呼吸機相關性肺炎的臨床特點與防治分析

倪衛沖 伍素霞 陸偉

摘要：目的：探討呼吸機相關性肺炎（VAP）的臨床特點與防治。方法：回顧性分析本院從2012年7月至2015年2月收治的138例呼吸機相關性肺炎患者作為本次研究對象，并對138例患者的臨床資料采取由結果探索病因的研究方法進行分析。結果：呼吸機相關性肺炎患者的臨床表現形式多種多樣，常見的臨床表現為氣道內膿性分泌物增多與體溫>38℃或低于36℃，實驗室檢驗中大多患者外周血白細胞計數>10×109/L或低于4.0×109/L，且胸部X線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影，病原學培養及藥敏結果：G-菌為主要病原菌，并在藥敏實驗的測試中呈現出耐多重抗菌藥物的菌株，真菌的發生率不可忽視。結論：呼吸機相關性肺炎的治療應增強對機械通氣患病者的綜合治理，防治結合，從而提升救治VAP的有效率。

關鍵詞：呼吸機相關性肺炎 臨床特點 防治

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指機械通氣（MV）48小時后至拔管后48小時內出現的肺炎，是醫院獲得性肺炎（HAP）的重要類型，其中MV≤4天內發生的肺炎為早發性VAP，≥5天者為晚發性VAP。為機械通氣中多見的并發癥，呼吸機相關性肺炎的診斷與治療一向都為臨床中比較困難的問題[1]。本文選取我院2012年7月至2015年2月收治的138例ICU呼吸機相關性肺炎患者進行研究分析，取得了較為顯著的治療效果，現將本次研究結果報告如下。

1.1一般資料

此次138例呼吸機相關性肺炎患者均為本院2012年7月至2015年2月接收的患者，患者都與中華醫學會重癥分會發布了《呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南 （2013）》（以下均簡稱《VAP 指南》）符合[2]，其中男性84例，女性54例，年齡37～84歲，平均年齡（68.5±6.1）歲，其中神經系統患病者25例，呼吸系統患病者36例，嚴重顱腦損傷者10例，心臟復蘇手術后患者6例，其它5例；患者的插管形式包含經鼻、口腔39例，通過氣管切開17例，患者都將運用呼吸機為4～20d內發病，平均發病的時間為（14.5±3.1）d。

1.2觀察指標

將患者的X線片的檢驗結果、臨床期間的癥狀、藥敏的測定結果和細菌的培育結果等進行觀測。

2. 結果

2.1 臨床特征

氣道所產生的分泌物變多91例（65.94%），痰液為粘稠狀，大多數呈現為黃綠色；出現發熱癥狀83例（60.14%），發熱的時間大多數體現為不規則；肺部經過檢查有濕羅音89例（64.49%），神志發生改變57例（41.30%），發生寒戰42例（30.43%）。

2.2 實驗室檢測

患者附近的血白細胞的總體數量范圍（3.4～43.5）×109/L，當中只有4例（2.90%）患者的血包細胞數量低于3×109/L，大部分患者的血白細胞數量高于10×109/L[3]，共計106例（76.81%）。

2.3 X線片檢測

本次138例患者的線片檢測結果發現，大部分為肺部呈斑片狀且密度增大影，有37例（26.81%）患者歸并了胸腔積液[4]。

2.4 細菌培育

對于138例患有VAP的患者細菌培育中，G-菌為主要病原菌，共計分別出142株細菌。當中數綠膿桿菌的總數最多，共計82株，占57.75%，然后就是鮑曼不動桿菌與大腸埃希菌，數量分為31、24株，各自占21.83%、16.90%。

2.5 藥敏檢測

綠膿桿菌對于氨曲南及頭孢曲松耐藥率達76%左右，但對于頭孢他啶和亞胺培南來說耐藥率比較低達14.8%，鮑曼不動桿菌對于哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦和頭孢吡肟耐藥達100%，而對于亞胺培南耐藥有著較為良好的敏感性達33.3%[5]。

3討論

呼吸機相關性肺炎是機械通氣過程中常見的嚴重并發癥，因其高發病率、高致死率和易發性使其成為一個臨床上棘手的難題，常造成撤機困難，它不僅給患者延長住院時間和經濟負擔，嚴重者威脅患者的生命。同時也給醫院造成不利影響，而引起大家的重視[6]。VAP的產生和患者的基礎疾病、運用抗生素、病原菌易位等原因息息相關，包括年齡偏大，身體狀況極差及慢性肺部疾病，長時間昏睡；痰不易排出；機械通氣時間長和消化道內易位細菌等都為ICU留院患者出現VAP原因[7]。在此組資料里，就我院ICU病例這幾年來并發VAP資料實行回錄性研究得出結論，VAP患者臨床現象很多，沒有代表性，然而氣道分泌的增加、出現發熱病狀、精神出現改變是患者首要臨床現象，當患者產生以上的臨床現象時應該重點質疑VAP[8]。就138例VAP實行藥過敏測試和細菌培養中察覺，革蘭氏陰性菌為VAP患者較平常的病菌，并有資料表明革蘭氏陰性菌例的鮑曼不動桿菌慢慢會變成VAP中重要病菌，所以用藥過敏測試鮑曼不動桿菌，發現這對舒巴坦與頭孢哌酮有著較強的敏感性，提醒在臨床治療過程中應有針對性這類細菌的抗生素，而增加治愈率[9]。VAP發生和發展在某種范圍內增長ICU病者的死亡率，所以在臨床工作中事先預防和治療很關鍵，作者就相關材料以及現存臨床履歷，將ICU患者預防和治療VAP方法得出結論：（1）預防比治療更為重要：如果醫護人員規范無菌操作，規范管理使用呼吸機，增強對患者呼吸道管理和呼吸道內分泌物的清理，如用聲門下吸痰和深部吸痰法，避免誤吸的風險；呼吸管路用兩天后必換，而且要盡早清理消毒以殺滅管道內的細菌采；堅持室內良好的通風環境，以避免相互感染；盡量避免長期使用質子泵抑制劑及H2受體阻斷劑，避免腸內菌群異位，更防止院內交叉感染 [10]。同時積極治療原發病，為首要任務，否則抗感染效果不佳。（2）抗菌治療是決定 VAP 患者預后的關鍵，其中最為關鍵的階段是前3天，此時尚無法得到致病菌或藥敏的檢查結果，故經驗性抗生素治療對VAP患者預后至關重要，早期錯誤抗生素治療可以導致病死率升高。應根據患者機械通氣時間和既往醫院常見致病菌的統計具體情況，確定感染致病菌選擇合理的抗生素，再根據培養的藥敏結果對經驗性抗生素進行調整，以防止耐藥性發生。（3）加強對患者營養支持，提高患者機體免疫力，特別是年齡偏大人群。患有VAP的患者大部分會存在營養不良，致使脫機困難，所以很難防止并發VAP的出現，需對患者進行營養治療，例如胃腸內、外的營養等，從而矯正患者的低蛋白血疾病，保持水電解質均衡及酸堿出現失衡[11]。

綜上所述，呼吸機相關性肺炎在ICU的病房里是一種較為多見的并發癥，臨床的治療需增強防止，從而提升ICU患者的治療率，減少病死率。

參考文獻：

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