農民工基本醫療保險異地轉接的基金風險控制

秦立建++郝宇彪++王學文

[摘要] 農民工基本醫療保險異地轉接的難點在于醫保基金的風險控制。對于轉出地而言，農民工基本醫療保險異地轉接不僅減少了醫保基金，而且破壞了基于自然人口結構的“大數法則”；對于轉入地而言，由于農民工之前工作時累積了疾病，在轉入地就醫將導致遷入地醫保基金出險。對此，醫保關系轉出地應加大農民工醫療保險擴面和基金征繳力度，提高醫療保險統籌層次，控制醫療費用支出不合理增長；醫保關系轉入地則應建立健全醫療保險基金總額預算制度，鼓勵商業保險參與農民工醫療保險，建立醫保基金的風險預警制度。同時，應做好制度頂層設計，由中央政府建立農民工醫療保險異地轉接中央調劑金、農民工醫療保險關系轉移資金結算機構，以及轉出地和轉入地之間的農民工就醫費用共擔機制。

[關鍵詞] 農民工基本醫療保險；異地轉接；醫療基金；風險控制

[中圖分類號] F840. 613；C979 [文獻標識碼]A [文章編號]1000 - 4769（ 2015） 03 - 0039 - 05

一、控制醫療保險基金風險的必要性

全國農民工總量已達2. 69億人，其中跨地區務工農民工數量為1. 66億人。[1]勞動力作為一種最活躍，最具創造性的生產要素，其自由流動的過程有助于提高整個社會的福利水平[2]，但問題是，勞動力跨地區轉移就業需要其社會保障關系隨勞動力一起轉移，否則不利于全國統一勞動力市場的建立。2009年發布的《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》和201 1年7月1日起施行的《社會保險法》均提出了流動就業人員基本醫療保險關系能夠順暢接續的要求，這為農民工基本醫療保險關系異地轉接提供了法律保障。然而，由于無法有效控制醫療保險異地轉接可能產生的基金風險，各地對農民工基本醫療保險異地轉接政策的實施較為謹慎。[3]

保險的基本功能在于分散風險、補償損失。醫療保險基金是農民工基本醫療保險制度持續運行的基礎保障，如果醫療保險基金出險，醫療保險制度將無法持續運行。在勞動力流動曰益頻繁、就業形式日益多樣化的形勢下，影響醫療保險基金安全的因素越來越多，控制醫療保險關系異地轉接過程中可能發生的基金風險，對于醫療保險制度的穩健運行十分重要，有助于消除農民工遷出地和遷入地由醫療保險基金可能出險而造成的不良影響，促使轉出地和轉入地更加愿意推進農民工醫療保險異地轉接，進而擴大農民工醫療保險的覆蓋面。而農民工的健康狀況和年齡結構表明，農民工參加醫療保險有利于產生更多的醫保基金結余，分散醫療保險基金風險，從而促進風險分擔機制作用的發揮。

構建全國統一的勞動力市場是市場經濟制度的客觀要求。真正意義上的市場經濟要求包括勞動力在內的所有生產要素都能夠自由流動。然而，在農民工醫療保險關系異地轉接可能導致醫療保險基金出險，轉出地與轉入地利益不平衡情況下，地方醫療保險管理部門為醫療保險關系轉移接續提供政策保障的動力明顯不足，農民工醫療保險關系異地轉接機制嚴重缺失，阻礙了勞動力資源的優化配置。有效控制醫療保險基金在農民工醫療保險關系異地轉接過程中可能出現的風險，對于地方醫療保險管理部門共同建立順暢的農民工醫療保險關系異地轉接機制具有重要的激勵作用，有助于消除阻礙農民工自由流動的因素，從而為構建城鄉統一的勞動力市場，推動我國市場化、城市化進程提供保障。

生產要素流動最主要的特點是追求更高的收益，即向收益率更高的行業和地區流動。作為一種富有能動性和創造性的生產要素，勞動力在地區之間流動的主要動因在于地區間經濟發展水平的差異，或者說勞動力跨地區流動決策是勞動力對不同地區預期收入差距的一種回應。控制醫保基金風險可以激勵地方醫保管理部門出臺與農民工醫療保險異地轉接相關的措施，搭建醫療保險關系轉接平臺，推動農民工在地區間自由流動。在市場機制作用下，農民工群體的收入水平平均而言將會逐步得到提高，而收入水平一旦提高，農民工進行人力資本投資的能力將增強，例如購買更好的醫療保健服務，進而獲取收入的能力又會不斷提高，形成良性循環。

二、農民工基本醫療保險關系轉出地與轉入地面臨的醫保基金風險

《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》指出，個人賬戶基金原則上隨醫療保險關系轉移劃轉，但并沒有明確規定統籌基金是否也進行轉移。如果照搬養老保險關系轉移接續的做法，將個人賬戶基金和統籌賬戶基金都進行轉移，而不采取其他風險防范措施，無疑會對轉出地的醫療保險基金安全產生不利影響。農民工一般是從欠發達地區流向發達地區，而欠發達地區政府對醫療保險基金的補貼較少.農民工個人和企業的繳費水平也相對較低，醫療保險基金結余不多。[4]另一方面，隨著身體狀況較好的農民工不斷從欠發達地區流向發達地區，流出地的參保人群的年齡結構也將發生不利于醫療保險基金安全的變化，即老年人和兒童的比例不斷增加，從而加重轉出地醫保基金支出負擔，甚至可能導致醫保基金出現赤字。

在農民工醫療保險關系轉移接續的過程中，轉入地面臨的相對風險應該更大，接受基本醫療保險關系的意愿也比較低。農民工一般集中流向經濟發達地區，而發達地區的醫療保險待遇水平較高。如果發達地區承認農民工在轉出地的醫療保險繳費年限，其醫療保險主管部門可能會擔心出現這樣一種情形：農民工醫療保險關系轉入不久，即在農民工還沒有對轉入地的醫療保險做出足夠的貢獻之時，便發生疾病，而這很可能又是在轉出地疾病風險長期積累的結果。這種擔心顧慮是一些發達地區醫保管理部門不愿意接受農民工醫保關系轉入，以至于遲遲沒有出臺相關政策或者對醫保關系轉入設置高門檻的主要原因。

三、醫療保險基金風險產生的原因

從1994年起，我國開始實行財政“分灶吃飯”，通過這種分稅制財政管理體制協調中央政府和地方政府之間的事權和財權關系。在分稅制財政管理體制下，地方財政按規定上交部分財政收入，剩余財政收入則用于當地；同時中央財政對地方財政實行稅收返還和轉移支付。[5]分級財政體制的實施的確調動了地方積極性，促進了經濟發展，但現行醫療保險基金運行機制與其并不完全適應。地方財政負責向本地區提供公共產品，并負有財政“兜底”的責任，如果醫療保險基金人不敷出，則由統籌地區同級財政負責兜底。然而，由于地方政府債務問題比較嚴重，財政赤字已是一種常態，在此情況下，醫療保險基金發生風險的可能性就更大了。

有學者提出，當前我國實行的現收現付制醫療保險籌資模式適合于人口結構穩定的國家和地區，而在社會轉型和人口結構重大轉變的社會環境下，醫療保險籌資模式應當選擇社會積累制。[6]隨著我國人口老齡化問題日益嚴重，現行的以支出少的勞動年齡人口的醫保基金結余補貼支出多的老年人口的醫保基金缺口的做法將難以持續。由于醫療保險基金結余較少，加之日益活躍的勞動力流動要求醫療保險關系實現異地轉接，導致醫療保險基金在不同地區之間的轉移頻率不斷提高，醫療保險基金發生風險的概率也隨之增加。

我國現行醫療保險實行屬地管理，絕大多數地區的醫療保險仍然停留在縣（市）級層次。由于地區間發展極不平衡，不同地區醫療保險的繳費水平和待遇水平存在較大差異。在這一背景下，農民工醫療保險異地轉接可能會加劇醫療保險基金區域分布的不平衡，尤其表現在醫療保險關系轉入地基金缺口風險較大。例如，在農民工流動性不變的前提下，市級統籌層次下農民工醫療保險異地轉接的次數高于省級統籌水平下的異地轉接次數，相應的，醫療保險基金轉移次數也較多，地區間因醫療保險基金轉移而導致利益摩擦的可能性也越大。而當統籌層次提高后，一些原本可能發生的風險便可以避免。因此，醫療保險統籌層次過低也是農民工醫療保險異地轉接過程中醫保基金出現風險的一個重要原因。

農民工大多年輕力壯，參加醫療保險有助于“大數法則”發揮作用，實現風險共擔。然而，我國農民工醫療保險參保率長期以來一直處于較低水平，據國家統計局公布的數據，農民工醫療保險參保率雖然逐年增加，但均在20%以下。一方面.農民工大多年輕力壯，患病率較低，人均醫療支出低于老年人。另一方面，在市場機制作用下，那些健康狀況較差、勞動生產率低的農民工不得不退出勞動力市場，能夠留在勞動力市場上的農民工的健康狀況一般較好，這部分農民工的醫療支出水平一般較低。從這個角度而言，農民工實際上是一個“優質群體”。因此，農民工醫療保險參保率偏低不利于分散醫保基金風險，也降低了醫療保險基金抵抗外部環境變化帶來沖擊的能力。

四、控制醫療保險基金風險的措施

農民工基本醫療保險異地轉接的難點在于醫保基金的風險控制。對于轉出地而言，農民工基本醫療保險異地轉接不僅減少了醫保基金，而且破壞了基于自然人口結構的“大數法則”；對于轉入地而言，由于農民工之前工作時累積了疾病，在轉入地就醫將導致醫保基金出險。對此，醫保關系轉出地應加大農民工醫療保險擴面和基金征繳力度，提高醫療保險統籌層次，控制醫療費用支出不合理增長；醫保關系轉入地則應建立健全醫療保險基金總額預算制度，鼓勵商業保險參與農民工醫療保險，建立醫保基金的風險預警制度。同時，應做好制度的頂層設計，由中央政府建立農民工醫療保險異地轉接中央調劑金、農民工醫療保險關系轉移資金結算機構，以及轉出地和轉入地之間的農民工就醫費用共擔機制。

1.轉出地醫療保險基金風險控制

（1）提高農民工醫療保險參保率。作為一個優質群體，農民工參加醫療保險有助于增加當地醫療保險基金結余，使“大數法則”更好地發揮作用，分散醫療保險基金風險。但是農民工的醫療保險參保率卻長期在低水平上徘徊，2013年農民工醫療保險的參保率僅為17. 6%。[7]我國農民工數量多，流動性、醫療需求、收入水平存在差異，對全體農民工采取同一種醫療保險模式的做法并不利于農民工醫療保險覆蓋面的擴大。因此，在制度設計過程中可以根據農民工的流動性、收入水平、就業特點的不同，在對農民工進行分類的基礎上，將其納入不同類型的醫療保險，并在同一種類型的醫療保險中設置不同的繳費檔次，將醫療保險待遇水平與繳費水平掛鉤。另外，人力資源與社會保障部門以及衛生部門還可以通過加強宣傳的方式，讓農民工認識到參加醫療保險的重要性，提高農民工對醫療保險的認同感和參保意識。

（2）加大醫保基金征繳力度。就城鎮職工基本醫療保險而言，農民工的醫療保險繳費大部分是由用人單位負擔的，但一些單位為了降低人工成本，提高經濟效益，有意逃避繳費責任[8]，或以降低農民工實際工資為手段，變相轉移醫療保險成本，以維持原有的人工成本。[9]農民工大多在城鎮非正規部門從事非正規就業，社會保障程度低是此類非正規部門的基本特點之一。由于自身市場競爭力低，保護自身合法權益的意識不強，農民工通常會容忍用人單位逃避醫保繳費責任的行為，因此，用人單位有很強的動機以各種方式逃避繳費責任。[10]針對用人單位這種逃責行為，醫療保險管理部門應進一步加大對用人單位基本醫療保險基金的征繳與稽核力度，確保基本醫療保險基金應收盡收，減少醫保基金流失。例如，醫療保險管理部門可以與相關行政部門協商，申請劃撥用人單位銀行存款或其他金融資產作為抵押。對于欠費的個人，醫療管理部門可以中止其繼續享受醫療保險待遇。

（3）提高醫療保險統籌層次。目前多數省份的醫療保險統籌層次仍然停留在縣市統籌水平，給農民工醫療保險轉移接續造成了很大阻礙。農民工醫療保險統籌層次低不僅導致政府部門相關工作成本較高，不利于農民工跨地區流動，更重要的是其背后頻繁的地方利益摩擦。對此，可以考慮逐步提高醫療保險統籌層次，在實現省級統籌基礎上，將統籌區域向基層全面推廣，整合醫療保險經辦資源，對醫療保險基金實行集中預算管理。一旦實現省級統籌的地區，社會保險基金便可以在省級范圍內由社會保險經辦機構依法統一征收、管理、使用，農民工至少在省內流動不存在醫療保險關系轉出地與轉入地之間的醫療保險基金風險問題，醫保基金抵御風險的能力也會增強。提高統籌層次應當從統一待遇水平、統一醫保信息管理系統、統一經辦管理服務體制三個方面著手進行，其中的關鍵在于統一各地醫保待遇水平。

（4）控制醫療費用支出不合理增長。醫療費用支出不合理增長既有醫療服務和藥品定價機制不合理方面的原因，也有因醫患雙方道德風險行為產生的過度性、誘導性醫療服務需求原因。因此，對于醫保基金支出壓力較大的轉出地面言，建立醫療費用增長約束機制是控制醫療費用支出不合理增長的關鍵。監管部門應當加強對定點醫療服務機構的監管，責令全面實施基本藥物制度和醫療服務收費價格及藥品價格公示制度；要求醫療服務機構對癥下藥，杜絕大處方等誘導醫療需求的行為。對于醫患雙方合謀或單方面的道德風險行為，也要加大監察和懲戒力度，減少不必要的醫療費用支出，實現醫療資源合理配置，減輕醫保基金支出壓力。對參保者個人，應嚴格實名就醫制度，杜絕各種形式的騙保行為。對醫護人員，要加強醫德教育，建議建立執業醫師誠信檔案，淘汰信譽不佳的醫師。此外，豐富基層醫療資源也可以作為一種控制醫療費用過快上漲的措施。豐富的基層醫療資源有助于合理引導基層群眾的醫療需求，在一定程度上抑制城鎮地區因醫療需求過旺而導致醫療費用上漲過快的勢頭。

2.轉入地醫療保險基金風險控制

（1）建立健全醫療保險基金總額預算制度。地方醫療保險管理部門應建立健全醫療保險基金總額預算制度，對醫療費用支出實行總額控制。具體而言，可根據當年居民基本醫療保險基金籌集的預算額，在提取一定比例的風險調節金，扣除個人賬戶預留資金之后，將剩余部分全部作為當年醫療費用支出的預算總額，確保居民基本醫療保險基金收支平衡。提取風險調節金是為了控制各地因繳費水平不同可能出現轉入人員因發生大額醫療費用支出對當地醫療保險基金產生沖擊的風險。風險調節金的預提比例除了應考慮農民工醫療保險關系異地轉接外，還應考慮醫療服務價格上漲導致的通貨膨脹風險，以及由不可抗力因素導致的不可預測風險。完善醫療保險基金預算管理，提高基金抗風險能力，可以從以下三個方面人手。一是加強預算收入執行管理，落實基金征收計劃。對于基金收入不足部分，醫療保險管理部門可以申請追加醫保關系異地轉接調劑金；二是加快付費方式改革，通過實行多種付費方式，控制基金支出不合理增長。例如對發病率高、病情可控、治療費用占統籌基金比例較高的疾病可以實行按病種付費，并逐步擴大按病種付費的范圍，同時積極探索按人頭付費方式的具體運作機制；三是提高醫療保險管理信息化水平，建議開發專門的軟件，以便于全面、科學地分析農民工醫療保險關系轉入業務的相關數據，為醫保基金預算編制提供數據支撐。

（2）鼓勵商業保險參與農民工醫療保險。商業保險公司可以利用在精算技術及風險管理等方面的優勢，協助醫保管理部門進行基本醫療保險基金運行機制設計，也可以參與醫療保險經辦業務。一般而言，商業醫療保險繳費水平和待遇水平相對較高，能較好地滿足中高收入者高層次的醫療需求，因此收入水平較高的農民工群體可以選擇購買商業醫療保險。當農民工遭遇重大疾病沖擊時，相對而言，商業醫療保險可以提供更高水平的醫療保險待遇，同時也有助于緩解轉入地醫療保險基金的支出壓力，對醫療保險基金風險起到一定的控制作用。為鼓勵商業保險參與農民工醫療保險經辦業務，首先應當從法律上明確商業保險機構參與社會醫療保險經辦業務的權利；其次，為商業保險參與農民工醫療保險經辦業務提供政策上的支持，如稅收優惠政策。

（3）建立基本醫療保險基金風險預警制度。根據風險預警的相關理論，明確警情應當是進行醫療保險基金危機預警的前提[11]，這就要求首先確定預警指標。可以設定一個醫療保險基金平穩運行指標，并確定指標的安全區間，當指標的實際運行數據超過這一安全區間，即表明醫療保險基金運行出現警情。預警指標準確與否直接影響到預警系統的有效性，即在風險發生前能否及時準確地發出警告信號[12]，而醫療保險統籌基金累計余額的主要功能在于化解外部沖擊可能造成的風險，為此，建議各地醫療保險管理部門充分利用現有的醫療保險信息資源，建立基本醫療保險基金風險預警系統，將醫療保險統籌基金累計余額作為風險預警的關鍵指標，客觀分析農民工醫療保險關系轉移接續情況變化對這一指標的影響。

3.中央政府的政策協調

（1）建立農民工醫療保險異地轉接中央調劑金。農民工醫療保險關系異地轉接阻力較大的主要原因在于，醫療保險關系異地轉接可能導致轉出地與轉入地利益不平衡，當前主要表現為轉出地與轉入地在這一過程中可能出現基金缺口風險。農民工基本醫療保險關系轉出不僅減少了轉出地的醫保基金，而且破壞了基于自然人口結構的“大數法則”；而醫保關系轉入又可能導致轉入地基金流人大于流出的風險，因此各地對農民工基本醫療保險異地轉接政策的實施一般較為謹慎。為了控制農民工醫療保險異地轉接可能給轉出地與轉入地帶來的醫療保險基金風險，可以考慮由中央財政建立中央層級的農民工醫療保險關系異地轉接調劑金，主要用于維持農民工醫療保險關系轉出地與轉入地醫療保險基金的收支平衡，減少地方政府在農民工醫療保險關系異地轉接過程中產生的利益摩擦。

（2）建立農民工醫療保險關系轉移資金結算機構。為防范農民工醫療保險關系異地轉接給轉入地醫保基金可能帶來的風險，建議由財政部、國家衛生和計劃生育委員會、人力資源和社會保障部牽頭，建立全國基本醫療保險轉移基金結算中心，其資金結算機制應與現行財政體制相容。該結算中心的主管部門可以由人力資源和社會保障部擔任，定期集中對基本醫療保險關系轉接基金進行清算及資金劃轉，以減少轉移資金流轉周期過長可能帶來的風險。在實現醫療保險全國統籌之前，跨統籌區域的醫療保險轉移接續可以借鑒養老保險的做法，既轉移個人賬戶基金，也轉移社會統籌基金。統籌基金轉移的數額可按以下方法確定：若轉出地人均年統籌基金余額高于轉入地相應年份人均統籌基金余額，則按轉出地人均年統籌基金余額轉入，反之則由參保人補繳兩地人均年統籌基金余額的差額部分后轉入。如果差額部分過大，參保人可以只補繳部分費用，剩余部分由轉入地政府實行財政補貼或通過轉移接續調劑金填補。統籌基金轉入后，轉入地承認農民工在轉出地的醫療保險繳費年限，并在轉入地累計計算為實際繳費年限。

（3）轉出地與轉入地之間建立農民工就醫費用共同負擔機制。這種方法只要求農民工基本醫療保險關系在轉入地與轉出地之間進行轉接，而不要求轉移醫療保險基金，農民工治病所花費的醫療費用由其繳納過醫療保險費用的各地區按比例支付。其支付比例可以依據農民工所工作過的地區繳納保費的多少和在該地區參加基本醫療保險期限的長短確定。采取這一措施的原因有兩點，一是農民工不僅在工作地繳納了保險費用，還向當地輸出了勞動力或資金，為當地的經濟發展作出了貢獻；二是農民工生病可能正是在各地累積疾病風險的結果。因此，這種費用共擔機制有助于醫療費用在各地區間的公平分擔，減少地區間利益摩擦，減輕醫療保險關系轉入地醫療保險基金的支出壓力，促進基本醫療關系異地轉接的實現。

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