三維CT血管造影聯合三維數字減影血管造影在顱內動脈瘤的臨床應用研究

李 雨 杜彥李 王桂杰

三維CT血管造影聯合三維數字減影血管造影在顱內動脈瘤的臨床應用研究

李 雨①杜彥李①王桂杰②*

目的：研究聯合應用三維CT血管造影(CTA)及三維數字減影血管造影(DSA)在顱內動脈瘤的診斷及治療中的臨床應用價值。方法：將27例高度懷疑顱內動脈瘤患者的三維CTA及三維DSA檢查結果與外科手術治療的最終結果進行對比，評價三維CTA及三維DSA在動脈瘤的檢出率、三維形態與空間關系的顯示能力。探討聯合應用三維CTA及三維DSA在顱內動脈瘤的診斷及治療價值。結果：在27例疑似患者中有25例經外科手術治療證實為動脈瘤，發現動脈瘤28個。三維CTA及三維DSA動脈瘤檢出率上差異無統計學意義(x2=0.037，P＞0.05)。三維CTA對檢出的動脈瘤可準確清楚地顯示其三維形態及與周圍顱骨的空間關系, 三維DSA對顱內動脈瘤和動脈瘤的瘤頸、瘤體及動脈瘤與載瘤動脈關系顯示清楚、準確。結論：在顱內動脈瘤影像學診斷上，三維CTA和三維DSA各有優勢，兩種檢查方法互補可提高動脈瘤的檢出率。聯合應用三維CTA及三維DSA可為手術設計提供參考依據。

三維CT血管造影；三維數字減影血管造影；顱內動脈瘤

[First-author’s address] Department of Neurosurgery, The Inner Mongolia General Forestry Hospital , Yakeshi 022150, China.

顱內動脈瘤是一種潛在致死性的腦血管疾病，如不及時處理或處理不當將會給患者及其家庭帶來災難性的后果，但若能作到及時準確的診斷和治療，預后將明顯改善[1]。目前，顱內動脈瘤的臨床診斷還以影像學診斷為主，應用CT血管造影(CT angiography，CTA)及腦血管數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)。DSA一直被認為是診斷動脈瘤的金標準，但CTA作為一種準確、無創、快速的成像技術，近年來在臨床上得到了廣泛的應用。隨著科學技術的不斷進步，三維CTA及三維DSA技術已可單獨為臨床提供手術參考及依據。本研究采集同時行三維CTA及三維DSA檢查疑似動脈瘤患者的臨床資料，評價兩種檢查方法的優勢與不足，并研究兩項技術同時應用在顱內動脈瘤的診斷及治療中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月至2013年9月內蒙古民族大學第二臨床醫學院收治了疑似動脈瘤患者27例，其中男性12例，女性15例；年齡35～68歲，平均年齡為47.2歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級7例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例，Ⅴ級0例。所有患者均有自發性蛛網膜下腔出血病史。

1.2 設備與方法

采用引進的德國西門子炫速雙源CT(DS-CT)及美國GE INNOVA 3100-IQ全數字平板血管機。使用德國西門子炫速雙源CT行三維CTA檢查，在西門子專業MMWP工作站上進行后處理重建，分別為容積重建(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)法及表面遮蓋(shaded surface display，SSD)顯示法[2]。三維DSA檢查采用美國GE INNOVA 3100-IQ全數字平板血管機，使用Seldinger方法經股動脈穿刺插管全腦血管造影，常規行雙側頸內動脈及椎動脈造影，正側位各曝光1次，可疑血管行3D成像并經后處理重建。

經三維CTA及三維DSA檢查確診的患者均行經顯微外科手術治療。

1.3 結果判定

由神經外科和影像中心醫師共同對原始及重組圖像進行分析，觀察動脈瘤的載瘤動脈、瘤體直徑和形狀，并了解動脈瘤與周邊結構關系。

1.4 統計學方法

采用SAS9.1.3統計分析軟件對研究數據進行分析，對于計量資料采用均數±標準差(x-±s)表示，計數資料采用頻數及百分比進行描述。兩種方法檢測的一致性采用卡方檢驗進行一致性檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

采用三維CTA及三維DSA對27例患者均進行檢查，有25例患者檢出顱內動脈瘤，并經顯微外科手術治療證實，共發現28個動脈瘤，包括2例多發動脈瘤。三維CTA檢出27個動脈瘤，三維DSA檢出28個動脈瘤，CTA漏診后交通動脈瘤1例，與三維DSA(金標準)達到較好的一致性，差異無統計學意義(x2=0.0299，x2＝0.037；P＞0.05)(見表1)。

表1 三維CTA方法檢測動脈瘤效果評價

三維CTA動脈瘤檢出率為96.43%，漏診率為3.57%；三維DSA動脈瘤檢出率為100%，漏診率為0。三維CTA與三維DSA二者檢出動脈瘤的數目及診斷準確性比較差異無統計學意義(x2=0.037，P＞0.05)，見表2。

表2 兩種方法檢測動脈瘤的檢出率

3 討論

目前，動脈瘤的手術治療均存在一定風險，準確掌握動脈瘤的位置、大小及其形態特征對神經外科醫生制定手術方案有重要意義。雖然CTA和MRA等無創性血管成像技術發展很快，但DSA腦血管造影仍是診斷顱內動脈瘤的金標準[3]。普通2D-DSA造影時，常因血管走行的重疊、成角及投射角度選擇不當等原因造成診斷和治療困難，甚至誤診、漏診。而三維DSA不僅提高了診斷的準確性，還通過對動脈瘤自身形態及其與周圍血管關系的顯示，為制定合理的治療方案提供了可靠依據。隨著CT軟硬件的發展，特別是容積掃描技術，使得三維CTA檢查成為可能。有研究顯示，三維CTA診斷Willis環的動脈瘤的靈敏度達到97%、特異度達到100%，有學者認為，其可部分代替DSA作為動脈瘤首選影像學診斷方法[4]。

3.1 三維CTA與三維DSA在動脈瘤檢出率的比較

本研究結果與多數文獻報道一致，CTA與DSA動脈瘤的診斷率無明顯差異[5]。CTA漏診的原因與其掃描參數、動脈瘤部位及大小等因素有關。CTA較難發現＜3 mm的動脈瘤，尤其對前、后交通動脈的顯示率存在較大差異，難以區別后交通動脈起始部動脈瘤與后交通動脈開口漏斗樣擴大，尤其在后交通動脈發育低下的情況下則更難以顯示。本研究中CTA漏診的動脈瘤位于后交通動脈，瘤體較小，經DSA測量為2.0 mm×1.7 mm。隨著診斷設備及所用的軟件水平的提高以及經驗的豐富，CTA的診斷正確率將進一步提高。本研究中CTA與DSA在診斷動脈瘤的準確率上無明顯差異，但CTA與DSA相結合應用可以互相補充檢查信息，彌補對方的不足，靈活地結合兩者可對動脈瘤達到最大程度上的正確診斷。

3.2 三維CTA與三維DSA對動脈瘤形態及空間關系的顯示

本研究中CTA通過選擇不同的角度旋轉觀察，從最適的方向準確地顯示出了和顱底骨質之間的空間關系，在空間關系上要明顯優于DSA。但對于發生在后交通動脈、頸內動脈上的動脈瘤顯示則仍不夠理想，漏診1例后交通動脈瘤。目前，多數學者認為DSA在對動脈瘤體及瘤頸大小的顯示方面與實際情況更為吻合，對于動脈瘤的瘤頸、瘤體及動脈瘤與載瘤動脈關系的顯示優于CTA[6]。在本組病歷中，經過三維DSA檢查，動脈瘤的瘤頸、瘤體及動脈瘤與載瘤動脈關系均清楚顯示，后續治療中尚未發現假陽性，三維DSA具有的旋轉功能多角度觀察靶目標提供了方便，有效排除了血管成角、重疊等常見因素的干擾，提高了動脈瘤診斷的準確性。

3.3 三維CTA與三維DSA顯影比較

三維CTA顯影具有下述優點：①利用VR、MPR、MIP、SSD及VE等減影技術解決了靠近顱骨血管的顯示問題，可顯示顱底骨性結構與顱內動脈瘤的關系，并為設計手術入路提供了重要信息，研究顯示，減影技術的應用發現對靠近顱底骨處的微小動脈的檢出方面更有優勢[7]；②同時顯示雙側頸動脈、椎2基底動脈系統、Willis環，進行兩側血管對比，而DSA則難以做到。其缺點為：①只能觀察血管解剖結構而不能了解血流動力學情況，不能動態反映血流情況；②對細小動脈顯影欠佳，延遲時間難以精確，尤其對于腦血管痙攣者；③對破裂口位置(瘤頸、瘤體或瘤頂)難以準確判斷；④動脈瘤頸部細長的動脈瘤血液或造影劑難以進入瘤體致動脈瘤顯影不佳。

三維DSA顯影具有下述優點：①空間分辨率最高，能夠準確顯示直徑在＜2 mm的小血管圖像，具有旋轉和三維成像功能，為多角度觀察提供了方便，有效排除了血管成角、重疊等因素的干擾，提高腦血管病的確診率；②在顯示血管的同時還可動態觀察血管內血液動力學情況和血管狹窄程度；③可在檢查過程中進行血管內治療。其缺點為：①急性期患者血管痙攣致載瘤動脈或動脈充盈不夠，血管走行重疊，成角及投射角度選擇不當等原因造成部分患者漏診和誤診；②在急性蛛網膜下腔出血6 h內行DSA檢查有誘發再出血的危險[8]；③有血栓形成的動脈瘤顯影不清或無法顯影。

本研究聯合應用三維CTA和三維DSA對顱內動脈瘤的檢出率及治療效果理想，覆蓋了兩種檢查方法各自的盲區，從而為顱內動脈瘤患者的診斷和治療提供了確實和更加安全的檢查措施。三維CTA聯合應用三維DSA檢查可更精確地描述動脈瘤患者的顱內病理狀態，對治療策略的選擇提供更為詳實的影像信息[9-12]。三維CTA對動脈瘤周圍結構的顯示對指導臨床制定手術計劃非常有益，并可以為顱內動脈瘤病因診斷及早期確立最佳治療方案提供確切依據，有助于動脈瘤早期治療，尤其更適合于危重患者[13-15]。而三維DSA在對動脈瘤體及瘤頸大小的顯示方面及動脈瘤與載瘤動脈關系的顯示方面極為準確。三維CTA和三維DSA對顱內動脈瘤的檢出及治療各有優勢，兩種檢查方法互補可提高動脈瘤的檢出率，并且可以為神經外科醫生提供手術參考甚至手術評估及模擬，值得進一步推廣及普及。

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The clinical value of 3D-CTA combined 3D-DSA in intracranial aneurysms

LI Yu, DU Yanli, WANG Gui-jie// China Medical Equipment,2015,12(1):110-113.

Objective: To research three-dimensional computed tomography angiography (3D-CTA) combined three-dimensional digital subtraction angiography (3D-DSA) in the diagnosis of intracranial aneurysms. Methods: 3D-CTA and 3D-DSA were performed in 27 cases with Highly suspected in patients with intracranial aneurysms, And compared with the final outcome of surgery. To evaluate 3D-CTA and 3D-DSA in the detection rate of aneurysms, three-dimensional shape and spatial relations ability to display. Research 3D-CTA combined 3D-DSA in the diagnosis of intracranial aneurysms. Results: Twenty-seven cases of suspected patients, 25 cases of surgical treatment of confirmed aneurysms, 28 aneurysms found. 3D-CTA and 3D-DSA rate of aneurysms was no significant difference. 3D-CTA of the aneurysm can be accurately detected clearly shows its three-dimensional shape and spatial relationship with the surrounding skull, 3D-DSA for aneurysm neck, the tumor and the aneurysm and parent artery relationship shows clear and accurate. Conclusion: Imaging of intracranial aneurysm diagnosis, 3D-CTA and 3D-DSA have their respective advantages, combined two methods can improve the detection rate of aneurysms. 3D-CTA combined 3D-DSA have support of design for operation.

3D-CTA; 3D-DSA; Intracranial aneurysms

李雨,男,(1977- ),碩士，副主任醫師。內蒙古民族大學第二臨床醫學院神經外科，研究方向：腦血管病基礎與臨床。

1672-8270(2015)01-0110-04

R739.41

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.01.035

2014-04-09

①內蒙古民族大學第二臨床醫學院神經外科 內蒙古 牙克石 022150

②內蒙古民族大學第二臨床醫學院神經內科 內蒙古 牙克石 022150

*通訊作者：wgj070121@163.com