全過程質量控制在靜脈輸液集中調配中的應用和研究

楊海苓 米文杰 欒曉嶸

（山東大學齊魯醫院，山東 濟南250012）

《靜脈用藥集中調配質量管理規范》［1］明確指出，醫療機構采用集中調配和供應靜脈用藥的，應當設置靜脈用藥調配中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）。實踐證明，PIVAS能有效提升臨床醫療服質量、最大化保障靜脈輸液患者用藥安全，充分發揮其社會、生態、經濟效益的重要作用［2］。現代管理理論認為，大多數醫療差錯都是在多個環節發生問題，通過對系統加以改進和規范，可以杜絕或減少差錯的發生［3］。而全過程質量控制（Total quality management），通過監視質量整個形成過程，消除形成環節上所有潛在或現存的風險因素，達到規范或規定的質量目標。我們通過在靜脈輸液配置全過程進行質量控制干預，通過建立和健全PIVAS質量管理制度、質量追蹤制度、崗位職責和責任制度、科學的工作質量標準、各工作環節嚴格的操作規程，同時給予實時質量檢查和管理，取得了良好的實踐效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院PIVAS建筑面積1 150m2，于2004年2月開展工作，服務床位3 000張，擁有水平層流臺和生物安全柜29臺，每年平均配置藥品約計440萬袋。其中，領藥處方約12 000張、退藥處方約500張，位居全國PIVAS工作量榜首。2013年1-6月實施全面質量控制前的工作流程設為對照組，2013年7-12月給予干預措施后整個流程為實驗組。

1.2 方法 對我院PIVAS 靜脈輸液集中調配整體工作流程進行改進（見圖1）。分別統計出對照組與實驗組兩組中的差錯事故量、各崗位所用人力及工作時間，并進行分析比較。

1.3 干預措施 通過優化HIS系統、彈性排班、優化工作流程、培訓考核、藥品配置質量追蹤等措施來實施干預。

1.3.1 彈性排班 為保證全院90個護理單元按時給住院患者靜脈輸注藥品，自7∶00-16∶30，PIVAS靜脈藥物先后分七個批次配送，并根據每批次藥品性質、配置量，分別設立了早班、中午班、下午班、晚班、白班、ST 醫囑班，且與臨床錯時工作，錯開醫囑動態變化高峰，集中式開展各崗位工作，避免了工作節奏時緊時松。

1.3.1.1 設立“一對一”輔助配置崗位 為最大化保障藥品配置質量，變革原有工作模式，設立“一對一”輔助配置崗位。主要負責配置前各項準備、消毒、藥品核對，配置中操作規范性監督以及配置后復核、整理等，而配置人員則需全身心投入藥品配置操作，打破了原有配置與復核僵化、分割的模式，實行現場互相監督，互相配合。

圖1 PIVAS工作流程圖

1.3.1.2 集中按藥品種類配置［4］打破原來“以病人為單位”單張處方配置，采用按藥品種類劃分配置間和操作臺，同類藥品集中配置。在保障無菌性的前提下，同類藥品共享配置控制，大大節約了無菌耗材支出，提高了配置效率。

1.3.2 優化靜脈藥物集中配置軟件系統

1.3.2.1 安裝醫囑防火墻軟件 將藥品配伍禁忌、用法用量等規范用藥知識批量導入防火墻軟件，實現醫囑錄入過程中智能提醒。同時，將PIVAS 藥品規范用藥知識編成手冊，發給臨床醫生和護士，從源頭上有效降低了不規范處方的生成。在錯開醫囑動態變化高峰的同時，在醫囑確認收費、打印前，網上審核醫囑，發現不合格醫囑立即反饋，簡化醫囑修改過程，提高不合格醫囑修正率。同時，引入目視管理，實現當日新生成醫囑與舊醫囑區分顏色標示，提示審核處方人員審核重點，大大提高醫囑審核效率。

1.3.2.2 集中捆綁式接收醫囑 醫師發送一條輸液醫囑，對照組中醫囑系統是按3個類別分別產生3個醫囑單號，確認計費或退費時各需操作1次，共3次。11 000張領藥處方、500 張退藥處方分別生成時，共需操作34 500次，按每次平均占用1s算，共用34 500s。實驗組中，輸液醫囑顯示1個成組的醫囑單號，僅需操作1 次即可完成計費或退費。同時在不干預醫囑生成次數前提下，領藥、退藥處方分別生成時，各需1次操作即可，按每次占用時間平均值1s算，共用2s，極大地節省了工作時間。

1.3.2.3 分解工作量，分類別、集中打印處方 對照組中僅按病區為單位單一化的打印處方，涵蓋所有類別藥品的處方集中在一起，難以分類，嚴重阻礙了各崗位工作流程的改革與優化；實驗組中，將處方細化分類，分為臨時醫囑、長期醫囑、全部醫囑、成品藥、需配置藥品、輸液類、非輸液類、領藥、退藥、現用現配藥等類別，按不同類別、不同用藥時間分別打印，為后續崗位分解、細化了工作任務。

1.3.2.4 升級HIS系統查詢與統計功能 實驗組與醫囑系統合并一體，在不同的模塊即可查詢某病區、某病人的醫囑，查詢某條醫囑生成和處理時間、處方打印時間、各環節操作人員，為進一步了解病人病情及用藥提供了更方便的平臺。實驗組按藥品類別、時間段，可統計出當日、當月的藥品發藥具體明細和總量、領藥量和退藥量，為實驗組擺藥崗位采用集中擺藥模式［3］提供了便利條件，集中一次性操作，極大地提高了工作效率。同時，HIS系統精確地統計出某一時間段的藥品明細及匯總，為制訂藥品請領計劃、規范管理庫存量和拆零提供了可靠依據。

1.3.2.5 規范靜脈輸液處方標簽標示 設計電子處方時，應醒目、規范地體現出患者、藥品、醫護人員信息。臨床用藥過程中需特別注意的事項［1］，如特殊滴速、避光滴注、特殊用藥監護等，作醒目標示，例如：大規格小劑量藥品用下劃線標示，以警示精確配置；新醫囑用“new”標示，提示重點審核；退藥用“退”字標示，避免了與領藥標簽混淆。特殊用藥注意事項（如兒童慎用、30min內靜滴、需用專用輸液器靜滴、18歲以下禁用、避光靜脈輸注、冷藏保存、采用中心靜脈輸注等）嵌入HIS系統，直接打印在處方標簽上，將規范用藥知識普及給患者和臨床醫護人員，同時作為雙向監督，患者也可清晰地看到靜脈輸液過程是否規范。

1.3.3 探索建立定置管理、目視管理等管理體系遵循5S管理理念，將全科室近400種靜脈用藥按類別區分放置，將未配置液體和已配置液體、無菌物品和非無菌物品、致敏藥品和普通藥品等區分放置，有效降低各類風險隱患；將配置過程中需要的東西定量定置，保障配置時隨手可得，節約工作時間。

1.3.4 開展配置質量控制與管理 由科主任、業務組長任負責人，抽選有豐富工作經驗的人員組成質量控制小組，制訂質量控制計劃與目標，有步驟、有措施的定期開展質量監控。從“人、機、料、法、測（測量）、環（環境）［5］”方面入手，分別實施干預措施，監督違規操作。同時，針對各類突發事件如停電、醫院網絡系統癱瘓等制訂應急預案，定期培訓、演練，提高應對突發事件的處理能力。

1.3.5 藥品配置質量追蹤 每天安排3名工作人員深入臨床，與病區護士、患者和醫師溝通，了解各方人員對靜脈輸液配置服務的滿意度。臨床護士規范的靜脈給藥是患者靜脈輸液的最終一個環節，成品靜脈輸液使用過程規范管理與否，可以保證臨床用藥質量。為此，作者對PIVAS 配置的抗腫瘤藥物及抗生素藥物臨床使用情況進行跟蹤調查及分析［6］，并采用措施進行了干預。根據追蹤調查可知，臨床未按規范使用靜脈藥品主要表現為避光輸液藥品未按要求避光給藥、未在規定時間內使用、未使用特殊注射器、沒有按照藥品滴速要求給藥、未嚴格遵守給藥間隔時間、靜脈輸液前后未沖管等。通過PIVAS臨床調研，分別采取了一系列質量改進措施，如：規范退藥流程，有針對性的對臨床護士進行靜脈用藥的規范化培訓，以將規范用藥及儲存知識編冊發放給臨床護理單元，以供學習。

1.3.6 規范化藥品庫存管理 PIVAS發藥量大，藥品管理方面如藥品計劃申請、藥品入庫抽檢、拆零藥品管理、原裝破損藥品追討、藥品貯存與管理等任務也極其繁重。因此，在固定兩名二級庫藥品管理人員專門負責外，同時與藥品采購供應科積極溝通、協作，共同優化工作流程。

1.3.7 院感質量監測與管理 PIVAS凈化環境要求需定期對各配置間空氣和物體、操作臺、工作人員手衛生進行抽檢，做微生物監測；對各類消毒液、紫外線燈、配置服裝等定期檢測；對醫療廢棄物的包裝、交接、轉運，以及無菌敷料貯存、抽檢、使用與管理等定期檢查。對全體員工進行感染知識、消毒劑的稀釋和使用、無菌技術操作等進行培訓與考核，嚴把感染監控關。

1.3.8 全員規范化培訓 結合醫院培訓制度，先后建立了新職工崗前培訓制度、各崗位培訓制度等，開展了不同形式的崗位練兵和崗位輪轉培訓、臨床轉科培訓，培訓內容包括藥品藥理機制、用法用量、藥品配伍、無菌技術操作、臨床靜脈輸液原則、化療藥物給藥方案、TPN 等營養液配置及輸注要求、質量管理工具應用、院內感染知識監測等，不斷提高員工綜合素質。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 10.0統計軟件進行分析，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組差錯事故量、各崗位所用人力及工作時間對比 見表1。

表1 兩組差錯事故量、各崗位所用人力及工作時間對比

3 討論

通過采取以上干預措施，從對照組和實驗組數據對比得知，干預措施有效。現代質量管理與傳統質量管理的區別是由事后轉為過程［7］，我們從針對靜脈輸液集中配置全過程出發，從PIVAS 第一關接到靜脈輸液醫囑，到患者最終靜脈用藥的整個過程進行干預，通過開展全面質量控制，及時、有效地將現存問題消滅在萌芽狀態，有效控制靜脈輸液集中配置過程安全因素，值得進一步推廣。

［1］ 中華人民共和國衛生部.靜脈用藥集中調配質量管理規范（衛辦醫政發〔2010〕62號）［S］.2010.

［2］ 米文杰，楊敏，高海青，等.靜脈藥物配置中心消耗性材料節約使用的研究［J］.護士進修雜志，2008，23（9）：808-810.

［3］ 馬亞兵，劉新春，米文杰，等.對醫院建立靜脈藥物配置中心設計標準的探討［J］.中華醫院管理雜志，2006，22（12）：812-814.

［4］ Taxis K，Barber N，Ethnographic study of incidence and severty of intravenous medicine errors［J］.BMJ，2003，326（7391）：684-687.

［5］ 黃小茜，趙嘉紅，李麗，等.品管圈管理在門診靜脈配置質量管理中的應用［J］.中國實用醫藥，2013，8（14）：243-245.

［6］ 陳跡，米文杰，楊海苓.某院靜脈用藥調配中心利用質量管理工具干預成品輸液使用效果分析［J］，新疆醫科大學學報，2014，37（7）：910-912.

［7］ 雷蕾，王麗軍，王燕，等.如何讓病人參與住院全過程護理質量控制［J］.醫院管理論壇，2004，21（1）：42-43.