ARDS患者預(yù)后影響因素分析

ARDS患者預(yù)后影響因素分析

支德源，段美麗，張淑文，劉壯，李昂

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京100050)

摘要：目的分析急性呼吸窘迫癥(ARDS)患者預(yù)后影響因素。方法ARDS患者132例，28 d內(nèi)死亡51例(死亡組)，存活81例(存活組)。收集患者診斷ARDS 24 h內(nèi)的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、感染情況、器官功能衰竭數(shù)目；診斷ARDS 6 h內(nèi)血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、血生化檢測結(jié)果，血漿嗜中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(HNE)、肽酶抑制因子3(PI3)、肺表面活性蛋白D(SP-D)、肺表面活性蛋白A(SP-A)和克拉拉細(xì)胞蛋白16(CC16)檢測結(jié)果。采用單因素分析及Logistic回歸分析法分析ARDS預(yù)后影響因素。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示，死亡組病因?yàn)楦腥菊弑壤?63.9%)、合并肺外臟器功能衰竭比例(77.4%)高于存活組(54.1%、42.7%)，死亡組年齡、APACHEⅡ評分、肺泡動(dòng)脈氧分壓差、血漿SP-D水平高于存活組，血漿PI3水平、氧合指數(shù)低于存活組(P均<0.05)。Logistic回歸分析顯示，APACHEⅡ評分(OR=6.578，P=0.008)、年齡(OR=4.386，P=0.021)、血漿SP-D(OR=3.423，P=0.027)為ARDS患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。結(jié)論 患者年齡、血漿SP-D水平、APACHE Ⅱ評分為ARDS患者預(yù)后影響因素。

關(guān)鍵詞：急性呼吸窘迫綜合征；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ；肺表面活性蛋白-D

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.39.033

中圖分類號：R563.8文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是在其他疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的進(jìn)行性呼吸困難、頑固性低氧血癥為主的一組急危重癥，病死率高(40%~50%)[1]。ARDS的預(yù)后一直是危重癥醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。ARDS患者的年齡、合并臟器功能衰竭數(shù)目、敗血癥發(fā)生情況對死亡及臨床治療反應(yīng)有一定影響[2]。急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分系統(tǒng)被認(rèn)為能夠較好地反映危重癥患者疾病嚴(yán)重程度[3]。一些血漿生物標(biāo)志物對ARDS預(yù)后、病情嚴(yán)重程度也有一定的預(yù)測價(jià)值[4]，主要包括炎癥標(biāo)志物如嗜中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(HNE)[5]、肽酶抑制因子3(PI3)，肺上皮細(xì)胞功能標(biāo)志物如肺表面活性蛋白D(SP-D)、肺表面活性蛋白A(SP-A)、克拉拉細(xì)胞蛋白(CC16)等[6]。2011年1月~2013年6月，我們納入上述指標(biāo)，分析了ARDS患者預(yù)后影響因素，以期篩選評估預(yù)后較為可靠的指標(biāo)。

1資料與方法

1.1臨床材料ARDS患者132例，男72例、女60例，年齡35~90歲。均參照2012柏林ARDS診斷和治療指南確診。診斷ARDS后28 d內(nèi)死亡51例(死亡組)、存活81例(存活組)。本研究已獲得本院倫理機(jī)構(gòu)審查委員會批準(zhǔn)，并取得所有患者或其委托人知情同意。

1.2資料收集方法①患者診斷ARDS 24 h內(nèi)APACHEⅡ評分；②診斷ARDS 24 h內(nèi)感染情況(包括腹部、肺部、血液和組織感染)，診斷ARDS時(shí)器官功能衰竭數(shù)目；③診斷ARDS 6 h內(nèi)血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、血生化檢測結(jié)果；④血漿HNE、PI3、SP-D、SP-A、CC16檢測結(jié)果(ELISA法)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，死亡組病因?yàn)楦腥菊弑壤?63.9%)、合并肺外臟器功能衰竭比例(77.4%)高于存活組(54.1%、42.7%)，死亡組年齡、APACHEⅡ評分、肺泡動(dòng)脈氧分壓差(A-a DO2)、血漿SP-D水平高于存活組，血漿PI3水平、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)低于存活組(P均<0.05)。見表1。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的上述8指標(biāo)帶入Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、APACHEⅡ評分、血漿SP-D水平是ARDS患者預(yù)后影響因素。見表2。

3討論

ARDS是誘發(fā)危重癥患者呼吸衰竭的主要原因，其發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ARDS本質(zhì)是炎癥，其致病因子通過一系列激活途徑導(dǎo)致體內(nèi)過度或失控性炎癥反應(yīng)，晚期多并發(fā)多臟器功能衰竭[7]。因此篩選早期評估ARDS預(yù)后的指標(biāo)尤為重要。本研究單因素分析結(jié)果顯示年齡、病因是否為感染、肺外臟器衰竭數(shù)目、PaO2/FiO2、APACHE Ⅱ評分及血漿PI3、SP-D水平為ARDS患者預(yù)后影響因素，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，篩選出年齡、APACHE Ⅱ評分、血漿SP-D水平為ARDS患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

表1　存活組與死亡組年齡、APACHE Ⅱ評分、A-a DO 2、PaO 2/FiO 2及血漿HNE、PI3、SP-D、SP-A、CC16水平比較( ± s)

表1　存活組與死亡組年齡、APACHE Ⅱ評分、A-a DO 2、PaO 2/FiO 2及血漿HNE、PI3、SP-D、SP-A、CC16水平比較( ± s)

組別年齡(歲)APACHEⅡ評分(分)A-aDO2PaO2/FiO2HNE(ng/mL)PI3(ng/mL)SP-D(ng/mL)SP-A(ng/mL)CC16(ng/mL)死亡組54.07±15.2418.41±5.43140.54±92.94218.90±50.1515.90±6.862007.18±1284.10448.35±198.5523.90±7.27149.66±48.71存活組59.76±16.86*26.53±5.68*176.33±86.84*151.73±48.63*16.17±4.681478.07±1072.77*701.46±291.67*24.37±5.89153.26±52.86

注：與死亡組相比，*P<0.05。

表2　ARDS患者預(yù)后影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

氧合指數(shù)較PaO2更能反映機(jī)體吸氧時(shí)呼吸功能障礙程度[8]，但氧合指數(shù)易受PEEP影響，本研究納入的均為ARDS初期患者，可排除PEEP對氧合指數(shù)的影響。研究[9]表明，年齡對ARDS患者預(yù)后有一定影響，老年患者肺彈性機(jī)能降低，咳嗽反射減弱，對藥物治療的反應(yīng)性較年輕患者減弱，均可導(dǎo)致其預(yù)后不良。本研究結(jié)果顯示ARDS患者年齡越大、病死率越高，與既往研究結(jié)論相符合。APACHE Ⅱ評分規(guī)則中包含眾多因素如呼吸、心率、血壓、患者意識、組織灌注和原發(fā)病等，是目前應(yīng)用最廣泛且較權(quán)威的危重病嚴(yán)重程度評價(jià)和預(yù)后評估的指標(biāo)。我們發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ評分影響ARDS患者預(yù)后，這與相關(guān)文獻(xiàn)[10]結(jié)果一致，即轉(zhuǎn)入ICU時(shí)患者病情越差，危險(xiǎn)性越高，預(yù)后越差。

研究證實(shí)，以嗜中性粒細(xì)胞(PMN)在觸發(fā)和延續(xù)ARDS過程中起重要作用[11]。被激活的PMN可釋放炎癥介質(zhì)造成肺損傷。HNE是人體內(nèi)最具破壞性的蛋白酶，PI3是目前已發(fā)現(xiàn)的兩個(gè)小分子量蛋白酶抑制因子之一，對HNE有更高的特異性和更強(qiáng)的抑制能力[12]。PI3蛋白還可與細(xì)胞外基質(zhì)蛋白共價(jià)結(jié)合，同時(shí)發(fā)揮抑制蛋白酶的作用。本研究中，死亡組患者血漿PI3水平低于對照組，HNE水平無顯著差異，提示PI3對改善ARDS患者預(yù)后可能有一定作用。

肺表面活性物質(zhì)(PS)具有降低肺泡表面張力、提高肺順應(yīng)性、促進(jìn)肺氣體交換等生理功能，其主要成分是90%的磷脂和8%~10%的肺表面活性蛋白(SP)。SP按其發(fā)現(xiàn)先后順序，有SP-A、SP-B、SP-C、SP-D 4類，其中SP-A和SP-D是親水性蛋白，主要調(diào)節(jié)肺免疫功能，參與主動(dòng)防御[13]。研究[14,15]表明，SP-D不僅可識別、清除肺內(nèi)異物和凋亡細(xì)胞，在抑制炎癥反應(yīng)、抑制自身抗體產(chǎn)生等方面也有重要作用。ARDS患者血漿SP-D水平升高反映肺損傷程度加重及肺泡上皮屏障滲透能力增強(qiáng)。本研究中死亡組血漿SP-D水平高于存活組，而兩組SP-A水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)镾P-D與磷脂連接的緊密程度不如其他肺表面活性蛋白，可在病情加重早期釋放入血[16]。

CC16由細(xì)支氣管上皮細(xì)胞分泌[17]，在呼吸道抗氧化應(yīng)激及抗炎中發(fā)揮重要作用，其易通過肺泡膜進(jìn)入血液循環(huán)，因此其分泌水平增高時(shí)容易檢出。ARDS早期，呼吸道抗氧化應(yīng)激與抗炎反應(yīng)增強(qiáng)，支氣管上皮細(xì)胞分泌CC16增多，但若ARDS病情惡化，支氣管上皮細(xì)胞受損加重，分泌能力下降，CC16水平也會相應(yīng)降低，這可能是本研究中死亡組與存活組血漿CC16水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡、血漿SP-D水平、APACHEⅡ評分為ARDS患者預(yù)后影響因素。但受樣本量限制，我們僅納入5種既往研究報(bào)道與ARDS有關(guān)的生物標(biāo)志物，尚可能存在對ARDS預(yù)后評估有價(jià)值的其他標(biāo)志物[18]。另外，本研究納入患者均來自重癥醫(yī)學(xué)科病房，上述結(jié)論未必適用于全部的ARDS患者。最后，本研究用ELISA法檢測生物標(biāo)志物，結(jié)果僅反映抗原水平，而非生物活性，可能也會對結(jié)論的可靠性造成一定影響。

參考文獻(xiàn)：

[1] Afshari A, Brok J, Moller AM, et al. Inhaled nitric oxide for acute respiratory distress syndrome and acute lung injury in adults and children:a systematic review with meta -analysis and trial sequential analysis[J]. Anesth Analg, 2011,112(6):1411-1421.

[2] Ware JH. The limitations of risk factors as prognostic tools[J]. N Engl J Med, 2006,355(25): 2615-2617.

[3] Delibegovic S, Markovie D, Hodzic S. Apache ii scoring system is superior in the prediction of the outcome in critically ill patients with perforative peritonitis[J]. Medicinski Arhiv, 2011,65(2):82-85.

[4] Parsons PE, Eisner MD, Thompson BT, et al. NHLBI Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials Network.Lower tidal volume ventilation and plasma cytokine markers of infl ammation in patients with acute lung injury[J]. Crit Care Med, 2005,33(1):1-6.