尼莫地平對外傷性蛛網膜下腔出血的臨床療效觀察

劉斌+曾瑞亮+劉滿昌+等

[摘要] 目的 探討尼莫地平對外傷性蛛網膜下腔出血的臨床療效，為臨床診治提供參考。 方法 收集南昌大學醫學院一附院（進修期間）2014年1～8月收治的160例外傷性蛛網膜下腔出血患者，分為治療組和對照組，各80例。對照組給予常規治療，治療組在對照組治療基礎上給予尼莫地平注射液治療，動態監測并記錄兩組患者治療前和治療后3、7、14 d的GCS評分、顱內壓和MCA流速，所有患者隨訪3個月，按GOS方法評估不良預后發生率。結果 治療后第7、14天，治療組GCS評分高于對照組，顱內壓低于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）；治療后第3、7、14天，治療組MCA流速低于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。隨訪3個月，無失訪病例，治療組良好恢復率高于對照組（61.2% vs 42.5%），兩組差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 早期應用尼莫地平可明顯減少CVS的發生，促進患者病情恢復，改善其預后，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 尼莫地平；蛛網膜下腔出血；臨床療效

[中圖分類號] R743.35 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）09（c）-0070-03

Clinical curative effect observation of nimodipine for traumatic subarachnoid hemorrhage

LIU Bin ZENG Rui-liang LIU Man-chang ZHONG Hui

Department of Cerebral Surgery，Ruijin People′s Hospital，Ruijin 342500，China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical curative effect of nimodipine for traumatic subarachnoid hemorrhage to provide reference for clinical diagnosis and treatment. Methods 160 patients with traumatic subarachnoid hemorrhage treated in the First Affiliated Hospital of Medical School of Nanchang University from January 2014 to August 2014 were collected.Patients were divided into treatment group （n=80） and control group （n=80）.Control group received conventional therapy and treatment group received nimodipine injection treatment on the basis of conventional therapy.GCS score，intracranial pressure and MCA flow velocity before treatment，and after 3，7，14 days treatment in patients of two groups was dynamically monitored and recorded respectively.All patients were followed up for three months，the incidence rate of bad prognosis was assessed according to the GOS score method. Results After 7，14 days treatment，GCS score in treatment group was significantly higher than that of control group，and intracranial pressure was lower than that of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.After 3，7，14 days treatment，MCA flow rate of treatment group was lower than that of control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Patients were followed up for 3 months，no cases were lost，the rate of good recovery in treatment group was significantly higher than that of control group （61.2% vs 42.5%，P<0.05）. Conclusion Early application of nimodipine can significantly reduce the incidence of CVS，promote recovery of the disease and improve prognosis in patients，and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Nimodipine；Subarachnoid hemorrhage；Clinical efficacy

外傷性蛛網膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，t-SAH）是顱腦損傷中比較常見的類型，可單獨存在或與顱內其他類型損傷并存，容易發生并發癥，且死亡率高[1]，20%～30%的t-SAH可誘發腦血管痙攣（cereberal vasospasm，CVS）、腦梗死、腦積水等嚴重并發癥，影響患者的生活質量和預后[2-3]。關于蛛網膜下腔出血的治療方式很多，尚存爭議。本文主要探討尼莫地平對t-SAH的臨床療效，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南昌大學醫學院一附院（進修期間）2014年1～8月收治的t-SAH患者，共160例患者納入本研究，其中男性102例，女性58例，年齡16～81歲，平均46.2歲，入院時GCS 3～5分33例，GCS 6～8分72例，9～15分55例。將患者按隨機數表法分為治療組和對照組，各80例。

1.2 診斷標準

所有患者為t-SAH病例，經64排顱腦CT證實為蛛網膜下腔出血，血腫量<30 ml、無明顯中線移位、未行開顱手術患者，排除動脈瘤破裂出血等其他因素導致蛛網膜下腔出血的患者。

1.3 治療方式

對照組常規給予鎮靜、止血、脫水、保護胃黏膜、促醒、營養神經、預防感染等治療；治療組在對照組治療基礎上給予尼莫地平注射液（德國Bayer公司，50 ml∶10 mg）微量泵泵入，體重<70 kg或血壓不穩的患者，首次劑量7.5 μg/（kg·h），耐受性良好血壓無明顯下降時，2 h后改為15 μg/（kg·h）；體重>70 kg的患者，首次劑量15 μg/（kg·h），2 h后如無不適可增至30 μg/（kg·h），每天靜脈給藥劑量24～48 mg。

1.4 觀察指標

動態監測并記錄兩組患者治療前和治療后3、7、14 d的GCS評分、顱內壓和大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）流速。采用美國強生公司Cadman顱內壓監測儀及腦實質型顱內壓傳感器，監測顱內壓；通過顳窗使用經顱多普勒超聲（2 MHz脈沖探頭）檢測傷側MCA流速。所有患者均隨訪3個月，根據GOS方法評估不良預后發生率，分恢復良好、輕殘、重殘、植物狀態、死亡5種狀態。

1.5 統計學方法

采用 SPSS 17.0統計學軟件包進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示（x±s），符合正態分布，兩兩比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后GCS評分的比較

治療后第7、14天，治療組GCS評分高于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后GCS評分的比較（分，x±s）

2.2 兩組治療前后顱內壓監測值的比較

治療后第7、14天，治療組顱內壓低于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后顱內壓監測值的比較（mmHg，x±s）

2.3 兩組治療前后MCA流速的比較

治療后第3、7、14天，治療組MCA流速低于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組治療前后MCA流速的比較（cm/s，x±s）

2.4 兩組患者預后情況的比較

隨訪3個月，無失訪病例，治療組良好恢復率高于對照組（61.2% vs 42.5%），兩組差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者預后情況的比較[n（%）]

3 討論

CVS是中、重型顱腦損傷患者常發生的征象，多提示預后不良，是導致患者病殘和死亡的主要原因[4]。t-SAH早期大量鈣離子進入腦神經細胞、膠質細胞、血管平滑肌細胞和微血管內皮細胞，導致胞質中游離的鈣濃度異常升高，從而誘發CVS，導致腦缺血、腦腫脹，顱內壓升高，顱內壓升高又會加重腦缺血，因此，鈣超載可能是導致神經元死亡的最后通路[5-6]，如何保證傷后未受損的腦組織得到足夠的血液供應，避免不可逆性損害的產生是改善療效和預后的關鍵。尼莫地平屬于第二代雙氫吡啶類鈣拮抗劑，呈脂溶性，易通過血-腦脊液屏障而作用于腦血管及神經細胞，可選擇性擴張腦血管，增加腦血流量的同時而不影響腦代謝，其通過減少鈣離子向缺血的神經內流和改善微小側支循環來防治t-SAH后CVS[7]。

有研究顯示，t-SAH出現CVS的時間多為傷后48 h，于5～7 d達到高峰[8]，因此，早期藥物干預對患者預后影響較大。本研究中入院明確診斷后立即給予尼莫地平微量泵入，結果顯示，治療后第7、14天，治療組GCS評分高于對照組，顱內壓和MCA流速低于對照組（P<0.05），表明早期應用尼莫地平治療后于第7天病情得到改善。顱腦損傷使大量血液進入蛛網膜下腔，釋放的血管活性物質，如氧合血紅蛋白和內管內皮生長因子等，可引發CVS，加重腦水腫和腦梗死，顱內壓也隨之增高[9]，創傷后短期內發生的CVS與腦血管的直接損傷有關，而傷后數天出現的CVS則是由血液成分刺激導致[10]，MCA流速和顱內壓升高與患者的疾病嚴重程度相關[11]，李洛陽等[12]的研究認為，尼莫地平治療t-SAH可顯著降低患者的MCA流速。王毅等[13]認為，尼莫地平可減低CVS發生率，改善MCA流速，意識狀態于治療后第7天開始恢復明顯加快，顱內壓降低明顯，這些與本研究結果一致。

本研究所有患者均隨訪3個月，結果顯示，治療組良好恢復率高于對照組（61.2% vs 42.5%）（P<0.05）。動物實驗研究[14]顯示，尼莫地平能明顯改善免癥狀性腦血管痙攣繼發腦損傷的神經癥狀。張先闖等[15]使用尼莫地平治療蛛網膜下腔出血，結果顯示，治療組的相關并發癥發生率明顯低于對照組。張哲英等[16]對12篇RCT進行Meta分析結果認為，尼莫地平治療t-SAH優于常規治療方式，尼莫地平治療組的病死率，不良預后發生率，CVS發生率都低于常規治療組，與本研究結果一致。

綜上所述，早期應用藥物干預是治療t-SAH的關鍵，尼莫地平可明顯減少CVS的發生，促進患者病情恢復，減少相關并發癥的發生并改善預后，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2015-06-24 本文編輯：許俊琴）