經頸靜脈肝內門體靜脈分流術與曲張靜脈栓塞術聯合應用的臨床研究

鄶 濤，劉福全，岳振東，趙洪偉，王 磊，范振華，趙孟菲，何福亮，于海洋

經頸靜脈肝內門體靜脈分流術與曲張靜脈栓塞術聯合應用的臨床研究

鄶 濤，劉福全，岳振東，趙洪偉，王 磊，范振華，趙孟菲，何福亮，于海洋

目的分析經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（transjugular intrahepatic porto-systemic shunt,TIPS）與食管胃曲張靜脈栓塞術聯合應用治療肝硬化門靜脈高壓合并食管胃靜脈曲張破裂出血的臨床療效及安全性。方法對2009年10月—2012年10月臨床收治的299例肝硬化門靜脈高壓合并食管胃靜脈曲張破裂出血患者行TIPS與食管胃曲張靜脈栓塞術聯合治療，測量患者栓塞前后和支架置入前后門靜脈壓力。觀察和統計術后再出血率、分流道再狹窄率和肝性腦病發生率。結果完成TIPS與曲張靜脈栓塞術聯合手術297例，成功率為99.3％。297例均在術后隨訪3年，術后1、2、3年再出血率分別為4.7％、11.1％和19.2％；3年分流道累計狹窄率為19.5％。結論TIPS與曲張靜脈栓塞術聯合應用是治療門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血的最佳治療方法，彌補了二種技術單獨臨床應用的不足，而且并不增加行TIPS的復雜性和風險。

門體分流術，經頸靜脈肝內；食管和胃靜脈曲張；栓塞，治療性；肝硬化；高血壓，門靜脈

門靜脈高壓癥（portal hypertension,PHT）最典型的臨床表現是食管胃靜脈曲張，而其引起的上消化道出血來勢兇猛，危及生命[1-2]。門脈高壓最常見的病因為肝硬化，在肝硬化的疾病進程中，約90％的患者出現食管胃靜脈曲張，并且30％～70％的患者出現靜脈曲張破裂出血[3]，首次食管胃靜脈曲張破裂出血6周內的病死率達20％[4]。經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（transjugular intrahepaticporto-systemic shunt,TIPS）治療肝硬化門脈高壓消化道出血，取得很好效果，但仍有一定的復發率，術后1、2年再出血率分別為22％和29％[5]。本研究通過對聯合應用TIPS和曲張靜脈栓塞術治療的患者進行回顧性分析，探討聯合治療的臨床療效及安全性，評估其在門脈高壓食管胃靜脈曲張破裂出血治療中的價值。

1對象與方法

1.1對象2009年10月—2012年10月在首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院介入治療科住院治療的肝硬化門脈高壓伴食管胃靜脈曲張破裂出血的患者共299例，完成TIPS與曲張靜脈栓塞術聯合手術297例，其中男194例，女103例，年齡25～68歲（45.8歲）。299例均為經相關治療后再出血患者。根據術前Child-Pugh分級，A級占23.9％（71/297），B級占46.8％（139/297)，C級占29.3％（87/297)。

1.2方法

1.2.1術前準備術前行常規檢查，針對病因進行特殊檢查如胃鏡等，明確出血原因。向患者及家屬說明手術效果、風險及術中獲取病理的必要性和風險，并簽訂手術知情同意書。

1.2.2手術過程選定穿刺部位，局部消毒，應用1％利多卡因局麻后，經右頸靜脈穿刺插管，將RUPS-100穿刺系統經下腔靜脈置入肝靜脈或經下腔靜脈肝段，然后經肝實質穿刺門靜脈成功后，將穿刺系統全部置入門靜脈內（套裝無法進入時，門脈造影后，直接球囊擴張，置入支架），經RUPS-100外鞘將豬尾導管置入脾靜脈遠端進行造影，詳細觀察門脈及靜脈曲張情況，之后更換導管栓塞所有曲張靜脈。圖1和圖2分別是2例患者行TIPS+曲張靜脈栓塞術過程的圖片。根據情況術中或擇期（主要是急診患者）進行TIPS；另外行TIPS時在反復穿刺門靜脈無法穿中的情況下，也可在術中經右季肋區經皮經肝臟穿刺門靜脈，成功后置入導管，作為行TIPS時穿刺門靜脈的標記。全部病例在栓塞前后和支架置入前后測量門靜脈壓力。

圖1 一患者行TIPS+曲張靜脈栓塞術過程圖片患者1，男，48歲，肝炎后肝硬化。A.術中將RUPS-100穿刺系統經下腔靜脈置入肝靜脈，然后經肝實質穿刺門靜脈；B.穿刺門靜脈成功后，行門靜脈造影顯示：胃冠狀靜脈增粗、迂曲、擴張；C.以球囊擴張肝內穿刺道；D.進行曲張靜脈栓塞，分流通道內植入1枚支架，門靜脈造影顯示：曲張靜脈消失，分流通道血流通過良好Figure 1Surgical procedures of TIPS combined with esophageal varices embolization in a patient

圖2 一患者行TIPS+曲張靜脈栓塞術過程圖片患者2，男，48歲，乙型肝炎后肝硬化，消化道出血。A.術前CT顯示：門靜脈增寬，胃冠狀靜脈曲張；B.TIPS中成功穿刺門靜脈右支后，造影顯示：門靜脈明顯擴張，胃冠狀靜脈增粗、迂曲、擴張；C.術中胃冠狀靜脈造影顯示：行胃冠狀靜脈栓塞；D.以球囊擴張分流通道；E.建立肝內支架分流通道后，測量門靜脈壓力Figure 2Surgical procedures of TIPS combined with esophageal varices embolization in a patient

1.2.3術中用藥①抗凝劑：肝素鈉稀釋于0.9％氯化鈉溶液用于沖洗導管及導管抗凝；在球囊擴張前或后，經靜脈注射肝素鈉2000～6000 IU（50～60 IU/kg），防止因急性血栓形成導致分流道閉塞；②造影劑：可用離子型或非離子造影劑；③止痛：疼痛明顯或明顯不安的患者，適當給予止痛劑和鎮靜劑。

1.2.4術后常規觀察及治療術后觀察生命體征及穿刺點情況，給予抗感染治療，預防肝性腦病，并進行抗凝治療等。

1.2.5手術成功標準①技術成功：在肝靜脈/下腔靜脈和門靜脈分支之間成功建立分流通道；成功栓塞曲張靜脈。②血液動力學達標：門體循環壓力梯度（portalsystemicgradient,PSG）≤16cmH2O（1 cmH2O= 0.098 kPa），正常門靜脈壓力為10～20 cmH2O，超過25 cmH2O或大于下腔靜脈16 cmH2O為門脈高壓，當PSG＜16 cmH2O時，出血風險低。

1.3隨訪內容①常規檢查：術后3個月、6個月及以后每6個月復診1次，行常規檢查，必要時進行CT及胃鏡檢查等，詳細評估患者術后病情變化。②分流道造影檢查：如果彩色超聲顯示分流道有狹窄或臨床有靜脈曲張加重，合并消化道出血或頑固性胸腹水，進行分流道造影復查，同時測量門靜脈壓力。

1.4統計學處理應用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料呈正態性分布，用±s描述。計數資料治療前后比較用自身配對t檢驗；計數資料2個或多個樣本率的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1圍手術期

2.1.1成功率及病死率299例中，TIPS與曲張靜脈栓塞術聯合成功治療297例，成功率為99.3％（297/299），失敗2例，其中門靜脈海綿狀變性1例、門靜脈太細無法穿中1例。圍手術期無死亡病例。

2.1.2門靜脈壓力變化曲張靜脈栓塞前門靜脈壓力為（39.0±6.7）cmH2O，栓塞后門靜脈壓力為（43.0±5.8）cmH2O（t=10.240，P=0.010），升高（4.3± 3.4）cmH2O；支架置入后門靜脈壓力為（26.0±4.7）cmH2O，較栓塞前門靜脈壓力下降（14.0±5.1）cmH2O（t=12.440，P=0.004），較栓塞后門靜脈壓力下降（19.0±4.2）cmH2O（t=10.430，P=0.007）。

2.2隨訪期間

2.2.1再出血率297例臨床隨訪至3年。術后1年再出血14例（4.7％），圍手術期發生2例（0.7％），另外12例（4.0％）發生在術后1年內。術后2年再出血33例（11.1％）,術后3年再出血57例（19.2％）。

2.2.2分流道再狹窄率3年分流道累計狹窄率為19.5％（58/297)，6個月和12個月分流道再狹窄率分別為7.1％（21/297）和11.4％（34/297）；6個月和12個月生存率分別為99.3％（295/297）和97.3％（289/297）。術后1年后分流道再狹窄與分流道通暢患者消化道再出血率（除外圍手術期2例）分別為5.9％（2/34）和3.8％（10/263），二者比較差異無統計學意義（χ2=0.014、P=0.907）。

2.2.3肝性腦病術后肝性腦病分期采用West-Haven分期標準，共分為0～4期。術后共發生肝性腦病64例（21.5％），均為I～Ⅱ期，分別發生于術后1年內（38例）、1～2年（16例）和2～3年（10例）；Child-Pugh分級A～C級肝性腦病發病率分別為11.3％（8/71）、16.5％（23/139）和37.9％（33/87）。

3討論

TIPS作為目前治療肝硬化門脈高壓的一種有效方法，在臨床中得到廣泛應用。肝性腦病和分流道狹窄為行TIPS后常見并發癥，如何預防或減少這二種并發癥的發生，成為目前的研究熱點。采用覆膜支架及減小支架直徑（8 mm）；穿刺技術日益成熟；部分經肝段下腔靜脈直接穿刺入門靜脈屬支，分流道短且直，可解決支架成角問題，這些都是目前TIPS的研究新進展。至于在TIPS術中是否同時栓塞曲張靜脈，一直有不同意見。

3.1TIPS和曲張靜脈栓塞術聯合應用中須注意的問題作者認為，在這二種技術聯合治療肝硬化門脈高壓并消化道出血時，最好在支架建立肝內分流道前就栓塞食管胃曲張靜脈。這主要是因為：置入支架前，栓塞導管通過狹長的RUPS-100外鞘，其內有很好的支撐力，使栓塞導管更容易進入曲張靜脈，栓塞成功率高；并且，支架置入前由門靜脈進入曲張靜脈的血流量及血流方向沒有改變，因此，栓塞劑不容易產生逆流而出現異位栓塞，栓塞更安全、效果更滿意；同時，可以明確觀察到栓塞前后和支架置入前后門脈壓力的變化。在進行曲張靜脈栓塞時，如果胃曲張靜脈主干與門靜脈形成角度小、血管迂曲嚴重，常規技術導管無法進入該血管，應用微導管或采用導管折疊法可獲得成功。

我們的經驗是根據食管胃曲張靜脈的輕重、是否與體靜脈有明顯直接交通、胃黏膜糜爛程度、導管在曲張靜脈內是否穩定、患者經濟條件等選擇栓塞劑。基本原則為：經濟條件允許及導管在曲張靜脈內固定良好情況下，首先用彈簧圈栓塞，待曲張靜脈血流明顯緩慢或閉塞，停止栓塞。應用多個彈簧圈（一般少于10個）仍不能達到上述目的，加用明膠海綿栓塞和（或）加用1～2 ml無水乙醇。對于胃黏膜糜爛明顯或有潰瘍、嚴重胃炎等胃病的患者，不可用無水乙醇，否則會引起胃黏膜出血。本研究中圍手術期2例消化道出血，主要是酒精栓塞曲張靜脈引起胃黏膜出血，經抑酸、支持治療等出血停止。

3.2聯合應用與單純行TIPS成功率比較行TIPS中與操作相關最嚴重的并發癥為腹腔內出血。引起腹腔內出血的原因較多，最主要系經肝靜脈向門靜脈穿刺過程中，穿中肝外門靜脈。發生以上情況時，若及時發現，立刻拔針，一般不會發生致命性大出血。但若未能及時發現，繼續行球囊擴張，肝外門脈撕裂，必然引起致命性大出血。因此，術前仔細閱讀患者門脈CT或MRI重建資料，判斷門靜脈與肝靜脈間空間關系以及門脈與肝臟包裹關系，對提高穿刺成功率非常重要。門靜脈穿刺成功后須通過直接門脈造影準確判斷穿刺點位置是否正確，并了解是否有腹腔內出血表現[6]。有文獻報道，擇期TIPS成功率最高可達98.8％，急診成功率達96.6％[7]。本研究行TIPS成功率為99.3％，略高于文獻報道。說明TIPS和曲張靜脈栓塞術同時進行，并未增加手術操作難度，手術成功率也并未因此降低。

3.3聯合應用與單純行TIPS后再出血率比較TIPS作為治療肝硬化門脈高壓的有效方法之一[8～9]，經過20多年發展，其適應證范圍越來越廣[10]，但仍有一定復發率。有文獻報道行TIPS后1、2年再出血率分別為22％和29％[5]。本研究通過聯合應用TIPS和曲張靜脈栓塞術，不但避免了行TIPS后分流道再狹窄或閉塞引起的門靜脈壓力再次升高而很快再次出現靜脈曲張（或加重）及單純曲張靜脈栓塞術引起的部分患者門靜脈壓力迅速增加，而且也并未增加TIPS的復雜性和風險。本研究中患者曲張靜脈栓塞前門靜脈壓力為（39.0±6.7）cmH2O，栓塞后門靜脈壓力為（43.0±5.8）cmH2O，平均升高（4.3±3.4）cmH2O，栓塞前后門靜脈壓力差異有統計學意義（t=10.240，P＜0.010）。支架置入后門靜脈壓力為（26.0±4.7）cmH2O，較栓塞前門靜脈壓力平均下降（14.0±5.1）cmH2O（t=12.440，P=0.004），較栓塞后門靜脈壓力平均下降（19.0±4.2）cmH2O（t=10.430，P=0.007）。可以看出，支架置入后門靜脈壓力與栓塞前和栓塞后相比，都有明顯下降，差異均有統計學意義。術后隨訪到1年時，再次發生出血僅12例（4.0％），明顯低于相關文獻報道[11]。

3.4聯合應用與單純行TIPS后分流道再狹窄率比較分流道再狹窄是行TIPS后的主要并發癥，是亟需解決的問題。分流道狹窄的機制復雜，特別是早期的TIPS，術后狹窄率較高。有文獻報道，行TIPS后半年至1年狹窄率可達20％～70％[12]。大量臨床研究針對減少分流道再狹窄問題，例如Viatorr和Fluency等設計的新型覆膜支架，就可使分流道血流與肝組織隔離，阻止膽汁向分流道漏出或肝組織向分流道內過度生長，其1年初次通暢率可達80％～100％[13]。本研究中采用Fluency覆膜支架，手術后1年支架狹窄率僅為11.4％（34/297）；此外，對其中27例再狹窄（包括分流道完全閉塞8例）進行了經TIPS分流道門靜脈造影復查及門靜脈壓力測量，結果顯示：盡管這些患者較初次分流后門靜脈壓力均明顯升高，但原有的已栓塞曲張靜脈再次開放僅有5例，未開放22例。分流道再狹窄患者與分流道通暢患者消化道再出血率（除外圍手術期2例）分別為5.9％（2/34）和3.8％（10/263），二者比較差異無統計學意義（χ2=0.014，P=0.907），也證明了TIPS同時栓塞曲張靜脈后，曲張靜脈再次開放僅占再狹窄患者的18.5％（5/27)。

針對術后分流道再狹窄患者，行球囊擴張后重新置入支架或重新穿刺建立第二分流道，同樣也能降低門靜脈壓力，達到止血目的，延長患者生存期，這種做法具有極高的臨床意義[14]。

3.5聯合應用與單純行TIPS后肝性腦病發生率比較肝性腦病是TIPS后須關注的另一個主要問題，其發病率較高，術后1年平均發病率為20％～55％。國內關于TIPS的共識意見認為：肝性腦病發生率與患者術前肝功能Child-Pugh評分及分流道直徑呈正相關，因此擇期手術應盡量選擇Child-Pugh分級＜C級患者[15]。本研究隨訪期間肝性腦病累計發生率為21.4％，其中Child-Pugh C級患者例數和比例明顯高于A級和B級患者，均低于文獻報道。這可能是由于本研究主要采用8 mm覆膜支架，降低了術后肝性腦病發生率，另外也說明肝功能情況對術后肝性腦病的發生有直接影響。因此，行TIPS時應根據術前患者肝功能、有無肝性腦病等情況嚴格選擇支架直徑，控制分流量，這樣既能保證降低門靜脈壓力，又能減少并發癥的發生。

綜上所述，聯合應用TIPS和曲張靜脈栓塞術短期臨床效果肯定，手術安全，成功率高，術后再出血率、分流道再狹窄率及肝性腦病發生率均低于單純行TIPS，并且并不增加行TIPS的復雜性。但鑒于本研究病例隨訪時間較短，中長期療效尚待繼續隨訪觀察及總結。

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（2015-08-02收稿 2015-09-01修回）

（責任編委 王永怡 本文編輯 王 姝）

Clinical study of transjugular intrahepatic porto-systemic shunt combined with esophageal varices embolization

KUAI Tao,LIU Fu-quan*,YUE Zhen-dong,ZHAO Hong-wei, WANG Lei,FANG Zhen-hua,ZHAO Meng-fei,HE Fu-liang,YU Hai-yang
Department of Interventional Therapy,Beijing Shijitan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038,China

ObjectiveTo analyze therapeutic efficacy and safety of transjugular intrahepatic porto-systemic shunt(TIPS)combined with esophageal varices embolization in cirrhotic patients with portal hypertension and esophageal variceal bleeding.MethodsA total of 299 cirrhotic patients with portal hypertension and esophageal variceal bleeding were treated with the combination therapy of TIPS and esophageal varices embolization from October 2009 to October 2012.The portal vein pressure was measured before and after em-bolization,and stent placement,rebleeding rate,shunt restenosis rate and the occurrence rate of hepatic encephalopathy postoperation were observed.ResultsTIPS and esophageal varices embolization were successfully carried out in 297(99.3％)patients.All the 297 patients were followed up for 3 years.One-,2-and 3-year rebleeding rates after operation were 4.7％,11.1％and 19.2％,and 3-year cumulative rate of shunt restenosis after operation was 19.5％.ConclusionsTIPS combined with esophageal varices em-bolization is the best treatment option for esophageal variceal bleeding due to portal hypertension,which can make up the disadvantages of the clinical application of either technology alone.In addition,the combination therapy will not increase the complexity and risk of TIPS procedure.

portosystemic shunt,transjugular intrahepatic;esophageal and gastric varices;embolization,therapeutic;liver cirrhosis;hypertension,portal

R657.341

A

1007-8134(2015)05-0000-00

10.3969/j.issn.1007-8134.2015.05.000

100038，首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院介入治療科[鄶濤（研究生，現在中國航天科工集團731醫院工作）、劉福全、岳振東、趙洪偉、王磊、范振華、趙夢菲、何福亮]；102401，北京房山區良鄉醫院普外科（于海洋）

劉福全，E-mail:lfuquan@aliyun.com

*Corresponding author,E-mail:lfuquan@aliyun.com