非瓣膜性心房顫動病人血漿纖維蛋白原與缺血性腦卒中的相關性

非瓣膜性心房顫動病人血漿纖維蛋白原與缺血性腦卒中的相關性

禹萌張道培任雅芳張淑玲

(鄭州人民醫院腦科醫院神經內一病區，河南鄭州450000)

摘要〔〕目的探討非瓣膜性心房顫動(NVAF)病人血漿纖維蛋白原(FG)與缺血性腦卒中的相關性。方法2012年1月至2014年6月收集非瓣膜性NVAF合并缺血性腦卒中(NVAFIS)病例作為NVAFIS組，非瓣膜性NVAF無合并缺血性腦卒中作為NVAF組，健康體檢患者作為對照組，比較各組凝血功能指標，并采用Logistic回歸分析非瓣膜性NVAF發生缺血性腦卒中的危險因素。結果NVAFIS組與NVAF組、對照組比較FG平均水平均明顯升高(均P<0.05)，D-二聚體(D-dimer)水平差異亦具有統計學意義(P<0.05)。AF病程(>1年)、FG、左心房內徑(LAD)、左室射血分數(LVEF)等為缺血性腦卒中的獨立危險因素。結論非瓣膜性NVAF病人血漿FG濃度升高是發生缺血性腦卒中的獨立危險因素，臨床應給予足夠重視，早期進行抗凝治療。

關鍵詞〔〕心房顫動；缺血性腦卒中；纖維蛋白原

中圖分類號〔〕R54〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：張淑玲(1966-)，女，主任醫師，主要從事腦血管病及神經電生理、神經-肌肉病研究。

第一作者：禹萌(1979-)，女，碩士，主治醫師，主要從事腦血管病、神經-肌肉病研究。

非瓣膜性心房顫動(NVAF)患者存在高凝狀態，具有血栓形成風險，動脈粥樣硬化(AS)特別是合并斑塊形成時可以激活凝血因子，從而進一步促進高凝狀態。 Framingham研究認為NVAF患者高凝狀態形成可能更主要是由于其伴隨的心血管危險因素或心血管疾病所致〔1〕。SPAF-Ⅲ研究發現主動脈粥樣斑塊是非瓣膜性NVAF患者發生左房血栓的危險因素，NVAF和AS可能共同導致凝血相關因子水平和血栓形成風險升高〔2〕。本研究旨在探討血漿纖維蛋白原(FG)與缺血性腦卒中相關性。

1對象與方法

1.1研究對象經我院倫理委員會批準，2012年1月至2014年6月收集非瓣膜性NVAF合并缺血性腦卒中(NVAFIS)病例作為NVAFIS組，入選標準〔3〕：心電圖或24 h動態心電圖證實為NVAF；超聲心動圖檢查結果不合并瓣膜性心臟病；影像學檢查CT/磁共振成像(MRI)證實顱內有缺血性病變；缺血性腦卒中發病至就診時間不超過48 h；NVAF先于缺血性腦卒中發病。排除標準：急性心肌梗死、肺部疾患等引起的可逆性NVAF；血液性疾病或有出血傾向者；消化性潰瘍活動期；6個月內顱內出血；已知的或入院后被證實的嚴重肝腎疾病；腦、脊髓、眼科手術患者；活動性肝炎、活動性結核等傳染病，甲狀腺功能減低，妊娠期；2 w內未服用過華法林、肝素等抗凝藥物及血管緊張素轉化酶抑制劑類降壓藥和他汀類降脂藥。同時選擇非瓣膜性NVAF無合并缺血性腦卒中作為NVAF組，另選取健康體檢者為對照組。共入選NVAFIS組患者39例，其中男25例，女14例；年齡45～78〔平均(57.4±8.5)〕歲；缺血性腦卒中病程0.5～48 h，平均(10.2±7.2)h；NVAF病史1個月～11年，平均(2.3±4.5)年。NVAF組40例，其中男22例，女18例；年齡38～79〔平均(58.2±9.1)〕歲；NVAF病史3 d～13年，平均(2.8±5.2)年。對照組40例，其中男23例，女17例；年齡40～75〔平均(57.8±10.1)〕歲。三組患者年齡、性別、房顫病史等一般情況均具有可比性(P>0.05)。

1.2研究方法所有入選患者均在接診后立即進行凝血功能檢查，并收集整理患者年齡、性別、NVAF病程等一般資料，既往病史如高血壓、冠心病史、糖尿病、高脂血癥〔甘油三酯>1.7 mmol/L和(或)總膽固醇>5.2 mmol/L)〕；超聲心動圖指標左心房內徑(LAD)、左室舒張末期內徑(LVDd)及左室射血分數(LVEF)。

1.3凝血功能檢測真空枸櫞酸鈉抗凝采血管取肘靜脈血10 ml立即混勻抗凝劑，2 500 r/min離心10 min，分離出上層血清，采用日本日立公司全自動凝血分析儀當天完成檢測凝血酶原時間(PT)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)和FG，D-二聚體(D-dimer)采用免疫比濁法測定。

2結果

2.1非瓣膜性NVAF合并缺血性腦卒中患者血漿FG水平及凝血功能分析NVAFIS組與NVAF組、對照組分別比較，FG平均水平均明顯升高(t1=5.261，P1=0.013；t2=8.135，P2=0.006)，D-dimer水平差異亦具有統計學意義(t1=3.157，P1=0.028；t2=5.249，P2=0.011)。見表1。

2.2非瓣膜性NVAF合并缺血性腦卒中Logistic回歸分析以NVAFIS組與NVAF組作為研究對象，將年齡、性別、NVAF病程、既往病史、超聲心動圖指標、凝血功能指標等多因素納入Logistic回歸分析，結果表明NVAF病程(>1年)、FG、LAD、LVEF等為缺血性腦卒中的獨立預測指標。見表2。

組別nPT(s)APTT(s)FG(g/L)D-dimer(μg/L)NVAFIS組3912.2±1.431.2±2.14.8±1.21)2)567.2±98.21)2)NVAF組4011.4±1.533.4±3.83.6±1.4365.2±75.9對照組4010.8±1.134.3±2.92.4±1.4125.4±65.4

與NVAF組比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

表2非瓣膜性NVAF合并缺血性腦卒中危險因素分析

項目β值OR值95%CIWald值P值AF病程1.6874.6981.358～12.5474.6590.021腦梗死/TIA1.9255.1241.458～11.5895.0120.018FG0.7593.2141.629～4.6595.3970.013LAD0.2382.0141.028～1.9527.8620.007

3討論

非瓣膜性NVAF屬于中老年患者常見的心律失常，發病率隨年齡的增加而增加。NVAF最常見的嚴重并發癥為血栓栓塞，美國Framingham研究結果表明非瓣膜性NVAF的栓塞危險性為年齡匹配正常人群的5.6倍，其卒中發生率、致殘率和病死率均較非NVAF患者明顯增加〔5〕。NVAF時血栓的形成可能與血液的高凝狀態有關，多項研究均發現高凝狀態的分子標志物水平在NVAF患者明顯升高〔6〕。NVAF時由于心房收縮力下降，左心房收縮功能顯著降低，心房輸出量降低，導致左心房內徑擴大，左心耳血流速度降低，正常心房內血流動力學紊亂，形成心房內湍流、渦流，繼而造成血流動力學在局部和整體均發生改變〔7〕。NVAF造成的左心房收縮末期壓力升高，肺血液回流障礙，導致肺靜脈淤血引起血流動力學紊亂影響到肺血管床，致使肺血管床內皮功能紊亂，肺巨噬細胞產生肝細胞刺激因子反饋調節肝臟合成FG增加〔8〕。本研究同樣證實非瓣膜性NVAF合并缺血性腦卒中患者存在更高水平的FG，與國內外近期報道相符合〔9〕。

NVAF本身可造成血液高凝和低纖溶狀態的形成，是栓前狀態存在的獨立危險因素。缺血性腦卒中栓子的形成是一個血流動力學的過程，是在心內膜、血管壁病變損傷后，經過一系列瀑布式的酶促反應激活凝血酶原為凝血酶復合物，最后激活FG形成纖維交聯完成凝血過程，其中凝血酶原、FG及血小板為血栓的主要成分〔10〕。NVAF狀態下心房首先發生電重構，然后發生結構重構引起心房纖維化和心房肌喪失，心房擴大和喪失有效收縮導致心房內血流淤滯，并引起炎癥反應，一氧化氮合成減少，心房內膜組織受損，激活血小板引發凝血纖溶機制失衡而處于高凝狀態，而心房內膜組織受損膠原暴露導致局部血小板聚集、凝血酶原被激活、FG沉積，進而促進附壁血栓形成〔11〕。本研究亦證實NVAF中升高的FG與左房體積正相關。有研究發現在非瓣膜性NVAF左心耳排空和充盈流速之和<40 cm/s的低流速者血漿D-二聚體明顯高于高流速組，其凝血系統激活更明顯〔12〕。

綜上所述，非瓣膜性NVAF病人血漿FG濃度升高是發生缺血性腦卒中的獨立危險因素，臨床應給予足夠重視，早期進行抗凝治療。

4參考文獻

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〔2014-08-11修回〕

(編輯袁左鳴)