經腹腔途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術（TLRP）與開放性手術的對照研究

胡文豪++++++周小波

[摘要] 目的 對比分析經腹腔途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術（TLRP）與開放性手術的治療效果。 方法 對來我院診治的80例前列腺癌患者的臨床資料進行回顧性分析，其中腹腔鏡組40例行經腹腔途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術，對照組40例行開放性前列腺癌根治術，記錄并比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、術后住院時間及并發癥情況。 結果 腹腔鏡組手術時間為（326.9±63.5）min，顯著長于對照組；腹腔鏡組術中出血量達（390.2±67.8）mL，顯著少于對照組（P<0.01）；腹腔鏡組術后腸功能恢復時間為（3.12±0.51）d，顯著短于對照組，腹腔鏡組住院時間為（8.2±1.3）d，顯著短于對照組，差異有顯著性（P<0.05）。腹腔鏡組術后并發癥發生率為10.0%，顯著低于對照組的25.0%，差異有顯著性（P<0.05）。 結論 經腹腔途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術（TLRP）和開放性手術均為治療前列腺癌的有效方法，但經腹腔途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術（TLRP）較開放性手術更具優勢，并發癥少，值得廣泛推廣和應用。

[關鍵詞] 腹腔鏡下前列腺癌根治術（TLRP）；經腹腔途徑；開放性手術；并發癥

[中圖分類號] R737.25 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）12-0012-04

Study of transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy （TLRP） and the control of the open operation

HU Wenhao1 ZHOU Xiaobo2

1.Department of Urology， Ningbo City Yinzhou People's Hospital in Zhejiang Province，Ningbo 315000， China； 2.Department of Urology， Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to Zhejiang University Medical College， Hangzhou 310016， China

[Abstract] Objective To compare and analyze the effect of transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy （TLRP） and open operation. Methods The clinical data of 80 cases of prostate cancer in our hospital were analyzed retrospectively， including 40 cases of laparoscopic group with transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy， 40 cases of control group with open prostate cancer，the operation time， bleeding， the operation quantity， postoperative intestinal function recovery time， postoperative hospitalization time and complications were recorded and compared between the two groups. Results The operation time of laparoscopic group was （326.9±63.5） min， was significantly longer than the control group； the amount of bleeding in laparoscopic operation group was reached （390.2±67.8）mL， significantly less than the control group （P<0.01）； the laparoscopic group postoperative intestinal function recovery time was （3.12±0.51） days， was significantly shorter than that in the control group， the hospitalization time of laparoscopic patients （8.2±1.3） days， was significantly shorter than that in control group， compared with control group， the difference was significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications of laparoscopic was 10.0%， significantly lower than the incidence of postoperative complications in 25.0% of control group， the difference was significant （P<0.05）. Conclusion Transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy （TLRP） and open operation are the effective methods for treating prostate cancer， but the transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy （TLRP） has more advantages compared with open operation， fewer complications， and is worthy of popularization and application.

[Key words] Laparoscopic radical resection of prostate cancer （TLRP）； Transperitoneal； Open operation； Complications

前列腺癌（prostate cancer，Pca）是泌尿外科的常見惡性腫瘤之一，近年來發病率逐年增高。對于早期、局限性前列腺癌多通過根治性手術達到治愈的目的，其中開放性前列腺癌根治術（open radical prostatectomy，ORP）、腹腔鏡前列腺癌根治術（1aparoscopic radical prostatectomy，LRP）為常用手術方法之一[1]。腹腔鏡前列腺癌根治術具有視野清晰、術中出血少，并發癥發生率低、患者住院時間短、死亡率低等優點。本研究旨在對比分析經腹腔途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術（TLRP）與開放性前列腺癌根治術的手術效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2012年12月～2014年12月診治的80例前列腺癌患者，年齡最小52歲，最大82歲，平均（67.3±6.2）歲；病灶 1.5～5.0 cm。TNM分期：T1b 18例，T2a 40例，T2b 22例。其中40例行經腹腔腹腔鏡下前列腺癌根治術（腹腔鏡組），其余40例行開放性前列腺癌根治術（對照組），兩組前列腺癌患者的年齡、病史、臨床表現等基線資料比較，差異不顯著（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組前列腺癌患者一般資料比較

1.2 手術方法

對照組采用開放性手術治療，采取氣管插管全麻，患者采取仰臥位，在臍與恥骨聯合間行腹正中腹膜外切口。先清掃盆腔淋巴結、前列腺表面的脂肪組織，暴露盆內筋膜、恥骨前列腺韌帶、背深靜脈淺支。剪刀離斷恥骨前列腺韌帶，3-0無損傷線貫穿縫合2針并離斷背深靜脈叢，剪斷尿道。分離后方的狄氏筋膜和直腸前組織。從前方切開前列腺膀胱連接部位直達黏膜，確認雙側輸尿管開口后離斷膀胱頸后壁。以組織鉗向頭側牽拉膀胱頸后壁，結扎切斷其后方的輸精管并游離精囊，縫合尿道斷端。

腹腔鏡組經腹腔途徑行前列腺癌根治術，于臍下緣切口常規建立CO2氣腹，于膀胱直腸返折近端2 cm處切開腹膜，分離雙側射精管及精囊，向尖部游離前列腺后壁。于膀胱前壁腹膜返折處切開腹膜，顯露恥骨后間隙及盆內筋膜，切開盆內筋膜，沿前列腺筋膜與包膜之間游離前列腺兩側壁至前列腺尖部。切斷或部分切斷恥骨前列腺韌帶，縫扎背深靜脈復合體。超聲刀橫斷膀胱頸部，Hemo lok夾閉血管束，切斷兩側前列腺側蒂。緊貼前列腺包膜離斷背深靜脈復合體和尖部尿道。從膀胱頸部6點開始，連續縫合膀胱頸與后尿道，留置22F氣囊尿管，最后縫合膀胱頸前壁。經擴大的臍部切口取出前列腺，盆腔放置引流管。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組入選患者的手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、術后住院時間及并發癥（主要包括切口感染、吻合口漏、尿失禁及其他等）情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組手術觀察指標比較

腹腔鏡組40例患者均順利完成手術，手術時間250～400 min，術中出血量約150～900 mL。腹腔鏡組手術時間為（326.9±63.5）min，顯著長于對照組；腹腔鏡組術中出血量達（390.2±67.8）mL，顯著少于對照組，差異有顯著性（P<0.01）；腹腔鏡組術后腸功能恢復時間（3.12±0.51）d，顯著短于對照組，腹腔鏡組住院時間（8.2±1.3）d，顯著短于對照組，差異有顯著性（P<0.05）。見表2。

表2 兩組手術觀察指標比較（x±s）

2.2 兩組患者術后并發癥比較

腹腔鏡組術后并發癥發生率為10.0%，顯著低于對照組的25.0%，差異有顯著性（P<0.05）。見表3。4例患者出現吻合口尿漏，經引流及支持等保守治療后均在2周內治愈。

3 討論

前列腺癌已成為世界范圍內男性發病率第2位的惡性腫瘤，位居腫瘤致死病因的第6位[2]。前列腺癌根治術是根除局限性前列腺癌的最佳方法。開放性前列腺癌根治術、腹腔鏡前列腺癌根治術為常用手術方法之一。傳統的開放性根治性前列腺切除不僅需要切除病灶，而且要對前列腺周圍相關組織進行清掃，手術傷口大、出血量多、住院時間長[3]。腹腔鏡前列腺癌根治術的前列腺癌的適應證為T1b～T2期，要求患者無明顯心、肺疾病，Gleason評分≤7分，可耐受較長時間的氣腹壓力。腹腔鏡前列腺癌根治術的手術入路可經腹腔內，也可經腹膜外。本研究腹腔鏡組入選的40例患者均經腹腔途徑進行治療，經腹途徑空間大，易于分離前列腺與直腸間粘連。術中可采用可吸收線縫扎或血管結扎束壓榨，減少術中出血[4]。如恥骨后靜脈叢出血，可經Trocar置入小紗布塊，壓住出血點，配合吸引器，看清出血點后以雙極電凝和縫扎止血。TLRP在手術開始時易放置Trocars，且手術在腹腔內的操作空間大，可有效地減少尿道吻合與游離膀胱的張力[5，6]。與開放性手術比較，經腹腔腹腔鏡下前列腺癌根治術（TLRP）視野及解剖結構清晰，出血少、創傷小、恢復快。本研究表2結果顯示，腹腔鏡組術中出血量顯著少于對照組（P<0.01）；腹腔鏡組術后腸功能恢復時間（3.12±0.51）d，顯著短于對照組，腹腔鏡組患者住院時間（8.2±1.3）d，顯著短于對照組（P<0.05）。與葛光炬等[7]報道的觀點是一致的。孫燕兵等[8]將經腹腔途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術（TLRP）42例作為TLRP組；經腹膜外腹腔鏡下前列腺癌根治術（ELRP）30例作為ELRP組，開放性手術治療30例作為ORP組，結果顯示TLRP組術中輸血率低于ORP組，住院天數顯著短于ORP組，TLRP組術后尿失禁發生率低于ORP組組（P<0.05），進一步證實經腹腔途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術較開放性手術具有創傷小、疼痛小、拔管快和恢復快的優點。研究證實，腹腔鏡前列腺癌根治術引起的較少見的并發癥包括術后48 h內前腹壁腹膜外血腫、短期閉孔神經麻痹、腎功能衰竭、出血、肉眼血尿及吻合口瘺，48 h到1月的并發癥包括尿潴留、吻合口漏恥骨炎、深靜脈血栓形成、尿路感染、會陰部血腫、淋巴囊腫、腸麻痹等[9-16]。本研究表3結果顯示，與開放性前列腺癌根治術比較，腹腔鏡組術后并發癥發生率為10.0%，顯著低于對照組的25.0%（P<0.05）。其中尿失禁的發生主要由于尿道膜部外括約肌受損或膀胱頸處尿道內括約肌受損引起，要求術中保留膀胱頸肌環，可以提高術后尿控率。本研究腹腔鏡組和對照組均未出現直腸損傷，主要體會是術中盡量保持視野及解剖層次清晰，處理前列腺尖部時盡量貼近前列腺表面，對直腸前壁滲血不要過度使用電凝。為了有效防止和減少手術并發癥的發生，手術前必須進行充分的術前準備，同時通過術中熟練的操作技術、適當的手術器械及細致的術后觀察及時處理[14，17]。

綜上，我們認為經腹腔途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術（TLRP）和開放性手術均為治療前列腺癌的有效方法，但經腹腔途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術（TLRP）較開放性手術更具優勢，并發癥少，值得廣泛推廣和應用。

[參考文獻]

[1] Kasraeian A，Barret E，Chan J，et al. Comparison of the rate，location and size of positive surgical margins after laparoscopic and robotassisted laparoscopic radical prostatectomy[J]. BJU Int，2011，108（7）：1174-1178.

[2] 高鐵，徐丹楓，劉義武，等. 腹腔鏡前列腺癌根治術[J]. 中國微創外科雜志，2008，8（1）：63-65.

[3] 汪朔，謝立平，方丹波，等. 腹腔鏡前列腺癌根治術10例[J]. 中國微創外科雜志，2005，5（6）：424-426.

[4] 孫燕兵，馬一瀛，劉宗澤，等. 腹腔鏡下微創術與開放手術治療前列腺癌的療效比較[J]. 臨床合理用藥雜志，2014，7（10A）：101-102.

[5] Trabulsi EJ，Zola JC，Colon-Herdman A，et al. Minimally invasive radical prostatectomy：Transition from pure laparoscopic to robotic-assisted radical prostatectomy[J].Arch Esp Urol，2011，64（8）：823-829.

[6] Pavlovich CP，Trock BJ，Sulman A，et al. 3-year actuarial biochemical recurrence-free survival following laparoscopic radical prostatectomy：Experience from a tertiary referal center in the United States[J]. J Urol，2008，179（3）：917-921.

[7] 葛光炬，張志根，余大敏，等. 腹腔鏡前列腺癌根治術與開放手術的比較[J]. 全科醫學臨床與教育，2012，10（5）：512-513.

[8] 孫燕兵，馬一瀛，劉宗澤，等. 不同途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術療效比較[J]. 臨床合理用藥雜志，2014，7（9A）：91-92.

[9] 王志榮，胡強，徐卓群，等. 腹腔鏡前列腺癌根治術經腹腔與經腹膜外途徑的效果比較[J]. 實用腫瘤學雜志，2010， 6（110）：533-534.

[10] 費夏瑋，李笑弓，郭宏騫. 腹腔鏡和機器人腹腔鏡根治性前列腺切除術的療效比較的Meta分析[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志，2013，7（2）：12-13.

[11] Magheli A，Gonzalgo ML，Su LM，et al. Impact of surgical technique （open VS laparoscopic VS robotic-assisted）on pathological and biochemical outcomes following radical prostatectomy：An analysis using propensity score matching[J]. BJU Int，2011，107（12）：1956-1962.

[12] Drouin SJ，Vaessen C，Hupertan V，et al. Comparison of midterm carcinologic control obtained after open，laparoscopic，and robot-assisted radical prostatectomy for localized prostate cancer[J]. World J Urol，2009，27（5）：599-605.

[13] 邵鵬飛，殷長軍，孟小鑫，等. 改良經腹腔途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術的臨床研究[J]. 中華外科雜志，2011， 49（6）：542-543.

[14] 李普，殷長軍，邵鵬飛，等. 改良經腹腔途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術285例臨床研究[J]. 中華泌尿外科雜志，2012，33（10）：749-750.

[15] Paul A，Ploussard G，Nicolaiew N，et al. Oneologic outcome after extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy：Midterm follow-up of 1115 procedures[J]. Eur Urol，2010，57（2）：267-272.

[16] Heidenreieh A，Bellmunt J，Bolla M，et al. EAU guidelines on prostate cancer. Paal：Screening，diagnosis，and treatment of clinically localized disease[J]. Eur Urol，2011， 59（1）：61-71.

[17] Tooher R，Swindle P，Woo H，et al. Laparoscopic radical prostatectomy for localized prostate cancer：a systematic review of comparative studies[J]. J Urol，2006，175（6）：2011-2017.

（收稿日期：2015-01-15）