H型高血壓合并缺血性腦卒中患者同型半胱氨酸對頸動脈硬化形成的影響

陳艷 何智勇 陸燕云

【摘要】目的探討H型高血壓合并缺血性腦卒中患者血漿同型半胱氨酸對頸動脈硬化的影響。

方法將201例高血壓合并缺血性腦卒中的患者根據同型半胱氨酸（Hcy）水平分為研究組（伴有高同型半胱氨酸血癥，n=128）和對照組（n=69），所有患者均檢測血生化和Hcy水平，采用彩色多普勒超聲測定各組患者頸動脈平均內膜中層厚度（IMT），比較兩組間的差異，并進行血漿Hcy水平與IMT的相關分析。

結果研究組的頸動脈IMT值高于對照組（P<0.001）。多元線性回歸分析顯示血漿Hcy是頸動脈IMT的獨立危險因素（P<0.01）。

結論H型高血壓合并缺血性腦卒中患者中血漿Hcy參與頸動脈硬化的形成，檢測Hcy對防治缺血性腦卒中有重要意義。

【關鍵詞】高血壓；同型半胱氨酸；缺血性腦卒中；頸動脈硬化

近年來，我國缺血性腦卒中患者不斷增加，且逐年上升，缺血性腦卒中在發病之后通常表現為偏癱、失語等神經功能缺失的癥候，且預后較差。其首要危險因素主要為頸動脈粥樣硬化斑塊的形成，因此，臨床上明確頸動脈粥樣硬化的病因對于預防缺血性腦卒中具有重要的臨床意義。近幾年，除了一些傳統的危險因素外，高同型半胱氨酸血癥與血管病變的關系日益引起重視。多數報道[1，2]證實高同型半胱氨酸是動脈硬化的一個危險因素，且與同型半胱氨酸（Hcy）的水平呈正相關，但也有實驗[3，4]表明同型半胱氨酸不參與動脈硬化的形成，不能直接導致心腦血管疾病的發生，提高其發生率。本研究旨在檢測H型高血壓合并缺血性腦卒中患者的同型半胱氨酸水平，探討其變化與頸動脈硬化形成的關系，為預防缺血性腦卒中提供幫助，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年5月1日至2015年12月31日在廣西骨傷醫院內科門診及住院部就診的201例高血壓合并缺血性腦卒中的患者，根據Hcy水平將患者分為H型高血壓合并缺血性腦卒中組（Hcy≥10 μmol/L，研究組，n=128例）和普通高血壓合并缺血性腦卒中組（Hcy<10 μmol/L，對照組，n=69）。

1.2入選標準

原發性高血壓診斷標準參照《中國高血壓防治指南2010》[5]，患者既往有高血壓病史，目前仍繼續服用降壓藥物控制血壓，收縮壓小于140 mmHg，且舒張壓小于90 mmHg的患者也屬于高血壓范疇。缺血性腦卒中診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]，所有患者均行頭顱CT或者頭顱磁共振確診。

1.3排除標準

①繼發性高血壓；②合并糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、外周血管病等；③合并有腎炎、腎病綜合征等泌尿系統疾病；④妊娠婦女、惡性腫瘤、嚴重心腦血管并發癥、急慢性感染、自身免疫性疾病；⑤近2周內服用過葉酸或B族維生素藥物。

1.4研究方法

1.4.1一般臨床資料

收集患者的年齡、性別、吸煙、飲酒、身高、體重情況，計算體重指數（BMI），記錄診斷為高血壓的病程，按照規范測量患者的收縮壓及舒張壓。

1.4.2生化指標的測定

患者禁食10小時，抽取清晨空腹血液，在廣西骨傷醫院檢驗科用全自動生化分析儀測量肝腎功能、Hcy及總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）。

1.4.3頸動脈平均內膜中層厚度（IMT）的測定

所有患者均在廣西骨傷醫院B超室由專人進行頸動脈彩色多普勒檢查，檢查前休息5分鐘，等患者呼吸及心率相對平穩后再進行檢查，患者積極配合醫生檢查，囑患者取仰臥位，頸后置一低枕，頭偏向檢查對側，充分暴露頸部，分別檢測雙側頸總動脈分叉處、頸內動脈及頸外動脈縱橫軸實時二維圖像，觀察各段IMT的數值。

1.4.4頸動脈硬化的分組

頸動脈硬化包括頸動脈內膜增厚和（或）頸動脈斑塊形成。根據頸動脈IMT值將頸動脈分類如下，頸動脈內膜正常：IMT<1.0 mm；頸動脈內膜增厚：1.0 mm≤IMT<1.2 mm；頸動脈斑塊：IMT≥1.2 mm。再根據超聲特征將斑塊進行分類[7]：軟斑：斑塊呈中等或弱回聲，內膜向腔內凸出，形態規則或不規則，內部結構均勻或不均勻；硬斑：斑塊呈強回聲，可伴有明顯聲影；混合斑：斑塊呈強回聲、等回聲及弱或無回聲混合存在，形態不規則，表面粗糙。軟斑和混合斑判斷為不穩定性斑塊組，硬斑判斷為穩定性斑塊組。

1.5統計學方法

數據資料應用SPSS 18.0統計軟件進行處理分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗或方差分析進行比較，計數資料采用卡方檢驗，相關分析采用Pearson線性相關分析及多元線性回歸分析，檢驗水準：α=0.05。

2結果

2.1兩組患者血壓的比較

兩組患者的年齡、性別、吸煙、飲酒、BMI、高血壓病程、TC、TG、LDLC比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組的收縮壓、舒張壓比較差異有統計學意義（P<0.001），說明H型高血壓合并缺血性腦卒中患者的血壓較普通高血壓合并缺血性腦卒中的患者高。見表1。

2.2兩組血漿Hcy、IMT的比較

相對于對照組，H型高血壓合并缺血性腦卒中的患者血漿Hcy升高，頸動脈IMT增厚（P<0.001）。見表2。

2.3頸動脈硬化各分組間Hcy比較

將所有患者分為以下4個亞組：內膜正常組、內膜增厚組、不穩定性斑塊組和穩定性斑塊組，進行單因素方差分析，四組Hcy差異有統計學意義（F=4.52，P<0.05），具體見表3。采用Bonferroni法進一步進行各組間兩兩比較，可以組合出的比較次數為6次，修正檢驗水準為α=0.05/6=0.0083，具體結果見表4。從表4中可知，斑塊組的Hcy水平最高，尤其以不穩定斑塊組最明顯，穩定性斑塊組次之，內膜正常組最低，說明隨著Hcy增高，頸動脈內膜相應增厚，并且高Hcy很有可能加劇斑塊的不穩定性。

2.4相關分析和多元線性逐步回歸分析

進行Pearson線性相關分析，結果提示H型高血壓合并急性腦卒中患者的血漿Hcy水平與IMT呈正相關（r=0.568，P<0.05），以頸動脈IMT為因變量，年齡、性別、吸煙、飲酒、BMI、高血壓病程、TC、TG、LDLC、收縮壓、舒張壓、血漿Hcy為自變量，進行多元逐步回歸分析，各個變量賦值如下：性別，男性=1，女性=0；吸煙史，否0，是=1；飲酒史，否=0，是=1。回歸方程為Y=5.823+0.005X1+0.007X2+0.011X3+0004X4+0.016X5+0.002X6（R2=0.516，F=2.157，P=0.012），結果顯示，除了血壓、年齡、吸煙、LDLC這些傳統危險因素外，血漿Hcy也是頸動脈IMT的獨立影響因素（B=0.002，P<0.01）。見表5。

3討論

高血壓的主要病理改變之一是動脈的病變。而動脈的病變主要表現為動脈粥樣硬化，頸動脈硬化是高血壓動脈粥樣硬化的好發部位，可引起缺血性腦卒中的發生。有研究證實[8]頸動脈IMT是一個反映動脈粥樣硬化的早期無創性指標，被認為是預測心血管患病率和病死率的獨立危險因素。近年研究已證實[9～12]，Hcy水平升高可增加高血壓的發生率及風險性，將伴有高同型半胱氨酸血癥的高血壓稱之為H型高血壓。Hcy 是一種含巰基的氨基酸，主要來源于飲食攝取的蛋氨酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中一個重要的中間產物，其本身并不參加蛋白質的合成。當血漿Hcy達到一定濃度后不僅可使血管內皮細胞損傷，而且還會破壞凝血系統，從而加劇血栓的形成，進而導致心腦血管疾病的發生。目前公認的高Hcy引起缺血性腦卒中的致病機理主要有：①損傷血管內皮致功能失調。②刺激平滑肌細胞增生，引起血管重構。③脂質代謝紊亂。④凝血系統紊亂：破壞凝血和纖溶平衡。⑤引起蛋白質Hcy化。中國腦血管病防治指南（2010版）把高Hcy 血癥列為引發腦卒中的其他危險因素的首位，并在高血壓防治指南中增加了Hcy的檢測[13]。同時指出，Hcy與腦卒中關系的相關報道在國內不多，尚需進一步研究。在本研究中，通過H型高血壓合并缺血性腦卒中與普通高血壓合并缺血性腦卒中的對比可以看出，H型高血壓合并缺血性腦卒中患者，其血漿Hcy水平比較高，差異有統計學意義，通過Pearson線性相關分析，證實H型高血壓合并急性腦卒中患者的血漿Hcy水平與IMT呈正相關，也就意味著血漿Hcy升高，IMT也隨之升高，再通過多元線性回歸分析，也提示了Hcy是IMT的獨立危險因素之一，參與了頸動脈硬化的形成，可能參與了腦卒中的發病，這與國內外的相關研究大部分吻合。另外，進一步將頸動脈斑塊進行分級分析，在不穩定斑塊組中，患者的Hcy水平最高，說明高Hcy很有可能加劇斑塊的不穩定性。不穩定斑塊屬于易損斑塊，可引起斑塊破裂，進而引起出血及血栓的形成，進一步加重缺血性腦卒中突發事件的發生。

綜上所述，血漿Hcy是頸動脈IMT的獨立危險因素之一，參與了頸動脈粥樣硬化的發生和發展，增加了高血壓患者發生缺血性腦卒中的風險，早期密切監測高血壓患者的Hcy水平，及早采取有效的干預措施，有助于減慢頸動脈硬化的進程，進而對于控制高血壓及預防缺血性腦卒中能發揮積極的作用。

參考文獻

[1]李世敬，金亞娟，趙玉燕，等.血漿同型半胱氨酸水平與缺血性腦血管病患者頸動脈粥樣硬化斑塊的相關性研究[J].湖南師范大學學報：醫學版，2016，13（1）：119120，121.

[2]劉迎春， 吳德云， 高宗恩，等. 高血壓患者頸動脈粥樣硬化與同型半胱氨酸的相關性研究[J]. 中國循證醫學雜志， 2015，15（5）：503507.

[3]彭斌，高山，于丙琦，等.卒中患者血清同型半胱氨酸水平與大動脈病變的關系[J].基礎醫學與臨床，2009，29（5）：519521.

[4]Hodis HN，Mack WJ，Dustin L，et al.Highdose B vitamin supplementation and progression of subclinical atherosclerosis：a randomized controlledtrial[J].Stroke，2009，40（3）：730736.

[5]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，39（7）：579616.

[6]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中國醫學前沿雜志：電子版，2011，3（5）：4293.

[7]劉慧華.H型高血壓患者血清同型半胱氨酸水平與頸動脈硬化的關系[J].西部醫學，2012，24（8）：15391541.

[8]王素平，陳娟.老年原發性高血壓患者胰島素抵抗與頸動脈粥樣硬化的關系[J].新鄉醫學院學報，2012，29（10）：798800.

[9]Lippi G，Plebani M.Hyperhomocysteinemia in health and disease： where we are now，and where do we go from here？[J].Clin Chem Lab Med，2012，50（12）：20752080.

[10]羅俊.解讀H型高血壓[J].心血管病學進展，2012，33（2）：250252.

[11]Cheng X.Updating the relationship between hyperhomocysteinemia lowering therapy and cardiovascular events[J].Cardiovasc Ther， 2013，31（4）：e1926.

[12]李夢竹，劉瑩.同型半胱氨酸與原發性高血壓的相關性研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14（5）：503505.

[13]饒明俐.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民衛生出版社， 2007：2837.

（收稿日期：2016-06-01修回日期：2016-08-31）

（編輯：梁明佩）