成人臂叢神經損傷的臨床診治探討

郭欣欣

【摘要】目的：探討成人臂叢神經損傷的診斷、治療方法以及效果。方法：對2008年6月一2014年6月間在我科經手術治療的38例臂叢神經損傷患者進行系統隨訪、回顧性分析，探討不同類型臂叢神經，治療方法的選擇，以期找到合理的診治方案。結果：臂叢神經損傷引起電生理改變結果與手術發現完全及基本符合率為94.7% ；本組共有 4 種手術方法、2 種神經修復方式，神經松解的療效較好。結論：神經損傷手術治療的效果跟神經損傷部位、程度、范圍密切相關，單純以術式評價神經恢復的療效，則以神經松解術預后最好，神經吻合術次之，神經移位及神經移植預后較差。

【關鍵詞】臂叢神經損傷；手術治療；探討

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0028-02

臂叢神經損傷是臨床上難于治愈的一類損傷，特別是隨著我國現代化水平的提高，交通事故等造成臂叢神經損傷日益多見。往往因為診斷，治療不當而造成終身的殘疾，給社會造成嚴重負擔。隨著顯微外科技術的發展及研究的不斷深入， 臂叢神經損傷的療效得到明顯提高。此外，臂叢神經損傷從診斷到治療的方案也得到不斷更新，但由于臂叢結構復雜， 周圍重要解剖結構較多，損傷平面較高， 神經、肌肉退變程度與神經再生程度和速度極不相稱，以致于臂叢神經損傷的療效仍不理想，其預后不容樂觀。我院2008年6月一2014年6月間在我科經手術治療的38例臂叢神經損傷患者進行系統隨訪、回顧性分析，現將診治經驗報告如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年6月一2014年6月間在我科經手術治療的38例臂叢神經損傷患者，其中男性患者25例，女性患者13例，年齡在13～45歲，平均年齡（30.1±2.4）。受傷原因：閉合性損傷 18 例，其中車禍傷6例、重物壓傷 7 例、乳癌局部轉移 3 例、神經鞘膜瘤2例；開放性損傷20例， 其中刀傷 8例、火器傷4例、玻璃傷 5例、重物擊傷3例。臂叢神經損傷定位：根性損傷19例，干性損傷8例，束支部損傷8例，多部位損傷3例。隨訪時間：2年5個月～4年8個月。

1.2 檢查方法

所有隨訪病例均結合臨床癥狀和體征，并采用電生理檢測技術（EMG）和體感誘發電位（SEP）測定，進行定性、定位診斷和臨床療效評價。

1.3 治療方法

手術手段。神經粘連松懈19例；神經吻合9例，神經移植8例，移植材料為腓腸神經、前臂內側皮神經、臂內側皮神經、尺神經；神經移位22例，修復神經31條，其中隔神經移位頸5神經3條、頸6神經2條、上干前股3條、上干前股前外側束2條、頸8神經、腋神經、肌皮神經、肩胛上神經各1條；頸叢運動支移位肩胛上神經3條、上干前股、上干后股、頸6神經、上干各1條；頸叢運動支及鎖骨上神經移位中干及頸8神經各1條；健側頸7及同側頸7神經各移位1條；副神經移位肩胛上神經4條；肩胛背神經移位肩胛上神經1條；頸5神經移位至上干前股1條；頸6移位至上干后股1條；正中神經部分束支移位肌皮神經1條。（部分病例包括多種處理）。

1.4 療效評價標準

本研究中的臂叢神經損傷情況根據 2000 年 3 月中華醫學會手外科學會召開的上肢功能評定標準專題研討會提出的方案進行評估，評估項目為臂叢功能分值及神經電位恢復情況，臂叢功能分值與狀態成正比，即評估所得分值越高表示功能狀態恢復越好。

2 結果

臂叢神經損傷引起電生理改變結果與手術發現完全及基本符合率為94.7%（36/38）。不同手術方法的療效，粘連松解30條神經中優15條、良12條、可1條、差2條；神經吻合15條中優7條、良5條、可1條、差2條；神經移植14條中優3條、良4條、可4條、差3條；神經移位33條中優11條、良12條、可4條、差6條，其中隔神經移位14條中優4條、良5條、可2條、差3條；副神經移位6條中優2條、良2條、可1條、差1條；頸叢運動支移位8條中優2條、良4條、差2條；健側頸7神經移位1條及同側頸7移位1條均為差；多組神經移位5例中優3例、良2例。

3 討論

臂叢神經根性損傷主要分為兩大類： 一類為椎孔內的節前損傷，另一類為椎孔外的節后損傷。節前損傷因脊神經節細胞體與外周神經保持連續，外周相應神經能紀錄到 SNAP，但因去脊髓通路中斷，故 SEP 消失。節后損傷如神經完全損傷，則記錄不到 SNAP 和 SEP。常規上肢 NCV、EMG 檢查包括臂叢神經及其分支所支配肌肉的 EMG、NCV 在臂叢神經損傷中的診斷價值已得到肯定。EMG、NCV 的檢測可從電生理角度提供神經通路的連續性、損害類型和嚴重程度等方面的參考資料，不但對臂叢神經損傷的部位、范圍有診斷價值，而且對于判斷損傷的程度有指導意義。因此，外傷尤其是切割傷后有感覺或運動障礙，需及時進行包括運動神經傳導速度及肌電圖在內的檢查。

臂叢神經手術的目的是探查并且確定臂叢神經損傷范圍、損傷程度及決定手術修復的方式。我們的隨訪結果表明，神經松解預后最好，神經吻合較好，神經移位次之，神經移植預后最差。對于神經粘連的病例行松解減壓術，可恢復其正常的傳導功能，療效迅速且預后較好。對于神經干離斷或伴有缺損的病例，行神經吻合或神經移植修復，由于神經對位的有限性及較長時間的再生過程，神經功能的恢復常不完全；對于臂叢神經根性撕脫的病例，臨床以神經移位治療為主。可供選擇的移位神經包括健側及同側頸7神經根、副神經、頸叢運動支、肋間神經等。在隔神經移位術中，最多的受體神經為肌皮神經，因為隔神經有日夜不息的高頻率、大振幅的自發性電活動及含有較多粗大運動神經纖維，故神經功能恢復較好，當全臂叢神經根性撕脫傷或上干神經撕脫傷時，應移位于肌皮神經，恢復屈指功能，而在下中干神經根性撕脫傷時，應將其移位于正中神經內側頭以恢復屈指功能。

綜上所述，神經損傷手術治療的效果跟神經損傷部位，程度，范圍密切相關，單以術式評價神經恢復的療效，則以神經松解術預后最好，神經吻合術次之，神經移位及神經移植預后較差。

參考文獻

[1] 于學濤，謝榮.觀察規范化康復治療對臂叢神經損傷的臨床療效[J].中國醫藥指南，2013，09：625-626.

[2] 周俊明，徐曉君，張沈煜，趙新.臂叢神經損傷規范化康復治療的臨床研究[J]. 中國康復醫學雜志，2011，02：124-127+142.

[3] 馮樺，周曉東，陳定章，叢銳，張黨謀.高頻超聲對正常成人臂叢神經根和椎間孔的定位及其圖像特征[J].華醫學超聲雜志（電子版），2011，03：546-551.

[4] 莊蕾，劉志剛.治療放射性臂叢神經損傷的臨床分析[J]. 中華手外科雜志，2007，02：95-97.

[5] 于學濤，謝榮.觀察規范化康復治療對臂叢神經損傷的臨床療效[J]. 中國醫藥指南，2013，09：625-626.

[6] 沈勇，黃若強，劉偉，張輝，富玲.應用椎管造影診斷臂叢神經損傷的臨床應用[J].實用手外科雜志，2006，03：179.