康復醫院引入CARF體系優化后勤服務品質的實務探討

葉林

[摘 要]本文通過論述康復醫院后勤服務部門推行美國CARF標準認證的部分典型實務，對如何運用先進質控標準提升康復醫院的后勤服務品質、完善“以患者的健康、安全為中心”的服務體系進行了以點帶面的歸納和解析，闡明了運用多維視角和體驗將抽象服務理念轉換為具體服務程序的途徑，以及“中西合璧”地運用西方先進的質控、評價標準和東方“曉之以理、動之以情”、以績效及榮譽共同體模式來維系和推行CARF質量管理的方法；同時，針對認證過程中出現的實際問題：如何對服務差異性狀態進行量化評價，以及服務品質與服務成本之間的矛盾問題，本文探討性地提出了相應的解決方案，試圖從實務角度加強CARF質控體系在我國康復服務機構推廣、實施的可操作性和可持續性。

[關鍵詞]CARF認證；康復后勤服務；以人為本；信息共享；全員參與

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2015.07.109

1 引入背景簡介

GS康復醫院有500多張病床，收治了包括腦損傷、腦卒中、脊髓損傷、燒傷等病種的患者，這些患者的共同之處是存在不同程度的功能障礙，生活自理能力差，留院時間長，因此對后勤服務的品質要求與普通綜合醫院有很大區別，對安全及保障性服務的依賴性更強，對伙食、日常起居和文體生活等品質要求更高，服務需求更多元化。在引入CARFCARF是Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities的簡稱。CARF認證是基于提升人們的健康服務質量的認證標準，在美國成立于1966年，是一個私立的、非營利性健康與人類服務的認證機構。CARF目前已經在全世界的21000個醫療衛生機構認證了超過48000個項目。體系前，后勤部門的工作按照傳統功能組別劃分及垂直管理模式來開展，服務理念停留于“規范服務、按章辦事、有求必應”的被動式服務層面，病員對后勤服務（尤其是膳食、陪護等模塊）的滿意度評價長期在中低位徘徊。2014年4月，我院正式啟動CARF調研及認證工作，意圖引入CARF質控理念打造一站式康復服務體系，其中對后勤服務品質的優化及認證占據了相當大的份額。

2 CARF標準的核心：以人為本，以服務對象為中心

我們在學習和調研中體會到，CARF注重把“以人為本”的理念貫穿服務的全過程，而且不同于其他服務質控體系，CARF并不直接規定統一的質控標準，而僅提供框架和原則，這些框架和原則完全以“對患者的服務與保障”為中心展開，但在這一原則下，卻并不拘泥于統一的具體要求和格式，而是要求各質控主體以開放型思維主動開發和完善其獨立的管理體系，只要這一體系在維度和要素上符合標準即可。

以”安全”主題為例，CARF僅規制了以下質控要求：

依據這些原則要求，我們設立了由院長及相關職能科室負責人組成的安全管理委員會，統籌全院環境安全、食品安全事務管理及風險控制，推行以數據為依據的風險點分析歸納和風險防范計劃，如針對食品安全，主要風險點歸納為：因人員不潔操作或不潔食材、容器、環境污染及交叉感染導致發生食物中毒；然后我們采集2014年第一、第二季度相關數據并列表：

在對A～D項記錄數據進行根因分析后，我們排查出B項下行原因是對新員工的培訓時間減少，D項則歸因為消毒柜的老化損壞、餐具數的增加導致高溫消毒效果不均；根據分析結論，我們就能及時調整應對策略及具體實施步驟，并在下一期數據分析時檢驗實施效果。

同時，我們根據CARF“以人為本”的核心理念重新審訂了程序內容，比如在環境安全板塊，以前的管理思路是“便于規范管理”而容易忽略患者的便利、需求及感受，而現在，按照CARF理念，我們首要關注的是“患者的健康與安全”：我們把消防知識培訓從統一集訓改為到病區分批宣教，以便所有患者都能參與安全教育活動；我們取消了禁止外賣入院的規定，改為對送貨員進行身份核實和登記后入院；我們改變了對物業設施接報維修的慣例，要求所有工勤人員主動排查、申報設施故障及環境安全隱患；我們取消了“保內不保外”的安保慣例，在院外周邊安保盲點設置了數處治安聯防崗亭和環院安保巡查機制。

3 CARF的運行基礎：開放的服務心態、信息共享和全員參與

CARF體系的另一個重要特征是注重信息的分享以及全員參與（包括服務者與服務對象），以便服務人員正確理解如何將標準運用在日常基礎工作中。我們運用這一方法成功地對膳食服務這一老大難問題進行了優化整改：我們放棄了主觀界定患者對日常飲食的需求及消費習慣并據此組織供餐服務體系和定期發放固定格式評價表收集患者評價的做法，而是分頭去病房與患者聊天，了解他們最自然、最真實的用餐習慣和喜好，同時組織相關人士以普通消費者身份在食堂購餐、用餐，在現場交流各自的用餐感受和想法，當采樣數達到約300次（我院職工及病員總數為1000人）后，提煉其中最主流的需求描述作為指標值，對供餐模式、格局等進行調整：實行開架選餐以縮短購餐時間，避免售餐爭議和食品污染；取消了備受詬病的免費菜湯，適當提升了價格而優化了菜品；物理隔離輪椅區和自助餐區，使輪椅病員和普通用餐者不再互相羈絆；將病員特餐由電話訂單改為委派營養員下病房為其對癥制訂個性化餐單；實行“餐后不管”的收盤服務等；我們同時也改變了發放問卷的單一評價模式，最終的評價結果（即滿意度測評）由住院患者評價（權重50%）、日常客觀檢測記錄（權重30%）和委托收費處對出院病員進行書面訪評（權重20%）三部分組成。

在6個月的推行實踐中，我們總結出CARF“以人為本、因地制宜、全員參與、信息共享、記錄回顧、多元計劃、分析評價、循環優化”的服務原則，并據此對后勤服務領域的方方面面進行了全面檢討和整改，調整了數十項服務和管理程序，同時組織工勤人員開展CARF質控標準的分類專題業務培訓和考核。

4 CARF與服務品質的提升

CARF推行效果是顯著的，在推行時段（2014年4月始）前后三個季度的后勤服務滿意度綜合測評中，主要服務類別的患者滿意度較推行前分別提升了5%～45%，如表3所示。

5 問題與探討

5.1 對抽象原則如何實施差異化評價

CARF是一個開放型的質控體系，它只提供原則和框架，而不像iso或JCI體系一樣給出詳細、統一的檢測標準，這使我們在對不同階段的體系運行狀態間的差異化進行再評價時缺乏客觀的第三方評價標尺，對同一認證體系內不同機構間的差異化進行橫向比較時也出現同樣問題，因為大家制訂及執行的服務要素是不同量的。我們覺得，遵從同一服務價值和理念的前提下，抽取不同時段或不同客體的關鍵指標值。例如財務指標、床位周轉率、患者滿意度、不良事件發生率、資源配給合規率等作為元素族，按其屬性（高優或低優）編秩后，運用秩和比綜合評價測度公式得出測量值作為差異化狀態的對比和分析依據，也許有助于更客觀地量化差異性。

5.2 如何解決服務品質與成本之間的矛盾

我們在CARF體系的推行過程中發現，伴隨服務品質及滿意度提升，服務成本也同步甚至是跳躍式上升，因為CARF體系相對于成本分析，更加偏重價值塑造，它不關注成就品質需要多少成本，只關注如何達成合規狀態，因此當醫院限于收費基準定價及床位瓶頸導致財務指標滯脹時，管理者必然陷入提升服務與控制成本的兩難抉擇。在體系認證和推行過程中同步引入價值分析策略，引導管理機構及工作人員合理界定功能實現與成本控制之間的最大公約數，應當是解決這個矛盾的途徑之一。

參考文獻：

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