鎖定鋼板和PFNA治療股骨粗隆間骨折的比較研究

龐 杰 劉 磊

鎖定鋼板和PFNA治療股骨粗隆間骨折的比較研究

龐 杰①劉 磊①

目的：對比觀察應用股骨近端解剖型鎖定鋼板(ALP)與股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)治療股骨粗隆間骨折的臨床療效，為此類患者的治療提供臨床依據。方法：回顧性分析122例股骨粗隆間骨折患者臨床資料，根據治療方式不同將其分為觀察組72例和對照組50例；觀察組采用PFNA治療，對照組采用ALP治療，比較兩組患者手術切口、術中出血、手術時間、骨折愈合時間、髖關節功能恢復及術后并發癥等情況。結果：觀察組手術切口長度、術中平均出血量、平均手術時間、術后負重活動時間、骨折愈合時間及術后3個月Harris評分情況均顯著優于對照組，差異有統計學意義(t=12.837，t=41.483，t=18.512，t=9.724，t=8.351，t=14.078；P＜0.05)。觀察組并發癥顯著低于對照組，差異有統計學意義(x2=37.152，P＜0.05)。結論：PFNA及ALP長期療效無差別，但PFNA創口更小、術中出血少、骨折愈合時間及負重活動時間更早，早期效果更好，值得推廣應用。

股骨粗隆間骨折；股骨近端抗旋髓內釘；股骨近端解剖型鎖定鋼板

[First-author’s address] Hebei province Baoding City Second Hospital Department of orthopedics, Baoding 071051, China.

股骨粗隆間骨折是臨床中較為常見的老年人閉合性股骨近端骨折類型，骨質疏松、高齡、女性及步態不穩是常見的危險因素，患者通常具有合并基礎疾病及健康狀況較差等特點[1-2]。臨床上通常主張此類患者宜早期手術治療，以提高治療效果，促進患者康復，降低并發癥發生率。近年來，股骨粗隆間骨折內固定手術治療方法以股骨近端鎖定鋼板(anatomic locking plate，ALP)、動力髖螺釘系統(dynamic hip screws，DHS)和股骨近端髓內釘及在其基礎上演化而來的股骨近端抗旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)應用較多，鎖定鋼板以骨折固定裝置帶有螺紋，因而具有較強的穩定性，可減少復位丟失，改善骨折部位血運，而PFNA固定接近人體重力線，更加符合人體生物工程學，且固定效果好，術后早期即可下床活動。本研究應用ALP及PFNA對122例股骨粗隆間骨折患者進行治療，取得了較為理想效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取股骨粗隆間骨折患者122例，根據治療方式隨機分為觀察組(72例)及對照組(50例)。觀察組中男性33例，女性39例；年齡64～87歲，平均年齡(75.84±10.95)歲。對照組中男性24例，女性26例；年齡63～89歲，平均年齡(78.63±8.27)歲。致傷原因主要為摔傷和車禍，患者均為閉合性骨折，參照Evans骨折分類。觀察組骨折屬于Ⅲ型43例(占59.72%)，Ⅳ型29例(占40.28%)；對照組Ⅲ型30例(占60.00%)，Ⅳ型20例(占40.00%)。兩組患者中95例(占84.82%)合并基礎內科疾病，主要為糖尿病、高血壓、冠心病及慢性支氣管炎等。根據患者骨折類型及年齡、合并癥等情況，分別選用PFNA和ALP于入院后2～5 d行手術治療，平均時間(3.61±2.07)d，兩組患者在年齡、性別及病情等一般資料方面無顯著性差異，具有可比性。

1.2 治療方法

(1)手術治療。均采用全麻或持續硬膜外麻醉。觀察組：患者仰臥位于骨科牽引床，雙足以足支撐架予以固定。在C型臂X射線機監視下行骨折復位及手術治療。對患肢進行內收、內旋和縱向牽引復位。復位后在X射線透視下保證骨折部位對線、對位和復位良好。于股骨大轉子尖上方5 cm處切開、分離皮下組織及臀中肌至股骨大粗隆頂點，由大轉子尖稍內側向股骨髓腔內插入導針，使之完全置于髓腔內[3]。空心鉆擴大開口，不擴髓，置入適宜PFNA主釘，瞄準器前傾角以15o左右為宜，通過側方瞄準器向股骨頸內鉆入導針，使導針在透視下正位及側位分別位于股骨頸中下1/3處及股骨頸中央[4-5]。使用空心鉆鉆透外側骨皮質后沿螺紋導針置入適宜大小螺旋刀片并敲入、鎖定螺旋刀片。經瞄準器擰入遠端固定螺釘后拆除瞄準裝置，擰入主釘尾帽。透視下見PFNA固定良好后，逐層縫合切口。對照組：患者取仰臥位于骨科牽引床，患側髖部墊高。取股骨近端外側切口，逐層分離至股外側肌，將部分股外側肌于止點附近切斷后，充分顯露骨折部位及股骨大轉子，盡量將所有骨塊復位。復位滿意后，將股骨近端解剖型鎖定鋼板貼附在股骨粗隆外側并予以克氏針暫時固定。在X射線透視引導下鉆孔，將3枚適宜長度鎖定螺釘沿股骨頸方面擰入，拔除克氏針，骨折遠端予鎖定螺釘固定。X射線透視滿意固定效果后逐層縫合切口并防止引流管。

(2)術后處理。兩組術后2 d內應用抗生素；術后2 d開始進行股部肌肉等長收縮及關節無負重鍛煉；預防肺部感染、深靜脈血栓形成等并發癥。術后根據患者骨折情況、復位情況及其自身條件，指導患者逐步進行無負重扶拐活動、部分負重及完全負重活動。

1.3 統計學方法

數據均采用SPSS 15.0軟件進行統計學處理。計量資料及計數資料分別采用均值±標準差(x-±s)表示，統計學分析分別采用x2檢驗和t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后情況比較

觀察組手術切口長度、術中平均出血量及平均手術時間均顯著低于對照組，且術后負重活動時間和骨折愈合時間均顯著早于對照組，差異具有統計學意義(t=12.837，t=41.483，t=18.512，P＜0.05)。兩組患者術后隨訪12～18個月，采用Harris評分對患者髖關節功能進行評價，術后3個月觀察組評分顯著高于對照組，差異具有統計學意義(t=14.078，P＜0.05)。術后12個月兩組患者髖關節評分無顯著性差異(t=1.962，P＞0.05)，(見表1)。

2.2 兩組患者術后并發癥比較

觀察組術后4例(占5.56%)出現并發癥，其中術后再骨折2例及內固定切割1例；對照組8例(占16.00%)出現并發癥，其中術后再骨折1例、內固定斷裂4例、髖內翻1例及內固定切割2例。觀察組患者術后并發癥發生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義(x2=37.152，P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者術中及術后情況比較

表1 兩組患者術中及術后情況比較

項目觀察組(n=72)對照組(n=50)t值P值平均切口長度(cm)7.05±1.9412.38±3.6212.8370.038術中平均出血量(ml)81.68±48.51143.10±32.5941.4830.008平均手術時間(min)52.37±15.4474.08±23.7318.5120.024平均負重活動時間(w)4.36±1.2410.37±5.419.7240.044骨折愈合時間(w)9.45±1.5713.63±1.828.3510.046 Harris評分術后3個月75.25±5.3364.40±4.9214.0780.037術后12個月88.61±4.1884.72±4.091.9620.121

表2 兩組患者術后并發癥比較[例(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折手術治療方法包括：內固定治療(髓內和髓外固定)、外固定治療及人工關節置換，髓外固定以ALP和DHS較為常見，而髓內固定則以Gamma釘和PFNA應用較為廣泛[5]。股骨粗隆間骨折由于股骨內側皮質受到連續性破壞，力矩承擔重力能力降低，因而，髓內固定方法是較好的固定方式選擇[6-9]。PFNA是在繼承PFN生物力學優勢的基礎上，改進其固定方式和穩定性后發展而來，PFNA將PFN的傳統螺釘固定方式以螺旋刀片固定方法取代，螺旋刀片式固定確保了較理想的骨質填壓和錨合效果，改善其抗旋轉能力和穩定性，具有更好的抗內翻畸形作用[10-12]。

PFNA較之股骨近端髓內釘無論是抗旋轉性，還是穩定性均得到了加強，避免骨質的塌陷，對骨膜及周圍血供破壞較少，促進骨折的愈合；且生物力學設計更加合理，較好維持頸干角，促進患者早期下地活動，減少術后并發癥的發生率。鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的優勢在于鋼板以股骨近端解剖形態設計，加之套管對螺釘方向的固定作用，可使骨折部位在與鋼板不能完全貼合的情況下，仍保持復位位置，使之對位置較低的粗隆骨折和粉碎性骨折有一定優勢，且手術對鎖定螺釘方向性要求不嚴格[13]。ALP手術切口較大，術中出血較多，術中切斷股外側肌等因素，導致患者臥床時間較長，早期負重活動受限。鑒于人體生物力學特點及ALP的偏心固定特點，ALP術后患者負重活動后髖關節力線與股骨縱軸方向不一致，承受力量更大，導致髖內翻發生率增加。PFNA手術操作不可使骨折部位完全暴露，在半閉合狀態下進行復位和內固定治療，減少了對周圍軟組織的損傷和破壞，且術中出血更少，更加突出了微創手術的特點[14-15]。

本研究結果顯示，觀察組手術切口長度、術中平均出血量及平均手術時間均顯著低于對照組，且術后負重活動時間和骨折愈合時間均顯著早于對照組；觀察組患者術后3個月Harris評分顯著高于對照組；術后12個月，兩組患者髖關節評分無顯著性差異，提示PFNA與鎖定鋼板均為較有效的股骨粗隆間骨折復位固定，兩者遠期療效無差異，但PFNA手術切口較小、術中出血較少、手術時間較短、骨折愈合時間及術后負重活動時間均較早，是較為理想的股骨粗隆間骨折治療方法。

[1]王少林，譚祖鍵，周明全，等.解剖型鎖定鋼板固定治療累及股骨干的轉子間或轉子下骨折[J].中華骨科雜志，2012，32(7)：626-630.

[2]楊沛彥，李耀鋒，尤元璋.股骨近端抗旋髓內釘與股骨近端解剖型鎖定板治療不穩定型轉子間骨折的療效比較[J].中華創傷雜志，2013，29(4)：330-333.

[3]王永安，顧龍殿，禹寶慶，等.PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折臨床療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28(006)：514-516.

[4]Goffin J M，Pankaj P，Simpson A，et al. Does bone compaction around the helical blade of a proximal femoral nail anti-rotation(PFNA) decrease the risk of cut-out?A subjectspecific computational study[J].Bone and Joint Research，2013，2(5)：79-83.

[5]崔后春，荊鑫，王金光，等.不同內固定方法治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28(6)：551-552.

[6]Wang L，Zhao F，Han J，et al.Biomechanical study on proximal femoral nail antirotation(PFNA)for intertrochanteric fracture[J].Journal of Mechanics in Medicine and Biology，2012，12(4)：672-675.

[7]任國旗，廖宏偉，錢永剛.解剖型鎖定鋼板與PFNA治療老年股骨粗隆間骨折回顧性分析[J].中國實用醫刊，2013，40(10)：68-70.

[8]Sim JC，Kim TH，Hong KD，et al.Comparative Study of Intertrochanteric Fracture Treated with the Proximal Femoral Nail Anti-Rotation and the Third Generation of Gamma Nail[J].Journal of the Korean Fracture Society，2013，26(1)：37-43.

[9]胡元武，楊華三，潘洪毅，等.PFNA，PF-LCP和人工股骨頭置換術治療老年股骨粗隆間骨折的比較分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28(10)：955-956.

[10]余穎鋒，謝文偉，姚漢剛，等.股骨近端鎖定解剖鋼板和PFNA治療老年股骨粗隆間粉碎性骨折的療效比較[J].中華關節外科雜志：電子版，2013，7(4)：477-480.

[11]高潔，姜偉舉，劉婷.對比觀察股骨轉子間骨折手術中應用不同內固定方式的療效[J].中國衛生產業，2013，10(7)：104.

[12]Tang P，Hu F，Shen J，et al.Proximal femoral nail antirotation versus hemiarthroplasty：a study for the treatment of intertrochanteric fractures[J].Injury，2012，43(6)：876-881.

[13]馬健，楊明貴，段政，等.股骨近端鎖定鋼板，PFNA和人工髖關節置換術治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28(8)：762-763.

[14]趙海生，徐耀增，王貴賢，等.股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子下骨折[J].中國組織工程研究，2013，17(48)：8368-8373.

[15]Fair PA，Romano T，Schaefer AM，et al.Associations between perfluoroalkyl compounds and immune and clinical chemistry parameters in highly exposed bottlenose dolphins (Tursiops truncatus)[J].Environmental Toxicology and Chemistry，2013，32(4)：736-746.

Comparative analysis on ALP and PFNA in treatment of intertrochanteric fractures

PANG Jie, LIU Lei// China Medical Equipment,2015,12(1):107-110.

Objective: To compare and observe the clinical efficacy of ALP and PFNA in treatment of intertrochanteric fractures, to provide clinical evidence for such patients. Methods: The clinical data of 122 cases patients with intertrochanteric fractures admitted to our department from January, 2012 to January, 2013 was analyzed retrospectively. 72 patients treated with PFNA were regarded as the study group and 50 patients with ALP as controls group. Two groups were compared with surgical incision, blood loss, operative time, healing time, hip functional recovery and postoperative complications. Results: The incision length, blood loss, operative time, postoperative weight-bearing activity time, fracture healing time, Harris score and complications of study group were significantly better than the control group (P＜0.05), with statistical significance. Conclusion: The long-term efficacy of PFNA and ALP has no difference, but PFNA has smaller wound, less bleeding, sooner fracture healing time and weight-bearing activities and better early results.

Intertrochanteric fracture; PFNA; ALP

龐杰,男,(1974- ),碩士研究生，主治醫師，保定市第二醫院骨科，從事骨科創傷臨床診治工作。

1672-8270(2015)01-0107-04

R687.32

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.01.034

2014-01-22

①保定市第二醫院骨科 河北 保定 071051