剖宮產中出血量評估方法比較與相關因素分析

王鏡源 邱爽 董有靜

【摘要】：目的：比較剖宮產術術中出血量的 3 種評估方法以及分析影響剖宮產術術中出血量的相關因素。方法：采用稱重法精確測量中國醫科大學醫科大學第二附屬醫院滑翔院區 2014年 5月到 2014 年 8 月 100 例子宮下段剖宮產患者術中出血量，與目測估算出血量和血紅蛋白對比法相比較，通過分析患者的臨床資料探討影響剖宮產術中出血量的相關因素。結果：對稱重測量剖宮產術中出血量、目測估算失血量與血紅蛋白對比法計算出血量行非參分析，結果顯示三者間有顯著差異（z=7.25，p=0.01），其中稱重法測量出血量（213±78ml）顯著高于（P=0.005）目測估算出血量（200±50ml），也顯著高于（P=0.64）血紅蛋白對比法（175±64ml），產次≥2次者，術中出血量均高于初產婦（P<0. 05），硬膜外阻滯麻醉組（n= 13）術中出血量高于腰硬聯合阻滯麻醉組（n= 182）（P>0. 05）。結論：術中出血量的控制與術者的臨床經驗有關，子宮下段剖宮產術中出血量波動范圍較大，經產婦和麻醉方式等，均是影響剖宮產出血量的因素。稱重法能精確的測量剖宮產術中的出血量，應值得推廣。

【關鍵詞】：剖宮產術，術中出血，測量，血紅蛋白，紅細胞壓積

【中圖分類號】R711 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0007-01

前 言

剖宮產術是產科領域中的重要手術方法。隨著麻醉學、輸血、輸液、水電解質平衡知識以及手術方式、手術縫合材料的改進和控制感染等措施的進步，剖宮產已成為解決難產和某些產科合并癥，挽救產婦和圍產兒生命的有效手段。在剖宮產術中發生大出血是臨床上剖宮產婦常見且較為嚴重的并發癥，如果處理不當，極易威脅到產婦的生命安全。隨著近年來剖宮產技術的日益成熟和推廣，剖宮產率日漸升高，臨床上對于剖宮產術中失血量的正常數據資料積累尚少。國外對此研究結果差異較大[1]。目前，臨床上對于剖宮術出血量多采用目測估計法，已有多項研究證實，這與實際出血量誤差較大，危害往往是低估出血量，延誤搶救時機[2]。因此，需要精確測量剖宮產術中、至術后出血量，從而形成治療的理論基礎和判斷異常出血的指南，更好地指導臨床急救工作。臨床實踐中，術中出血量的統計通常通過以下 3 種方法來實現：（1）.通過術者的臨床經驗估算；（2）.通過麻醉醫師對引流器的液體量和術中紗布的數量進行大致的估算；（3）.通過檢驗分析中的血紅蛋白對比評估出血量。剖宮產手術風險較大，故術中及時準確的評估出血量就顯得尤為重要。隨著醫學的迅速發展，剖宮產手術也不斷進步。近年出現了新的技術、方法。本研究通過稱重法精確測量術中失血量，并與（2）、（3）兩種方法進行比較，旨在評估三種測量方法的準確性，為臨床術中出血并發癥管理提供參考。

1 研究對象和方法

1.1 對象

以 2014年 5月至 2014 年 8月期間在中國醫科大學第二附屬醫院麻醉三科行子宮下段剖宮產手術的 100例患者為研究對象（腰硬聯合阻滯麻醉182例，硬膜外阻滯麻醉13例，全身麻醉5例）。

1.2 方法

1.2.1 納入和剔除標準 入選標準：選擇上述時段因醫學指證或社會因素同意行子宮下段剖宮產患者，且未合并明顯增加出血量的疾病，所有孕產婦術前均經末次月經、月經史、孕期超聲等核實，孕周無誤。

排除標準：影響出血量的妊娠合并癥和并發癥，如妊娠期肝內膽汁淤積癥、胎盤早剝、多胎妊娠、絨毛膜羊膜炎、血小板減少性紫癜及嚴重心、腎、血液系統疾病等。

1.2.2 出血量測量方法

對同一接受剖宮產手術的患者，其失血量采用稱重法、目測測量法及血紅蛋白對比法進行測量比較。

2操作方法

2.1用稱重法進行失血量的估算。

（1） 根據主刀醫生的個人習慣以及具體手術的要求，選擇使用干紗

布或濕紗布。如果使用的是濕紗布，器械護士采用定量無菌生理鹽水浸濕紗布。

（2）詳細記錄手術中使用的無菌生理鹽水以及沖洗的液體量。

（3）手術開始前應由固定的電子稱將手術中要使用的紗布稱重并記錄于出血記錄單。

（4）將被血浸透的血紗布直接放到避污單上，并及時將其稱重，

并記錄所稱重量。計算后的累積量即為病人術中紗布蘸血的出血量。

（5） 換算標準：1g（血重量）=1ml（血體積）

（6）量桶測量留置于彎盤內的血液

（7）測量吸引器中血和羊水混合液中的血量： 記錄分娩過程中羊水和血的混合液總量（吸引器中事先放入肝素12500U抗凝），測定血液與羊水混合液中紅細胞比容的含量，通過如下公式計算出血量：吸引器血量=總混合液×羊水中Hct/Hct術前值吸引器鹽水量=吸引器總量-吸引器血量出血量=吸引器血量+血墊血量

2.2目測測量方法 污紗布的吸血量用目測法估計，即一塊濕血墊的吸血量是 30ml（外科學），吸引器中的液體減去羊水量估算出血量。

2.3血紅蛋白對比法：用經過肝素沖洗的注射器抽取患者靜脈血1-2ml，測血氣記錄Hct值（術前值），手術結束后再抽取靜脈血1-2ml，測血氣記錄Hct值（術后值），根據公式實際出血量=（Hct術前-Hct術后）×體重×7%/Hct術前算出出血量。

3術中所需材料

無菌血墊，無菌紗墊或紗條，電子秤一臺，持物鉗一把，出血記錄單一張，中心吸引器一套，量筒一個，STA-6100術中動態Hct快速測定儀一臺。

4.統計學分析

本研究數據資料取中位數進行比較，連續變量以均數±標準差表述，

應用秩和檢驗或 Fisher's 確切概率法進行分析，單因素分析兩組之間的差異。本研究方法采用 SPSS 19.0 分析軟件，取 p<0.05 為達到統計學顯著性。

結 果

1、三種測量方法與出血量的分析

稱重測量組失血量為213±78ml，目測估算量為200±50ml，血

紅蛋白對比量為175±64ml。稱重法測量出血量顯著高于其他兩種方法測量出血量。將稱重測量組、麻醉估算測量組、血紅蛋白對比組分別采用兩兩比較和非參數檢驗的方法進行統計學處理。

其中兩兩比較行卡方檢驗，三種方法測量的術中失血量之間的差異

達到統計學顯著性，（z=7.25、p=0.01）。其中稱重法測量的術中失血量顯著高于其他兩種方法的測量值。而目測估算測量法與血紅蛋白對比法之間的差異未達到統計學顯著性（ =3.7、p=0.64）

表1 3 種方法測量術中失血量的兩兩比較

測量方法 出血量 ml z p 2 3

1 目測測量法 200±500.005 0.64

2 稱重測量法213±780.013

3 血紅蛋白對比法 175±64 7.25 0.01

非參數檢驗 z=7.25 p=0.01.患者出血量測量的三種方法之間的差異統計學上有顯著性。行兩兩比較可見稱重法與麻醉測量法、血紅蛋白對比法有統計學顯著性，目測測量法與血紅蛋白對比法之間的差異未達到統學顯著性。

2、出血量影響因素比較

本研究100例產婦中，初產婦為83例， 2次分娩者為15例， 3次為2例。產次≥2次者術中出血量均高于初產婦，兩者比較差異有顯著意義（P<0. 05）（表2）

本研究100例產婦中，腰硬聯合阻滯麻醉182例，硬膜外阻滯麻醉13例，全身麻醉5例，硬膜外阻滯麻醉術中出血量均高于腰硬聯合阻滯麻醉，差異有顯著意義（P>0. 05）（表2）。

表2剖宮產術出血量比較（ X±s）

項目n 術中出血量（ml）

硬膜外阻滯麻醉 13 211±57

腰硬聯合阻滯麻醉 182 203±49

產次

=1 83 201±41

≥2 17 237±54

討論

國內外有關出血量研究的文獻報道顯示，剖宮產出血量波動范圍很大。1935年，Dieckmann等報道的剖宮產術導致的平均出血量為547mL； 1966年，Brant等[3]報道的為1 068mL； 2005年，Sule等[2]報道的為726mL（400mL～1 500 mL）。2002年南京市圍生協作組報道的剖宮產術導致的平均出血量為528mL（150 mL～3 690mL）[5]； 2004年，蓋

明英等[6]報道剖宮產術中出血量為358.34mL。造成上述結果差異的原因，一方面是縮宮素用藥方案不同，有的為縮宮素宮體注射20U+靜脈滴注20U，有的為宮體注射10 U+靜脈滴注20 U；另一方面是疾病資料構成不同，有的研究盡量選擇正常孕產婦評價剖宮產術導致的出血量差異，有的則在整體疾病構成基礎上評價剖宮產術導致的出血量差異。此外，對剖宮產術導致的出血量的研究方法也存在差異，如有的研究為回顧性研究，有的為前瞻性研究。

剖宮產手術出血量的評估，目前主要還是依靠臨床醫師的臨床經驗對出血做大致估算，或者麻醉醫師通過對吸引器液體量減去吸水量，加上沾血血墊量對出血做大致評估。臨床比較精確測量出血量常用稱重法、比色法或用沙利氏比色劑測量。稱重測量出血量實施起來比較繁瑣，與目前醫院手術病人多，醫療資源相對不足等因素相沖突。所以大都采用臨床估算的辦法計算出血量，其后果是可能導致術中應對大出血處理不及時，而不利于患者術后恢復，增加術后并發癥的發生率其次也不利于患者術后計算液體量的出入量，可能影響術后患者留院時間。

本研究顯示，麻醉方式亦對剖宮產出血量有影響，腰硬聯合阻滯麻醉麻醉術剖宮產出血量少于硬膜外麻醉麻醉，但差異無顯著意義，全身麻醉由于使用的吸入麻醉藥具有松弛子宮作用，可導致產后出血量增多。硬膜外阻滯麻醉，可使術中血壓控制相對低，術野出血量減少。

本研究中，采用稱重法測量的失血量明顯高于麻醉估算法和血紅蛋白對比法，有文獻報道，稱重法測量出血量約為目測估算法的 1 倍。[7]本研究結果與文獻報道相符。目測估算法所測得的失血量少于術中實際失血量，可能帶來的后果是術中應對大出血處理不及時，不利于患者術后恢復，增加產后大出血的發生率。因此臨床上應改進出血量估計方法，做好術前準備、擴容等相關措施。

結論

綜上所述，子宮下段剖宮產術中出血量波動范圍較大，術中出血量的多少與術者的臨床經驗、經產婦、疤痕子宮和麻醉方式等相關，術前應充分評估產婦的基本情況，完善術中麻醉管理，避免術中大出血的幾率。

參考文獻

[1] Dildy GA 3rd， Paine AR， George NC，et al. Estimating blood loss： Can teaching significantly improve visual estimation ObstetGynecol，2004， 104（3）： 601-606.

[2]ReadMD， Anderton JM. Radioisotope dilution technique formeasurement of blood loss associatedw ith lower segment caesarean section. Br JObstetGynaecol， 1977， 84（11）： 859-861.

[3]Sule ST， NwasorEO. Factors affecting blood loss at cesarean section. Int JGynaecolObstet， 2005， 88（2）： 150-151.

[4]Periterm Healthcare Consortium， Nanjing. Postpartum hemorrhage of cesarean section in 10 hospitals （Nanjing）. ProgObstetGynecol， 2005，14（2）： 90-92.[南京市圍產期保健協作組. 2002年南京市10家醫院剖宮產后出血的病因分析.現代婦產科進展， 2005， 14（2）： 90-92. ]

[5] GaiMY， Wu LF， Su QF，etal. C linical observation of blood loss reduced by tranexamic acid during and after caesarean section： A multi-center， randomized trial. Eur JObstetGynecolReprod Biol， 2004， 112（2）： 154-157.

[6]古航， 溫娜. 產后出血量的正確測量 [J]. 中國實用婦科與產科雜志， 2009，02： 91-2.

[7] 徐愛群，曾蔚越，周遠洋等.稱重法精確測量剖宮產術中、至術后出血量的前瞻性多中心臨床研究[J/CD ]中華婦幼臨床醫學雜志：電子版， 2008， 4（6）： 23-26.

[8] 劉紅，葉青山.外科手術中失血量評估及限制輸血的探討.實用醫學雜志，1999，15（3）：216-217

[9] 郭家明，劉曉輝.經尿道前列腺汽化電切術術中出血量的估計.中國社區醫師 2007，18（綜合版） ：51

[10]魏淑英.目測法與稱重法估計剖宮產手術出血量比較.中國醫藥指南，2008，6（4）：133