ICU優化治療對心臟驟停后綜合征患者腦復蘇的療效研究

張慧智 錢秦娟 董 宏

ICU優化治療對心臟驟停后綜合征患者腦復蘇的療效研究

張慧智①錢秦娟①董 宏①

目的：探討重癥監護病房(ICU)優化治療對心臟驟停后綜合征(PCAS)患者腦復蘇的臨床療效。方法：將在ICU治療的92例心臟驟停并成功復蘇患者采用隨機方式將其分為對照組和觀察組，每組46例。對照組采取院內ICU常規治療措施；觀察組采用院內ICU優化治療方式；對兩組患者在治療中的神經功能情況、并發癥及病死率進行對比分析。結果：兩組患者機械通氣時間及停留時間比較無顯著差異；觀察組患者神經功能恢復占45.7%，明顯優于對照組的21.7%；病死率為45.7%明顯低于對照組的73.9%，兩組相比其差異有統計學意義(x2=3.84，P＜0.05)；兩組在并發癥方面比較無顯著差異。結論：ICU優化治療能明顯改善心臟驟停后綜合征患者的神經功能，并能夠有效降低患者病死率，值得進一步推廣應用。

ICU優化治療；心臟驟停后綜合征；腦復蘇；臨床療效

[First-author’s address] Critical Care Medicine, Dagang Oilfield Staff General Hospital, Tianjin 300280, China.

心臟驟停綜合征(post-cardiac arrest syndrome，PCAS)是指發生心臟驟停后，在采取有效心肺腦復蘇措施后患者自主血壓恢復，但仍昏迷數小時，并常伴有數天的多器官功能障礙，臨床中亦稱之為復蘇后綜合征[1-4]。導致PCAS發生的主要原因為再灌注損傷所致。再灌注損傷可對腦、心、肺等重要器官的功能、代謝和結構均會產生嚴重影響，故在心臟驟停搶救成功后如何更有效的對患者進行腦復蘇是目前研究的熱點[5-8]。本研究根據臨床實際情況結合患者具體病情，采用一套重癥監護病房(intensive care unit，ICU)優化治療方案，獲得較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2010年1月至2012年3月大港油田職工總醫院收治的92例心臟驟停復蘇成功后患者，采用隨機方式將其分為觀察組和對照組，每組46例。其中觀察組患者男性24例，女性22例；年齡27～71歲，平均年齡(41.3±9.2)歲。心臟驟停原因：中毒2例，醉酒1例，肺栓塞2例，失血性休克3例，低氧血癥6例，麻醉意外8例，心源性心臟驟停17例；原因不明7例。對照組患者男性21例，女性25例；年齡31～69歲，平均年齡(42.5±10.1)歲。心臟驟停原因：中毒1例，醉酒2例，肺栓塞3例，失血性休克4例，低氧血癥5例，麻醉意外9例，心源性心臟驟停16例，原因不明6例。兩組在年齡、性別比、平均年齡及心臟驟停原因等一般資料方面比較無差異，具有可比性。

1.2 納入和排除標準

所有患者均符合本研究所指定的相關納入和排除標準。納入標準：所有患者復蘇時間均＜30 min，并在復蘇后6 h之內進入ICU病房進行監護；所有患者年齡均＞18歲。排除標準：年齡≤18歲；合并有嚴重基礎性疾病且控制不良有可能引起患者死亡者；有腦梗死或腦出血但治療不足24 h者；合并有慢性腎衰竭的患者。

1.3 儀器與方法

(1)CoolGard溫度控制系統，熱交換導管通過股靜脈置于心臟下方的下腔靜脈中，冷卻鹽水通過CoolGard系統被泵入導管的流入道，再進入導管末端外的2或3個囊內，與下腔靜脈中的血液充分接觸進行熱交換后經導管流出道回到CoolGard系統中。CoolGard溫度控制系統同與導管構成封閉循環系統，冷卻鹽水不會進入患者的循環血液中。

(2)PICCO plus容量監測儀(德國PULSION公司)。該監測儀采用熱稀釋方法測量單次心輸出量(cardiac output，CO)，通過分析動脈壓力波型曲線下面積獲得連續的心輸出量(pulse contour cardiac output，PCCO)。是一種對重癥患者主要血流動力學參數進行檢測的工具。

(3)兩組患者進入臨床治療監護階段，對照組患者給予院內常規ICU護理措施；觀察組患者在對照組常規護理基礎上，采用優化治療方案，具體實施為：①在患者進入ICU后應盡早對其實施亞低溫的治療方式，體溫控制目標為32～35 ℃，采用CoolGard溫度控制系統，持續時間為12～24 h，對24 h后的患者每小時將初始溫度提升0.5 ℃，并適當給予患者鎮靜類的藥物，以防止患者出現抽搐和寒戰的現象，并輔以脫水和神經營養藥物的治療；②對患者在6 h之內實行早期目標化治療措施，使用脈搏輪廓溫度稀釋連續心排量(pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO)法，檢測心臟指數(cardiac index，CI)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、胸腔內血容積指數(intrathoracic blood volume index，ITBVI)以及全心舒張末期容積指數(global end-diastolic volume index，GEDVI)等患者血流動力學指標，指導液體復蘇及使用血管活性藥物，如患者血紅蛋白＜9 g/L時給予及時輸血治療措施等；③在亞低溫期間為防止發生意外，對患者給予呼吸機輔助呼吸治療的措施，維持二氧化碳分壓(pCO2為27～30 mmHg)，SpO2為95%～98%；并采用循環支持方式維持患者血壓在生理水平范圍內以保證腦血流的供應；④控制患者血糖，采取動態血糖監測的方法，維持其血糖在8～10 mmol/L；⑤采取多學科聯合的方式，如患者出現緊急情況應及時請相關醫院科室進行會診，以便對其進行及時治療[9-10]。

1.4 檢測指標

在對所有患者進行治療后3個月，采用格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)評分對患者的臨床實際復蘇效果進行評估，結果分為5個等級：1級為腦功能完好；2級為中度腦功能障礙；3級為嚴重腦功能障礙；4級為昏迷；5級為死亡。其中腦功能完好和中度腦功能障礙評定為良好神經學結局；嚴重腦功能障礙、昏迷和死亡評定為不良神經學結局；對此指標進行比較，同時對其臨床并發癥以及病死率進行統計分析后對比。

1.5 統計學方法

本研究數據處理均采用SPSS 17.0統計軟件，其中計量資料采用均數±標準差(x-±s)表示，采用t檢驗，計數資料用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組神經功能、病死率、心臟指數及GEDVI情況比較

兩組患者在ICU內機械通氣時間以及停留時間相比無顯著差異，但與對照組比較而言，觀察組患者神經功能恢復情況1～2級者有21例(占45.7%)，明顯優于對照組患者；觀察組患者病死率為45.7%明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(x2=3.84，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者神經功能及病死率情況比較[例(%)]

兩組患者心臟指數及GEDVI比較，觀察組患者優于對照組，且均有統計學意義(t=3.75，t=2.06；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者PiCCO及GEDVI比較

表2 兩組患者PiCCO及GEDVI比較

組別例數 心臟指數GEDVI觀察組465.5±0.3803±58對照組464.9±0.4781±56 t值3.752.06 P值＜0.001＜0.05

2.2 兩組并發癥發生情況比較

對兩組患者并發癥進行統計分析，兩組患者臨床中，癲癇、心率失常、肺水腫及肺炎等合并癥的發生率較高，但兩組之間相比較無差異，見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

心臟驟停是指機體心臟射血功能突然終止，大動脈搏動與心音消失，重要器官(如腦)嚴重缺血、缺氧，最終導致生命終止。臨床中引起心跳驟停最常見的原因是心室纖維顫動[11]。心臟驟停時臨床常見癥狀和體征為心音、脈搏消失、血壓測不出、意識突然喪失或伴有短暫全身性抽搐、昏迷以及瞳孔散大等，處于此時期的患者尚未到生物學死亡時期，如給予及時恰當的搶救有復蘇的可能。對于采取有效的心肺腦復蘇措施后的患者而言，常常會發生心臟驟停后綜合癥，其主要原因為再灌注損傷所致[12]。

再灌注損傷可對此類患者的腦、心臟、肺和腎臟等重要器官的功能、代謝和結構產生嚴重影響，并表現出各自的臨床特征，但經過積極有效的治療后可完全恢復，部分患者可能留有輕微的心理學或神經病學缺陷[13-14]。因此，臨床中如何有效地對其進行治療和護理，減少再灌注所造成的損傷，是臨床治療的熱點問題。本研究通過對此進行積極的探索認為，心臟驟停后綜合癥的防治原則包括：①消除缺血原因，在患者治療期間，應盡早的恢復患者機體的正常血流，并采取有效的心肺復蘇措施，盡可能在再灌注損傷發生前恢復血流，以此來避免再灌注損傷的發生；②再灌注發生時應注意保持低壓、低流、低溫，前二者意義在于使再灌注時氧供應不致突然增加而引起大量氧自由基形成，低溫處理措施則可以降低缺血器官的代謝率及減少代謝產物聚積[15]；③積極采取措施，改善缺血組織代謝，可通過補充糖酵解底物(如磷酸已糖)，以此保護缺血組織。同時可補充三磷酸腺苷(ATP)類的能量物質；應用氫醌、細胞色素C可以進一步消除線粒體氧化磷酸化障礙，延長缺血組織的可逆性改變期限；及時消除產生的自由基等相關措施[16]。

本研究中結果顯示，行ICU優化治療的觀察組患者神經功能恢復情況良好，病死率均明顯低于對照組，表明施行ICU優化治療措施能夠有效的改善患者的神經功能，促進其快速恢復，同時ICU優化治療可以顯著提高患者的生存率。同時，發現兩組患者在并發癥方面比較差異無顯著性，表明心臟驟停綜合征患者往往會伴發各種并發癥的發生，臨床中應如何進一步降低其并發癥，尚有待進一步研究。

綜上所述，ICU優化治療有利于心臟驟停綜合征患者神經功能的恢復，同時能有效控制病死率，值得在臨床中推廣使用。

[1]鄒捍東，秦清，姚蘭，等.心臟驟停后綜合征患者的ICU腦復蘇優化治療[J].臨床外科雜志，2012，20(11)：807-809.

[2]孫漓.復蘇后綜合征患者神經功能評估與腦復蘇的現狀[J].中國急救醫學，2010，30(5)：450-454.

[3]Dohi K，Miyamoto K，Fukuda K，et al.Status of systemic oxidative stress during therapeutic hypothermia in patients with postcardiac arrest syndrome[J].Oxid Med Cell Long，2013，2013：562429-562436.

[4]Engel H，Ben Hamouda N，Portmann K，et al. Serum procalcitonin as a marker of postcardiac arrest syndrome and long-term neurological recovery，but not of early-onset infections，in comatose post-anoxic patients treated with therapeutic hypothermia[J].Resusci tation，2013，84(6)：776-781.

[5]徐勝勇，郭樹彬，王仲，等.低溫技術在心臟驟停后綜合征治療中的應用[J].中國醫刊，2010，45(7)：25-27.

[6]Reynolds JC，Lawner BJ.Management of the post-cardiac arrest syndrome[J].J Emerg Med，2012，42(4)：440-449.

[7]Karanjia N，Geocadin RG.Post-cardiac arrest syndrome：update on brain injury management and prognostication[J].Curr Treatm Opt Neuro，2011，13(2)：191-203.

[8]Sugimori H，Kanna T，Yamashita K，et al.Early findings on brain computed tomography and the prognosis of post-cardiac arrest syndrome：Application of the score for stroke patients[J].Resuscitation，2012，83(7)：848-854.

[9]李莉莉.亞低溫治療在心肺腦復蘇中的實施及護理[J].齊魯護理雜志，2013，19(5)：52-54.

[10]Safar P.Cerebral resuscitation after cardiac arrest：research initiatives and future directions[J].Ann Emerg Med，1993，22(2 Pt 2)：324-49.

[11]秦克秀，王天辰，張泓，等.亞低溫技術在心臟驟停后綜合征腦保護治療中的應用[J].中國醫藥科學，2013，3(8)：52-54.

[12]梁培培.心臟驟停后綜合征的治療進展[J].中國急救醫學，2012，32(1)：80-84.

[13]張艷，朱建良，劉勵軍，等.心臟驟停后綜合征患者早期目標治療情況調研[J].中國急救醫學，2012，32(4)：295-299.

[14]強新華，周立新，李軼男，等.心臟驟停后綜合征優化治療的臨床觀察[J].中國醫藥導報，2013，10(7)：64-65，67.

[15]高偉波，朱繼紅.心臟驟停后綜合征[J].中華內科雜志，2010，49(8)：717-719.

[16]趙光舉，盧中秋.心臟驟停后綜合征治療策略研究進展[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2012，7(4)：367-370.

Optimization of therapy on ICU post-cardiac arrest syndrome cerebral resuscitation clinical study

ZHANG Hui-zhi, QIAN Qin-juan, DONG Hong// China Medical Equipment, 2015,12(1):96-99.

Objective: To investigate the optimal therapy for ICU post-cardiac arrest syndrome (PCAS) clinical efficacy in patients with cerebral resuscitation. Methods: In our hospital intensive care unit (ICU) treatment of cardiac arrest and the successful recovery of the 92 patients ,using randomly divided into control group and observation group of 46 cases, in which the control group taking conventional treatment hospital ICU, observation group hospital ICU optimize treatment , two groups of patients in the ICU treatment period nerve function, complications and mortality rates were analyzed. Results: The patients in the ICU and duration of mechanical ventilation was no significant difference, but a good neurological outcomes observed group of patients , 45.7%, significantly better than the control group, 21.7% , and the mortality rate was 45.7%, 73.9%, significantly lower than the control group , the difference was statistically significant (x2=3.84, P＜0.05); complications compared in the two groups showed no significant difference. Conclusion: ICU optimize treatment can significantly improve cardiac arrest syndrome nerve function , and can effectively reduce mortality , worthy of further application.

ICU optimize treatment; Post-cardiac arrest syndrome; Cerebral resuscitation; Clinical efficacy

張慧智,女,(1976- ),本科學歷，主治醫師。天津海濱人民醫院重癥醫學科，研究方向：重癥醫學。

1672-8270(2015)01-0096-04

R541.78

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.01.030

2014-03-08

①天津海濱人民醫院重癥醫學科 天津 300280