厘清基本醫保與商保的職責與邊界

文/許飛瓊

厘清基本醫保與商保的職責與邊界

文/許飛瓊

許飛瓊中央財經大學保險學院教授

“十二五”期間，我國醫療保障體系建設的一個重要特征，就是對市場機制的超前重視，對商業保險公司的充分利用。醫改“十二五”規劃明確，“積極探索利用基本醫保基金購買商業大病保險或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平”，這一規定為商業保險公司介入醫療保障體系并發揮作用提供了依據。特別是今年，國務院明確全面實施城鄉居民大病保險，其運行機制就是從城鎮居民基本醫保和新型農村合作醫療（新農合）基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，原則上由政府招標選定商業保險機構承辦大病保險，并明確要求要在今年底之前，使大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保的參保人，到2017年，建立比較完善的大病保險制度。

不過，雖然讓商業保險公司介入醫療保障體系屬于必要之舉，但現行做法并未真正理清社會保險與商業保險的職責與邊界。如大病保險實際是社會保障與商業保險的結合，它只是由保險公司來為參保的患者提供“二次報銷”機會，投保商業保險的資金來源于醫保基金，大病保險的支付標準和政策也是由政府制定的，只是由商業保險公司來經辦。毫無疑問，此種保險并非真正意義上的商業保險。

展望“十三五”，我國醫療保障體系將由醫療救助、社會醫療保險與商業健康保險組成，其中的關鍵是要厘清社會醫療保險與商業健康保險的界限。合理的取向應當是在尊重社會保險與商業保險各自規律的基礎上，發揮出各自的優勢，真正做到職責互補，而繼續完善社會醫療保險無疑是整個醫療保障體系的基石。對商業保險而言，承擔超過基本醫療保險水平、超越基本藥物目錄等的風險保障應當成為其基本業務來源，而重構能夠自主的籌資機制與風險管控機制則屬于必要舉措，當前相互混淆的做法顯然值得改進。