美國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度特點與評析

馬真

摘 要：我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育概念的引進(jìn)和制度的建立主要借鑒了美國的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度的經(jīng)驗，本文研究了美國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度的特點，對美國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度進(jìn)行評析，以期對我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度的完善帶來啟示。

關(guān)鍵詞：美國；繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；特點；評析

中圖分類號：G72 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

美國位于北美洲是聯(lián)邦制國家，共有50個州和首都所在地華盛頓哥倫比亞特區(qū)，各州政府有相對獨立的立法、執(zhí)法和司法體系，在衛(wèi)生和教育方面有權(quán)制定相應(yīng)的政策法規(guī)，州政府承擔(dān)本州衛(wèi)生和教育籌資的主要責(zé)任，聯(lián)邦政府只提供政策指導(dǎo)并對部分項目提供經(jīng)費支持。因此，各州之間在衛(wèi)生和教育通常有較大的差異。

與醫(yī)學(xué)教育連續(xù)統(tǒng)一體的前兩個階段——本科醫(yī)學(xué)教育（Undergraduate Medical Education，UME）和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育（Graduate Medical Education ，GME）相比較，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是貫穿整個醫(yī)生職業(yè)生涯，致力于改變知識、行為、思考，以及促使全體醫(yī)生終身學(xué)習(xí)。二戰(zhàn)后，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在職醫(yī)務(wù)人員要跟上醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，就得不斷學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)。因此，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育也應(yīng)運而生。哈倫報告指出促進(jìn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育有組織發(fā)展的因素主要來自兩方面：一是科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在職衛(wèi)生人員必須把學(xué)習(xí)新知識新技術(shù)作為履行職業(yè)活動的一項義務(wù)；二是衛(wèi)生主管部門或醫(yī)學(xué)團(tuán)體從制度上對衛(wèi)生人員做出了必須定期接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的規(guī)定。

一、美國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度的特點

近幾十年，美國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展迅猛。醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的學(xué)習(xí)內(nèi)容和程度越來越多的被各種專業(yè)和立法機構(gòu)以及行政機構(gòu)所規(guī)定。因此，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的目的已經(jīng)從終身教育的職業(yè)責(zé)任到維持醫(yī)師執(zhí)照、專業(yè)資格和醫(yī)院的聲譽的一種手段。規(guī)定還限制了誰能提供繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、經(jīng)費怎樣使用、以及一個醫(yī)生參加的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育課程是否達(dá)到合格的標(biāo)準(zhǔn)。

美國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度分為自愿的和強制的，分別由專業(yè)組織、認(rèn)證機構(gòu)、以及州和地方政府的制定的。

（一）通過認(rèn)證保證繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量

美國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會（ACCME）對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育主辦單位進(jìn)行認(rèn)證。美國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會及其認(rèn)可的州醫(yī)學(xué)會和相應(yīng)學(xué)會分別認(rèn)證面向全國和州內(nèi)開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的主辦單位。美國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會通過制定認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和指南，來引導(dǎo)和控制主辦單位開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的過程，以保證繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量。對具體繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動的評估和管理融合在對主辦單位的認(rèn)證過程中，主要通過審核其主辦的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動，從繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動計劃的提出到實施的全過程是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求、學(xué)員學(xué)習(xí)效果等都是用來認(rèn)證主辦單位的條件。通過提供自評報告、辦公室面談或遠(yuǎn)程面談、現(xiàn)場調(diào)查等方式來核查開展的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動是否符合標(biāo)準(zhǔn)，一旦不符合標(biāo)準(zhǔn)，則不予認(rèn)證。

這是保證繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的一個有效的管理制度。認(rèn)證過程必須提供大量的準(zhǔn)備材料，用以證明符合ACCME定義的規(guī)定要素。政府的規(guī)章制度在某種意義上說容易導(dǎo)致重視那些不能提高課程價值的枝端末節(jié)。然而，ACCME引導(dǎo)認(rèn)證的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育主辦單位在計劃、執(zhí)行和評估項目時采取合理的教學(xué)原理，從而保證了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量。

（二）專業(yè)學(xué)會在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中的重要作用

美國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的許多階段，都體現(xiàn)了專業(yè)學(xué)會的行業(yè)重要作用。1931年美國泌尿?qū)W會提出成員必須參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動的要求。美國醫(yī)學(xué)會開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育研究，并在研究基礎(chǔ)上，采取了不少措施用以改進(jìn)和促進(jìn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。為了再注冊目的，許多州的醫(yī)學(xué)會、全國性醫(yī)學(xué)專科學(xué)會以及全國性醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會對會員做出了要定期參加繼續(xù)教育，并以此作為保持會員資格的規(guī)定。美國醫(yī)學(xué)會采取了醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)可制度，以及相應(yīng)的學(xué)分授予規(guī)定，要求醫(yī)師每3年應(yīng)取得的150學(xué)分。專科醫(yī)師資格再認(rèn)證業(yè)需要醫(yī)生參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

（三）醫(yī)師執(zhí)照再注冊規(guī)定體現(xiàn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的強制性

1971年，美國新墨西哥州第一個把參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育作為醫(yī)生再注冊的條件。這使參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動成為醫(yī)生必須履行的義務(wù)。20世紀(jì)70年代以后，美國有22個州對醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證開始設(shè)定有效期限，對于許可證的更新，規(guī)定執(zhí)業(yè)者有接受職業(yè)培訓(xùn)（繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）的義務(wù)。此外，美國的醫(yī)師執(zhí)照不是終身有效的，要想繼續(xù)獲得行醫(yī)執(zhí)照，必須通過每隔10年的醫(yī)師資格考試。到80年代末，陸續(xù)有22個州和波多黎各的衛(wèi)生主管當(dāng)局對醫(yī)生為再注冊目的制定了要求醫(yī)師參加繼續(xù)教育的法律，有21個州的醫(yī)學(xué)會、13個全國性醫(yī)學(xué)專科學(xué)會，以及22個全國性醫(yī)學(xué)專科委員會對會員做出了要定期參加繼續(xù)教育活動，并以此作為保持會員資格的規(guī)定。截至2009年，62個委員會再注冊時要求完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分，44個州委員會接受美國醫(yī)學(xué)會醫(yī)師參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)可制度作為符合再注冊的條件，但對學(xué)分?jǐn)?shù)要求不同，而且對特定領(lǐng)域，如病人安全、文化能力等方面的學(xué)分要求也不盡相同。

（四）明確繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中商業(yè)贊助的規(guī)定

ACCME在1992年發(fā)布商業(yè)贊助標(biāo)準(zhǔn)，2004年進(jìn)行了修訂，20世紀(jì)80年代，制藥公司開始資助繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動。在整個20世紀(jì)90年代商業(yè)贊助和基金的金額快速增長，在2008年達(dá)到峰值14.85億美元。

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育很容易受到商業(yè)贊助的影響，因此美國醫(yī)學(xué)會倫理與司法事務(wù)委員會也不斷促進(jìn)州參議會，如果不能杜絕繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的商業(yè)支持，就該對它進(jìn)行限制。美國醫(yī)學(xué)會倫理與司法事務(wù)委員會2008年、2009年、2010年分別提交更新的立場，但每次都被退回要求進(jìn)一步細(xì)化。沒有商業(yè)贊助的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動已經(jīng)成為主流。

2010年，絕大多數(shù)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動80%沒有商業(yè)贊助，培訓(xùn)了大約80%的醫(yī)生和非醫(yī)生的衛(wèi)生技術(shù)人員。有商業(yè)贊助的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動占20%，參加者占到二成。

（五）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育主辦單位呈現(xiàn)多元化

根據(jù)ACCM2010年度報告的統(tǒng)計，2010年ACCME認(rèn)證的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育主辦單位有694家，包括學(xué)術(shù)團(tuán)體、出版社、醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院、政府、軍隊、保險公司和培訓(xùn)學(xué)校等。這些主辦單位共舉辦了81543項活動，教學(xué)總學(xué)時為660690小時，參加培訓(xùn)的醫(yī)師有11433737人，非醫(yī)生有 7855897人。其中，講授式課程共舉辦了36374項，占項目總數(shù)的44.6%，所占比重最大。

縱觀1998-2010年的數(shù)據(jù)，1998年，ACCM認(rèn)證的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育主辦單位為632家，共舉辦了48092項。到2007年，認(rèn)證的主辦單位達(dá)到最高峰736家，舉辦113003項活動，之后逐年有所回落，2008年728家，2009年701家，直到2010年694家，項目數(shù)量也隨之小幅回落，與這個趨勢不同的是，醫(yī)生和非醫(yī)生參加人數(shù)卻一直呈增長態(tài)勢，醫(yī)生參加人數(shù)從1998年的3662701人，2010年則達(dá)到11433737人，非醫(yī)生參加人數(shù)也從1998年的1544664人飆升到2010年的7855897人，創(chuàng)歷史新高。

美國醫(yī)學(xué)院一直是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動的主要提供者，早在20世紀(jì)60年代初，醫(yī)學(xué)院校提供的課程數(shù)曾占總數(shù)的55%，目前，雖然比重下降，但是醫(yī)學(xué)院仍然積極參與CME，為CME發(fā)展做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

據(jù)ACCME統(tǒng)計，被ACCME認(rèn)證的醫(yī)學(xué)院，1987年為121所，1998年為115所，2010年為123所。20多年來，雖然認(rèn)證總數(shù)已經(jīng)增長了近三分一，但認(rèn)證的醫(yī)學(xué)院數(shù)量一直比較穩(wěn)定。據(jù)美國醫(yī)學(xué)院學(xué)會的2010年不完全統(tǒng)計，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育醫(yī)學(xué)院或教學(xué)性醫(yī)院平均每年大約提供130個課程，有7500名醫(yī)生和2000名非醫(yī)生參加。平均每年提供定期會議和系列活動58項，吸引了13000人參加。

（六）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對象和活動

美國的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對象主要指臨床醫(yī)生，其他的對象如護(hù)士、藥師等參照醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動主要針對醫(yī)生開辦，但也不排斥不是醫(yī)生的對象。

美國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育主辦單位積極開展形式多樣的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動，同時大力開展研究，不斷完善繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，使其更符合醫(yī)生的實際需要。針對醫(yī)生職業(yè)特點，開展了形式多樣的繼續(xù)教育活動，有課程、定期系列活動、網(wǎng)絡(luò)直播活動、使用持久性資料的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、其他持久性資料、期刊繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、試題編寫、參加審議會、技能培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)檢索和學(xué)習(xí)、雜志審稿等等。醫(yī)生可以根據(jù)自身情況靈活選擇。

由于學(xué)習(xí)呈現(xiàn)碎片化，由于手機、IPad等互聯(lián)終端的普及，醫(yī)生不再等有大段的空閑時間才開始學(xué)習(xí)，在病房、在門診，遇見問題時，利用忙碌后片刻空閑，拿出手機或IPad查找資料，或者使用持久性資料的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、其他持久性資料、期刊繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等形式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動，完全可以實現(xiàn)不受時間和空間限制。

盡管傳統(tǒng)的教學(xué)模式仍然在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動中占主導(dǎo)地位，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為非正式繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育模式對醫(yī)師專業(yè)知識和技能的影響不容忽視。對于大部分工作繁忙的醫(yī)師來說，通過自我學(xué)習(xí)與研究、醫(yī)療報告會、科研討論、同行交流以及越來越頻繁的與制藥公司及其員工接觸來獲得必要的信息已成為開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的便捷途徑。

二、美國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度評析

（一）政府介入少

在美國，從衛(wèi)生制度和醫(yī)學(xué)教育制度的歷史發(fā)展脈絡(luò)看，都呈現(xiàn)政府介入少的相似的特點，這是美國政權(quán)的特點。為防止政府權(quán)力濫用，美國憲法明文規(guī)定聯(lián)邦政府的權(quán)力，憲法未規(guī)定的內(nèi)容聯(lián)邦政府不能做，所以說美國政府是個權(quán)力有限的政府。在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)院高度自治，政府只是通過撥款或制定政策來調(diào)控醫(yī)學(xué)院，各校發(fā)展的自由度大，以致他們充滿活力，完全按照學(xué)校的意愿發(fā)展，教育界精英在學(xué)校管理實踐中個性的智慧的想法得到完全體現(xiàn)，一旦取得積極效果，就會被其他醫(yī)學(xué)院積極采納，而這些過程都不需要行政干預(yù)和審批，是完全自主自由的，這也是美國醫(yī)學(xué)教育自20世紀(jì)20年代以來一直保持世界頂尖水平的原因之一。在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，政府雖然是有限的介入，但正是由于政府的介入，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育具有了強制性，制度化。

（二）沒有全國統(tǒng)一的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度

相對美國聯(lián)邦政府來說，州政府的權(quán)力更大，手中握有管理本州的實權(quán)，州議會可以制定本州的法律，前提不違反美國憲法，導(dǎo)致美國州與州之間的衛(wèi)生制度、醫(yī)學(xué)教育制度差距很大，很少有全國步調(diào)一致的情況。因此，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度在各州規(guī)定也是不一致的，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)生執(zhí)照掛鉤就是由各州分別規(guī)定的，而不是全國性的規(guī)定。

（三）醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系松散

美國的衛(wèi)生服務(wù)體系主要由私人醫(yī)生和醫(yī)院服務(wù)兩部分組成。美國絕大多數(shù)醫(yī)生是私人開業(yè)。獨立于醫(yī)院之外，向患者提供初級保健或?qū)？品?wù)，其中有三分之一是初級保健醫(yī)生，三分之二為專科醫(yī)生。病人需要大型設(shè)備診斷或住院治療時，由開業(yè)醫(yī)生將病人推薦給醫(yī)院，并分別收取費用。從另一方面也可以看出醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系并不緊密。在美國，發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者直接去法院起訴主治醫(yī)生，而不是醫(yī)院。因此，美國醫(yī)生可以接受自費參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動。

（四）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度是一個混合系統(tǒng)

美國的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度由專業(yè)組織、認(rèn)證機構(gòu)、州和地方政府分別發(fā)布的自愿和非自愿的政策規(guī)定組成。美國的繼續(xù)教育制度從醫(yī)生的自發(fā)學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)組織制定標(biāo)準(zhǔn)，多家學(xué)會聯(lián)合起來開展認(rèn)證，到相關(guān)制度被州和地方委員會認(rèn)可，一條自愿到非自愿的完整發(fā)展線路，政府的作用通過在州執(zhí)照委員會介入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)生執(zhí)照的再注冊時要求醫(yī)生定期參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，并且認(rèn)可了美國醫(yī)學(xué)會的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分認(rèn)可系統(tǒng)。非官方的專業(yè)組織通過制定標(biāo)準(zhǔn)確保了教學(xué)質(zhì)量，通過創(chuàng)建指標(biāo)來確定醫(yī)生接受職業(yè)發(fā)展的數(shù)量和類型，監(jiān)管部門通過監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、有效性、安全以及可支付能力來維護(hù)公眾的利益。醫(yī)生的主觀努力，專業(yè)組織的強制標(biāo)準(zhǔn)和政府的要求三者之間的關(guān)系將不斷發(fā)展，在醫(yī)生職業(yè)能力和責(zé)任，病人的最大利益以及公眾需要這三方面需求上盡可能的保持均衡。

三、結(jié)語

雖然美國政府處于非主導(dǎo)地位，但是政府的介入，使參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育從此有了法律保障。雖然政府管理力度不夠，但政府總在需要時出現(xiàn)，美國人的實用主義在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度中充分體現(xiàn)，雖然許多繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度都是非官方的專業(yè)組織和認(rèn)證組織制定的，政府通過認(rèn)可專業(yè)組織的相關(guān)規(guī)定，使其具有法律效力。專業(yè)組織間也交叉認(rèn)可，美國醫(yī)學(xué)會規(guī)定，經(jīng)過認(rèn)證的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育主辦單位舉辦的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動作為I類學(xué)分。許多學(xué)會也直接采用了美國醫(yī)學(xué)會的學(xué)分認(rèn)可系統(tǒng)，這就如同將幾根細(xì)線擰成粗繩一樣，將原本的分散的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度適用范圍成倍的擴(kuò)大，實用經(jīng)濟(jì)，效果明顯。

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