冷凍活檢技術在肉芽增殖型支氣管結核中的應用安全性評價

黃溢華++金發光++陳旭君++崔會芳++吳奕群++盧曄

【關鍵詞】冷凍活檢技術；支氣管結核；安全性

中圖分類號：R521.2文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.04.029

冷凍活檢技術是經軟式冷凍探頭，在與支氣管腔內可見病變組織充分凍融之后，用一定的力量強行摘取病變組織的一種活體組織切除方式。至于何型支氣管結核病變最適宜實施該項技術、探頭與病變組織接觸面積應有多大、探頭與病變組織接觸時間多少為最適宜等一系列問題，現今尚沒有一個權威性的報告。因此，筆者總結了9例介入治療肉芽增殖型支氣管結核的臨床病例資料，探討對該類型支氣管結核實施冷凍活檢技術的安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2013年10月至2015年6月入住呼吸科的9例肉芽增殖型支氣管結核患者的臨床資料，全部符合增殖型支氣管結核的診斷標準[1]，年齡14～55歲，男性2例，女性7例。

1.2設備與器械

日本奧林巴斯XT40型纖維支氣管鏡（外徑6.2 mm、工作通道3.2 mm），日本奧林巴斯XP60型超細支氣管鏡（外徑2.8 mm、工作通道1.2 mm），德國ERBE公司提供的冷凍治療機1臺，北京庫蘭公司提供各種型號的冷凍探頭若干根。

1.3介入治療方法

所有患者均經詳細術前檢查及充分溝通后簽字同意介入治療，均選擇在鎮靜支氣管鏡技術下施術[2]。支氣管鏡下觀察肉芽組織增殖情況以及管腔狹窄程度，必要時更換超細支氣管鏡以充分了解遠端支氣管殘存的功能狀況，若遠端已基本喪失其功能則放棄后續冷凍活檢等介入治療。原則上對于較大塊突出于黏膜表面的肉芽增殖組織行冷凍活檢術，每次冷凍時間控制在8秒以內，在拔除牽拽時如遇到整個目標支氣管移位則放棄此次冷凍活檢，再次選擇較小塊及疏松組織或縮短冷凍時間為6秒以內予以用力摘除。每次冷凍活檢之后，如發生出血或脫落的碎屑組織，用冰生理鹽水稀釋的腎上腺素沖洗清晰視野后，再行下一次冷凍活檢術，最終退鏡。

1.4療效判定標準

每周實施上述介入治療1次，最短療程為2次，最長療程為8次。每治療1周后結合臨床癥狀、高分辨CT（HRCT）的三維重建、超細支氣管鏡下的觀察情況，綜合判定其療效及并發癥發生情況。由于目前尚無統一療效判斷標準，因此筆者參照以往文獻相關的判斷標準[3]，特制定以下療效判斷標準。完全有效為患者咳嗽氣促等癥狀消失，胸部HRCT三維重建顯示狹窄部位完全恢復正常，黏膜光滑，肉芽壞死組織消失，遠端支氣管完全恢復引流。基本有效為患者咳嗽氣促等癥狀明顯好轉，胸部HRCT三維重建顯示狹窄部位較術前擴大至少一半以上，黏膜較光滑，肉芽壞死組織殘存少于一半以下，遠端支氣管基本恢復引流。完全無效為患者咳嗽氣促等癥狀無任何改善，胸部HRCT三維重建顯示狹窄部位無任何變化，黏膜不光滑，肉芽壞死組織殘存大于一半以上，遠端支氣管引流不暢或出現自截現象。

2結果

本研究9例患者術后完全有效3例，基本有效5例，完全無效1例，總有效率88.8%（8/9）。隨訪12周，發生再狹窄僅為1例，其因介入治療后患者沒有遵循全身予以抗結核治療所致。術中發生大出血1例，發生支氣管黏膜全層撕裂傷1例，發生縱隔氣腫1例，冷凍探頭損壞1例，創面較少量滲血3例，無休克、窒息、氣胸者。與冷凍活檢技術直接相關的并發癥發生率為77.7%（7/9），無死亡病例發生。

3討論

肉芽增殖型支氣管結核是“5型2類”分型標準之一[4]，由于此時組織學演變為結核性病變損傷修復階段，如能在此期予以及時而恰當的介入治療，就有可能加速病變目標支氣管的愈合或阻止向瘢痕狹窄型演變。因此，正確而及時地介入治療還是有必要的[5]。本研究的總有效率為88.8%，當然由于本研究的病例數較少，更為準確的總有效率有待于大樣本進一步總結。

回顧本研究操作的安全性，其中1例患者術中發生大出血，一次超過150 ml，在實施第一次冷凍活檢拽取較大塊肉芽增生組織后，實施第二次冷凍活檢術中發生了大出血，予以緊急置入BV231PA型取石球囊導管封堵止血，24 h后患者出血停止，遂即放棄后續的鏡下介入治療。有3例出現不同程度的創面滲血，經局部灌注冰生理鹽水及經稀釋的腎上腺素液而逐漸停止。1例因術者對冷凍探頭溫控時間及接觸病變面積掌控得不好，致用力牽拽時冷凍探頭損壞。而1例因摘除較大塊冷凍活檢組織后，造成支氣管黏膜全層撕裂傷致縱隔氣腫發生，隨后經積極吸氧、抗炎、抗感染等治療一周縱隔氣腫吸收，后改為多點多處反復冷凍凍融治療而治愈。

根據本組經驗，結合相關文獻的復習，筆者有以下幾點實踐體會：①冷凍活檢技術看似操作簡單，其實質上就是類似于“拔蘿卜”，對于疏松脆弱肉芽組織，如新鮮肉芽腫、表面較少干酪樣壞死組織、含水分較多且基底部較窄的病變組織可能能夠迅速通過凍切摘取。但對于含水分少、廣基底部、表面覆蓋較多干酪樣壞死組織，此時采取冷凍活檢恐難以發揮作用。因此，術者認為鏡下正確判斷至關重要。②在采取冷凍活檢時，如遇到用一定力量牽拽都難以將組織從病灶處撕扯下來，甚至由于用力過猛造成整個氣道組織移位的情況時，術者則應迅速停止再次地牽拽，盡快復溫，以重新調整冷凍探頭與病灶組織的接觸面或點。原則上對于以最小的接觸面都難以實施冷凍活檢的病例，則應放棄冷凍活檢術，而采取活檢鉗單純機械鉗夾夾除，或改用低功率氬氣刀燒灼消融技術治療。③在采取冷凍活檢技術實踐過程中，筆者最大的體會是凍切下來的組織較大，效率高，但冷凍溫控時間的正確掌握甚為重要，時間短了如6秒以下則冷凍探頭尚未與病變組織充分凍融粘連牢固，如超過10秒以上則探頭與病變組織凍融范圍過大則難以切取，甚至發生冷凍導管與支氣管鏡被一起凍結的現象。如果此時鏡下發生大出血等嚴重并發癥，無疑會給術者術中的操作帶來意外風險。因此，筆者認為對于含水分較高、肉芽組織較疏松、基底不寬的，冷凍時間控制在6～8秒之間。而對于含水分少、組織較緊密、基底部寬的病變組織則直接放棄冷凍活檢技術為宜，改為多點多處反復凍融或先用氬氣刀燒灼再在局部反復凍融。④為避免冷凍導管與支氣管鏡被凍結在一起，應選用大孔徑工作通道為2.8 mm的氣管鏡為宜，從而能夠較長時間保持其在凍融時能夠較迅速地撤出冷凍探頭，從而提高術中的安全性。⑤對于病變處覆蓋著類似于“冰天雪地”厚厚一層干酪樣肉芽壞死組織時，筆者認為此種情形下可以先用低功率、短時間氬氣刀燒灼，后再采用冷凍凍切清除壞死組織，從而進一步提高鏡下清除效率。

總之，冷凍活檢術不僅組織量大，且操作簡單，已有研究證實[6]其應用于TBLB亦是安全有效的。本研究初步顯示在肉芽增殖型支氣管結核介入治療中該項技術的療效較確切，安全性較好。但如果選擇病例不當，冷凍時間掌握不準確，探頭與病灶接觸面或點不正確，病灶深層的血管分布情況不明等，有可能發生致命的大出血、氣管黏膜全層撕裂傷、縱隔氣腫、冷凍探頭損壞等嚴重并發癥的發生，值得呼吸介入醫生繼續深入探索與總結。

參考文獻

[1]中華醫學會結核病學分會，《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會.氣管支氣管結核診斷和治療指南（試行）[J].中華結核和呼吸雜志，2012，35（8）：581587.

[2]盧曄，崔會芳，舒逸，等.是該給“無痛支氣管鏡術”這一術語更名了[J].中華結核和呼吸雜志，2014，37（9）：716717.

[3]Rikimaru T.Endobronchial tuberculosis[J].Expert Rev Anti Infect Ther，2004，2（2）：245251.

[4]《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會.支氣管結核的幾點專家共識[J].中華結核和呼吸雜志，2009，32（8）：568571.

[5]崔會芳，黃文僑，葉惠龍，等.球囊擴張、冷凍與氬氣刀技術聯合應用治療支氣管結核的有效性及安全性評價[J].國際呼吸雜志，2013，33（16）：12181222.

[6]Babiak A，Hetzel J，Krishna G，et al.Transbronchial cryobiopsy：a new tool for lung biopsies[J].Respiration，2009，78（2）：203208.

（收稿日期：2016-04-08修回日期：2016-07-25）

（編輯：梁明佩）