集束化護理在降低腦卒中患者腸內營養并發癥中的應用效果

臧麗麗 宮兵兵 唐亞男 劉桂霞

（濟南軍區總醫院神經內科，山東 濟南250031）

“集束化護理”最先被作為預防呼吸機相關性肺炎發生的一種方法而被引入ICU［1］，是集合一系列有循證基礎的治療和護理措施，是一種有效的實施循證護理的方法。早期實施腸內營養可以維護患者的腸道屏障作用，改善患者的預后。患者腸內營養實施過程中并發癥發生率為4.89%［2］，這些并發癥的發生影響了腸內營養實施的效果，所以科學的輸注腸內營養以降低并發癥的發生率是神經重癥患者腸內營養實施的重要組成部分。本研究將“集束化護理”理念用于規范腦卒中患者腸內營養輸注從而降低患者腸內營養的并發癥，取得了良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年10月-2013年10月經鼻胃管行腸內營養患者68 人為對照組，2013年11月-2014年11月經鼻胃管行腸內營養患者70人為觀察組。兩組患者入選標準為：（1）患者年齡18～80歲。（2）患者入院主要診斷為腦卒中患者。（3）入院時體溫正常，無肺部感染。（4）吞咽功能篩查證實存在吞咽功能障礙，符合進行管飼的標準。（5）NRS2002評分≥3分，需要營養支持。排除標準為：（1）患者入院前就有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、誤吸癥狀。（2）患者腸內營養時間小于1周或者大于4周。兩組患者在性別、年齡、基礎疾病等方面比較，差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組患者腸內營養輸注按照常規護理方法，輸注方式參照醫囑要求。觀察組采用“集束化”護理策略。

1.2.1 制訂集束化護理策略 （1）患者鼻飼時床頭抬高30～45°［6］。（2）輸注速度由慢到快，初始速度為30～50 mL／h，逐漸增加至100～120 mL／h，約12～24h 內輸注完畢；輸注量由少到多，即首日500mL，盡早（2～5d內）達到全量；輸注濃度不易過高：腸內營養液滲透壓低于450 mosmol／L［3］。（3）使用腸內營養輸注系統持續密閉式輸注。（4）每4h監測胃內殘留量，殘留量＞100mL 時減慢輸注速度或者暫停腸內營養［4］。（5）管道維護：每4h用20～30mL溫水沖脈式沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用20～30 mL 溫水脈沖式沖洗管道［5］。

1.2.2 加強對全體護士腸內營養輸注集束化策略的培訓并考核，確保護士掌握腸內營養的規范化輸注方式。培訓內容包括：集束化護理的臨床應用，腸內營養規范化管理，腸內營養常見并發癥的觀察與護理，腸內營養液的儲存要求。

1.2.3 制訂集束化護理方案 （1）建立腸內營養支持小組，負責集束化策略的制訂、培訓、實施、督導、質控。（2）制訂神經內科患者腸內營養支持計劃表，表格內容包括腸內營養輸注集束化護理策略的內容，提高護士執行集束化策略的依從性。（3）制訂患者腸內營養并發癥觀察表，觀察并記錄患者實施腸內營養期間并發癥的發生情況。

1.3 觀察指標 主要指標包括觀察并比較兩組患者實施腸內營養期間腹瀉、便秘、胃潴留、返流誤吸、堵管的發生人數。次要指標為：惡心、腹痛、腹脹發生人數。

1.3.1 并發癥的判斷標準 腹瀉判斷標準：腸內營養過程中，每日排便次數＞3次，糞便量＞200g，糞便稀薄（含水量＞85%），符合一項即為腹瀉［6］。便秘判斷標準：三天未大便即可診斷。胃潴留判斷標準：患者行腸內營養時胃內殘留量＞150mL即可判斷。返流誤吸的診斷標準：（1）患者出現明顯嘔吐癥狀，血氧飽和度明顯下降，心率加快。（2）出現明顯氣促、肺部啰音增多。（3）氣道內抽出胃內容物。（4）影像學可見支氣管痙攣，肺門影增寬，肺紋理增粗或斑片狀炎癥反應等癥象［6］。堵管以鼻胃管完全堵管為判斷標準。腹脹判斷以患者主訴結合腹部叩診判斷，惡心、腹痛以患者主訴作為判斷標準。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行統計學分析。計數資料采用卡方檢驗，期望樣本量小時使用Fisher’s exact test。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者腸內營養并發癥發生人數的比較 見表1。

表1 兩組患者腸內營養并發癥發生人數的比較 例

3 討論

腹瀉是腸內營養常見并發癥，它不僅影響腸內營養的效果，還給護理人員增加了皮膚護理的負擔，增加了患者的住院費用。腹瀉發生的原因與腸內營養液的保存、腸內營養液的溫度與輸注速度、量、濃度、低蛋白血癥、抗生素濫用有關。其中不當腸內營養輸注在引起腹瀉發生的原因中占到51%［7］。便秘的發生與選用的腸內營養制劑類型以及腸內營養輸注管理方法相關。本研究通過集束化護理規范腸內營養的輸注量、速度、濃度，使用腸內營養輸注系統持續密閉式輸注，患者腹瀉的發生率從19.1%下降至5.7% ，便秘的發生率由19.1%下降至4.1%，神經重癥患者由于強烈的交感神經阻斷胃腸推動食物的動力，引起胃排空障礙，出現胃潴留，特別是后循環卒中患者更容易發生胃潴留［8］，胃潴留容易導致患者出現返流誤吸。返流誤吸是患者實施腸內營養的另一常見且最為嚴重的并發癥，嚴重誤吸導致患者出現急性呼吸窘迫綜合征而致死［9］，床頭抬高30～45°是減少誤吸最簡單有效的措施，同時我們在輸注腸內營養過程中要定時監測胃內殘留量。本研究通過以上集束化護理干預策略，大大降低了胃儲留和返流誤吸的發生率。

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