超聲診斷儀在尿毒癥患者人工動靜脈造瘺血管中的應用

王鐵柱 張志鋒 王 寧 段 軍

超聲診斷儀在尿毒癥患者人工動靜脈造瘺血管中的應用

王鐵柱①張志鋒②王 寧③段 軍④

目的：探討高頻超聲在觀測尿毒癥患者人工動靜脈造瘺血管中的應用價值。方法：采用二維及彩色多普勒超聲對55例尿毒癥血液透析患者的人工動靜脈造瘺血管進行超聲檢查、分析。結果：高頻超聲檢測出47例尿毒癥患者瘺管內徑4.5～7.4 mm，瘺管血流充盈好，呈“五彩鑲嵌”血流，頻譜呈高速低阻；3例瘺口狹窄；2例瘺口血栓形成；1例假性動脈瘤形成；2例血管瘤樣擴張。結論：高頻超聲能觀察血管內徑及管腔內回聲，實時動態分析血流動力學參數，及時發現并處理并發癥，具有重要的臨床應用價值。

彩色多普勒超聲；動脈-靜脈瘺；尿毒癥

[First-author’s address] Department of Ultrasound, Renmin University Hospital, Beijing 100872, China.

尿毒癥患者要借助血管通路反復透析才能維持生命。血管通路的建立有3種方法：自體動靜脈內瘺、移植血管和中心靜脈導管。自體人工動靜脈透析更為安全而簡便。臨床上首選的動靜脈造瘺方法是橈動脈與頭靜脈端端吻合[1]。本研究回顧近6年對55例尿毒癥血液透析患者的動靜脈內瘺進行的二維及彩色多普勒超聲檢測，探討高頻超聲在觀測尿毒癥患者人工動靜脈造瘺血管中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年6月至2013年12月在中日友好醫院檢查的55例尿毒癥血透患者資料，其中男性35例，女性20例；年齡35～80歲，平均年齡為58歲。所有病例均為上肢前臂造瘺，造瘺時間為5個月至6年。

1.2 儀器設備

采用GE LOGIC 7彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)，線陣探頭，頻率7.5～10 MHz，取樣容積置于血管中央，多普勒頻譜取樣角度＜60o。均由同1名經驗豐富的超聲醫師操作。

1.3 檢查方法

患者仰臥放松，外展上肢。先用二維超聲觀察橈動脈、內瘺處、頭靜脈及其屬支及瘺后遠心端動脈。測量管徑觀察血管壁厚度有無血栓形成，管腔是否狹窄及血管周圍回聲情況，尤其注意測量靜脈、瘺道時要手腕部稍用力擎住探頭，降低壓力，避免壓迫血管。再用彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)觀察血管走形、血流流動方向并用脈沖(pulsed wave，PW)多普勒作頻譜分析，觀測頻譜形態及血流動力參數。尋找動靜脈瘺的部位時，可以結合觸診和聽診，在瘺口部位可捫及明顯的持續性震顫和聽到粗糙的“機器滾動樣”雜音準確找到瘺口的位置。PW檢測時分別將取樣容積放置在動脈流入道距瘺口2 cm處和瘺口處測量收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)，并計算PSV比值(即PSV瘺口處與PSV動脈流入道之比)。

1.4 人工造瘺血管狹窄診斷標準

瘺口處PSV與動脈流入道距瘺口2 cm處PSV之比值≥2.5或瘺管內徑狹窄率≥50%[2]。

2 結果

(1)47例瘺管血流充盈及透析效果良好。3例瘺口狹窄，2例瘺口血栓形成，1例假性動脈瘤形成，2例靜脈瘤樣擴張。

(2)二維超聲可見動靜脈及造瘺處顯示為管狀無回聲結構，并可見靜脈段管壁有“動脈樣”搏動。47例吻合口處直徑為4.5～7.4 mm。狹窄3例，瘺口直徑＜4 mm，血管內壁不光滑，管壁明顯增厚，管腔變窄，內徑狹窄率≥50%。血栓形成2例，血管腔內可見實性低或等回聲，管腔內徑增寬，靜脈管腔不能壓癟(如圖1所示)。1例假性動脈瘤顯示血管外出現搏動性血腫，無動脈壁回聲，內部為不均勻的低回聲(合并血栓形成)。

圖1 人工造瘺血管內狹窄、血栓形成彩色多普勒超聲圖

(3)47例人工造瘺血管血流通暢，CDFI顯示瘺管為紅藍交錯的“五彩鑲嵌”血流，頻譜呈高速低阻特征，血流速度較橈動脈增高，出現頻譜紊亂。橈動脈近心端為高速低阻血流頻譜；頭靜脈內探及動脈樣低阻血流頻譜，探頭加壓后靜脈管腔消失(如圖2所示)。

圖2 人工血管通暢，頻譜呈高速、低阻彩色多普勒超聲圖

瘺口血栓形成2例，未見血流信號，或者血流充盈缺損。狹窄病例3例，管腔內血流束變窄，局部呈花色血流，多普勒頻譜測量狹窄處流速明顯增快，PSV比值增高，＞2.5。假性動脈瘤1例，CDFI可見腔內呈旋轉的血流信號，表現為一半為紅色而另一半為藍色，于假性動脈瘤開口位置可探及湍流或高速噴射狀血流頻譜。靜脈瘤樣擴張2例，官腔明顯增寬，血流充盈完整，頻譜為靜脈頻譜。

3 討論

理想的人工動靜脈血管通路應具備2個條件：①血流量充足(橈動脈血流量＞200 ml/min)[3]；②可以長期重復使用。如果血流量不足則需要較長的透析時間，導致透析不充分，進而引起其他并發癥；如果血流量過大(＞1000 ml/min)，短時間內動脈血通過瘺管直接流回心臟，相當于循環短路，心排出量增加而導致心衰[4]。因此，及時、快捷地評估人工動靜脈血管通路功能對尿毒癥透析患者具有重要意義。高頻超聲檢測血管操作簡單、無創、便捷，已經成為觀測人工動靜脈瘺的首選方式[5-6]。

人工動靜脈瘺常見的并發癥有狹窄、血栓形成、靜脈瘤樣擴張及假性動脈瘤形成等。本研究中的55例患者中有3例瘺口狹窄，2例瘺口血栓形成，1例假性動脈瘤形成，2例靜脈瘤樣擴張。

Cavagna等[7]認為，人工動靜脈吻合口處的湍流引起人工內瘺功能不全是導致并發癥的主要原因。湍流常發生在血管受機械應力的部位，如血管穿刺部位、血管內膜損傷、管壁增厚及湍流形成。高齡的尿毒癥患者常合并高血壓、糖尿病等，血管順應性下降、動脈硬化發生率高，更易出現并發癥。

內瘺狹窄導致的后果是透析血流量明顯減少，＜200 ml/min，無法有效透析。借助超聲，臨床能及時發現并發癥并采取相應措施。超聲能明確判斷狹窄位置、范圍和程度，有助于臨床選擇合理的治療方式和方法。內瘺狹窄的治療方法為球囊擴張技術、經皮腔內血管成形技術及手術切除狹窄段重新吻合術等[8]。

血栓形成在超聲表現為管腔內充滿實性不均質低至中等回聲，部分或全部充填管腔，CDFI未見明顯血流信號或者血流充盈缺損。急性血栓和陳舊性血栓在超聲上有不同的回聲、分布特點，能夠被鑒別。急性血栓能溶栓再通，恢復內瘺功能；陳舊性血栓可考慮手術取栓或重新建立人工內瘺[9-10]。重新手術的部位一般在原內瘺的對側肢體行動靜脈或在同側肢體原內瘺部位近心端行動靜脈。

本研究1例假性動脈瘤形成，因反復穿刺后壓迫不當所致。患者因動脈瘤體積較大，經彩色多普勒超聲定位后壓迫治療，未見閉合，且形成血栓，采用手術切除。超聲可評價觀察動脈瘤的大小、部位、瘤內有無血栓形成及機化以及周圍的解剖關系等。對于微小假性動脈瘤，可在超聲引導下進行壓迫治療，對較大者須行手術切除[11]。

本研究出現2例血管瘤樣擴張，超聲表現為局部管徑明顯增寬，血流充盈完整，當內部有血栓形成時，表現為血流充盈缺損。發生在穿刺點的血管擴張，主要與局部反復穿刺有關。于青等[12]發現透析時間越長，反復穿刺后，血管瘤樣擴張的發生率越高。血管擴張后易繼發感染，甚至破裂出血危及患者的生命。為了減少血管擴張，透析穿刺時采用階梯式穿刺，避免局部反復穿刺。

超聲可測量觀察尿毒癥患者的人工動靜脈造瘺血管的內徑及血管腔內回聲，區別層流或者湍流，實時動態檢測血流動力學參數，判斷內瘺功能，指導臨床及時處理并發癥，具有重要的臨床應用價值。

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The application of ultrasonic diagnostic equipment in arteria-venous fistulas in patients with uremia

WANG Tie-zhu, ZHANG Zhi-feng, WANG Ning, et al// China Medical Equipment,2015,12(1):99-101.

Objective: To evaluate the application value of high-frequency ultrasound in monitoring artificial arteria-venous fistulas in patients with uraemia. Methods: Fifty-five patients were examined and analyzed by CDFI and 2D. Results: Among 55 patients, 47 cases showed good filling state of the vessel, diameters of fistulas were 4.5～7.4 mm, fistulas had colorful mosaic blood with high velocity and low resistance index.3 cases with stenosis, 2 cases with thrombus ,1 case with false aneurysm and 2 cases with venous dilatation. Conclusion: High-frequency ultrasound plays an important role in observing the vessels diameters, echoes and real-time analyzing hemodynamic parameters, which is helpful to the detection and management of complications.

Color doppler ultrasound; Arteria-venous fistulas; Uremia

王鐵柱,男,(1977- ),碩士，副主任醫師。中國人民大學醫院超聲科，研究方向：淺表器官的超聲診斷。

1672-8270(2015)01-0099-03

R445.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.01.031

2014-06-05

①中國人民大學醫院超聲科 北京 100872 ③衛生部中日友好醫院普外科 北京 100029

②泰安市中心醫院輸血科 山東 泰安 271000 ④衛生部中日友好醫院ICU 北京 100029