螺釘固定治療胸腰段骨折的體會[J].中國矯形外科雜志,2014,22(14):1328-1331.

[5] 袁強,田偉,張貴林,等.骨折椎垂直應力螺釘在胸腰椎骨折中的應用[J].中華骨科雜志,2006,26(4):217-222.

[6] 宋升,孫振中,芮永軍,等.椎弓根釘棒系統置入復位內固定胸腰段椎體爆裂骨折的椎管形態變化[J].中國組織工程研究,2013,17(22):4047-4054.

[7] 張小兆,劉欽林,胡萬云,等.椎旁肌間隙入路內固定治療胸腰段椎體骨折[J].實用骨科雜志,2013,19(2):97-99.

[8] 張鵬翼,于沈敏,蔡兵,等.椎旁肌間隙入路與傳統后正中入路治療胸腰段椎體骨折的比較研究[J].脊柱外科雜志,2013,11(2):72-74.

[9] Kim GW, Jang JW, Hur H, et al. Predictive factors for a kyphosis recurrence following short-segment pedicle screw fixation including fractured vertebral body in unstable thoracolumbar burst fractures[J]. J Korean Neurosurg Soc, 2014,56(3):230-236.

[10] 楊勇,鄧曉強.傷椎置釘固定結合椎體內植骨治療胸腰段脊柱骨折的進展[J].中國醫藥導報,2014,11(14):154-156.

[11] 倫學剛,李曉敏,張新華.短節段傷椎內固定技術治療胸腰段椎體骨折的臨床療效觀察[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2014,8(9):42-45.

[12] 鄭銳,楊治濤.經椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折療效觀察[J].齊齊哈爾醫學院學報,2014,35(2):210-211.

[13] 姚關鋒,王新家,王偉東,等.導航引導椎弓根釘內固定系統治療胸腰段椎體爆裂骨折[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志,2013,5(2):69-73.

[14] Moussazadeh N, Rubin DG, Mclaughlin L, et al. Short-segment percutaneous pedicle screw fixation with cement augmentation for tumor-induced spinal instability[J]. Spine J, 2015,15(7):1609-1617.

[15] 印飛,張紹東,吳小濤,等.短節段椎弓根螺釘復位固定傷椎內植骨治療Denis B型胸腰椎骨折的影像學觀察[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(4):341-346.

[16] 印飛,孫振中,殷渠東,等.傷椎植骨植釘與跨節段椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折的比較研究[J].中國修復重建外科雜志,2014,28(2):227-232.