閩西地區氣管異物臨床診治

鄭曉彬 鐘庭彬

摘 要： 目的： 探討氣管、支氣管異物的臨床特點及診療經驗。方法： 對福建醫科大學附屬龍巖市第一醫院耳鼻喉科所收治102例氣管、支氣管異物患者的臨床資料及診治情況進行回顧性分析和總結。結果： 發病年齡以小于5歲的兒童居多，占95.1%；從異物種類看，植物性異物占86.3% ，動物性異物占7.8% ，右主支氣管多于左側，誤診誤治多發生在無明確異物吸入史的患兒，所有有異物的病例均在全麻下行硬支氣管鏡術取出。結論： 監護不力、對氣管支氣管異物缺乏認識和了解是該疾病發生的主要原因，明確的異物吸入史在疾病的診斷中起著重要作用，全身麻醉硬支氣管鏡探查+異物取出術是診斷和治療氣管、支氣管異物的有效方法，同時建立健康管理對策，并大力宣傳，加強監護人看護及安全教育宣傳，可有效的預防異物發生。

關 鍵 詞：氣管；支氣管；異物；硬支氣管鏡

氣管、支氣管異物（tracheo—bronchial foreign body，TBFB）是耳鼻咽喉科臨床常見急危疾病之一[1]，常發生于兒童，居兒童意外損傷第三位[2]，如不及時診治，可引起嚴重并發癥，甚至危及生命，死亡率約為1.6%-7%[3]，筆者曾親歷2例聲門及總管異物，因氣道完全阻塞，尚未進入臨床診療即宣告臨床死亡。本文通過回顧性分析，對患兒的性別、年齡、首診癥狀、異物種類、影像學檢查、治療結果等多個因素與本疾病的關系進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文回顧性分析2011年9月～2015年5月間福建醫科大學附屬龍巖第一醫院耳鼻喉科收治氣管、支氣管異物病例102例，其中2例因異物史明確，就診時已出現III°喉梗阻，未行CT檢查即急診手術取出異物，其余病例均行肺部CT+氣道重建提示氣管異物可能，另有6例因癥狀好轉初步排除氣管異物而未手術探查。

1.2 診斷標準

采用“氣管支氣管異物快速診斷標準” [4]：（1）明確的或疑似的異物嗆咳史，（2）有陣發性咳嗽癥狀；（3）肺部聽診一側或雙側肺部呼吸音減低，或有喘鳴音、拍擊音等陽性體征；（4）影像學檢查直接表現為氣管、支氣管異物可能，間接表現為一側或局部肺不張、肺氣腫、縱隔擺動、肺部感染等。本文中除1例為金屬顆粒經頸部飛濺入氣道，93例有異物經口嗆咳史，8例無明顯異物嗆咳史僅表現為反復咳嗽，部分伴氣喘，后行CT檢查提示異物可能。102例患者均表現為陣發性咳嗽，部分伴氣促、聲嘶；102例患者肺部聽診患側呼吸音均減低；影像學檢查表現為支氣管異物可能100例，其中合并肺氣腫、肺不張及肺紋理增多者70例。

2 結果

2.1 患者基本情況

男性72例，女性30例，男女比例2.4：1，男性發病率明顯高于女性（P

2.2 異物情況

101例順利取出異物，1例術中探查未發現異物，異物位置在左側支氣管32例（31.4%），右側支氣管58例（56.9%），總氣道（含聲門、隆突）9例（8.8%），雙側支氣管2例（2.0%）。異物類型中有機異物（直徑較小的堅果類植物性食物，如：瓜子、花生等）有88例（86.3%），動物性異物8例（7.8%），無機異物（特殊異物，如：金屬、塑料等）6例（5.9%），有異物的病例中其中一例為外傷中金屬顆粒經頸部飛濺入氣道，其余病例均為經口誤吸入氣道。

2.3 氣管異物的治療

我科采用持續高頻通氣下硬支氣管鏡探查+異物取出術，術中及時清潔異物鉗和吸引器頭，將所取異物妥善保管并檢查是否完整，同時注意觀察異物與氣管壁是否有明顯粘連及損傷，避免損傷氣管壁以免出現氣胸等危險并發癥，充分吸盡氣管、咽部分泌物方可撤出支氣管鏡，如一次未取出，可再次進入取出，但應盡量縮短手術時間，以免因手術時間過長，加重術后喉頭水腫[5]。本文中所有病例均行硬支氣管鏡探查，其中1例未見明顯異物，1例成人異物為完整瓷湯匙，經硬支氣管鏡將異物夾至總管，但異物較大無法通過聲門，遂行氣管切開術并經氣切口取出異物。

3 討論

3.1 氣管異物的好發年齡及性別

氣管異物是常見的危重急癥之一，常發生于兒童，80%一91%在5歲以下，發生于成人較少見[6]。其中3歲以下占70%～80%[7]。本文分析表明5歲以下兒童占總患者人數95.1%，3歲以下兒童占總人數90.2%。男性兒童患者明顯多于女性，原因可能是男孩的性格比女孩調皮好動以及活動范圍比較大。

3.2 氣管異物發生的原因及部位

兒童發病較多主要是由于小兒咀嚼功能和喉頭保護性反射功能未完善，并對未知物體都喜歡放入口中嘗試，或者在進食時打鬧、嬉戲、受驚嚇后誤吸入氣管、支氣管。部分為成年患者，本文成年患者除1例為外傷所致，其余為中老年患者，以無機異物為主，可能與中老年患者咽反射遲鈍、吞咽保護功能較差有關。異物滯留支氣管的位置是復雜的，除了患者的體位，還與異物的大小、重量、體積和形狀有關。另外右主支氣管與氣管長軸相交角度小，幾乎位于氣管的延長線上，左主支氣管則與氣管長軸相交角度較大，同時右主支氣管較左主支氣管短而管徑較粗，氣管隆嵴偏于左側，因此異物進入右側機會較左側為大。

3.3 氣管異物的診斷和治療

臨床上診斷支氣管異物主要依靠病史、癥狀、體征和輔助檢查的直接或間接征象，其中有無異物吸入史是診斷的重要依據。一經診斷首選手術治療，手術方法包括：微創（硬支氣管鏡、纖維或電子支氣管鏡）、有創手術（開胸取異物）。其中硬質支氣管鏡為支氣管異物取出首選[8]。Moura[9]等認為支氣管鏡是安全、有效的支氣管異物取出方法，并指出支氣管鏡對氣管支氣管異物的診斷及治療都很重要。筆者認為因硬質支氣管鏡手術風險較大，故對于異物史不明確、患者癥狀不明顯但行CT檢查提示支氣管異物可能者或少數短期直徑小異物可先行電子支氣管鏡檢查或取出。硬支氣管鏡不易取出者需開胸取異物，極少數患者可自行咳出。

3.4健康管理對策

氣管、支氣管異物一旦發生，潛在風險較大，因此避免發生氣管、支氣管異物，制定相關方面健康管理對策相當重要。根據氣管、支氣管異物發生的病因及異物特點，現總結如下：（1）加強看護，5歲以內小兒避免接觸花生米、瓜子等堅果類植物性食物；（2）培養兒童吃飯時不能隨便跑跳、嬉戲、哭鬧，集中注意力吃飯，避免在兒童玩耍、哭鬧時進食；（3）對于直徑在3cm以內的小玩具禁止給嬰幼兒玩，以防玩具誤入口中導致誤吸，嬰幼兒應在監護人看護下玩玩具；（4）6歲以上兒童接觸直徑3cm以內的物品時，避免將其含于口中玩耍；（5）發現小兒口中已含異物，要耐心勸導其自行吐出，不可責罵或強行挖出；（6）一旦發現可疑異物吸入，應立即送往醫院救治；（7）遇到總管、聲門異物患兒嚴重呼吸困難，可采取以下急救四法：1）海姆立克急救法：是一種利用兒童肺部殘留氣體，形成氣流沖出異物的急救方法。救護者站在患兒身后，從背后抱住其腹部，雙臂圍環其腰腹部，一手握拳，拳心向內按壓于患兒的肚臍和肋骨之間的部位，雙手急速用力向里向上擠壓，反復實施，直至異物吐出；2）推壓腹部法：將患兒仰臥于桌子上，搶救者用一只手放在其腹部臍與劍突之間，緊貼腹部向上適當加壓，另一只手柔和地放在胸壁上，向上和向胸腔內適當加壓，以增加腹腔和胸腔內壓力，反復多次，可能使異物咳出；3）拍打背法：立位，搶救者站在兒童側后方，一手臂置于兒童胸部，圍扶兒童，另一手掌根在肩胛間區脊柱上給予連續急促而有力的拍擊，以利異物排出；4）倒立拍背法：適用于嬰幼兒，倒提其兩腿，使頭向下垂，同時輕拍其背部，通過異物的自身重力和嗆咳時胸腔內氣體的沖力，迫使異物向外咳出。急救同時不管異物阻塞解除與否均應立即將患兒送至醫院進一步診療。此外，氣管支氣管異物地域性較強，農村明顯多于城市，約占71% ，這與城鄉監護人生活習慣、重視程度及接受教育的水平有關，所以家長和兒童的保健意識亟待加強，氣管支氣管異物相關知識有待進一步普及，尤其是農村偏遠落后地區。

總之，氣管、支氣管異物是一種可以避免發生的意外事件，可以通過對廣大群眾進行安全教育，建立系統的健康管理對策，加大宣傳氣管、支氣管異物的危險性及健康管理方法，加強對幼兒的看管，做到防治結合，以防為主，從主觀上提高警惕，可以有效降低氣管、支氣管異物的發生率。

參考文獻：

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