兒童肱骨外髁骨折治療現狀

王浩，劉智

(北京軍區總醫院骨科，北京 100700)

綜 述

兒童肱骨外髁骨折治療現狀

王浩，劉智*

(北京軍區總醫院骨科，北京 100700)

兒童肱骨外髁骨折占兒童肘關節骨折的12%～20%[1]，是兒童肘關節損傷最常見的關節內骨折，在全部兒童肘關節損傷中占第二位，僅次于肱骨髁上骨折。其好發年齡為5～10 歲[2]。肥胖是兒童肱骨外髁骨折的獨立危險因素[3]。其受傷機制多為伸肘位肘關節內翻應力下側副韌帶牽拉所致，其次為外翻應力下橈骨小頭對肱骨的直接撞擊所致[1，4]。

1 骨折分型

兒童肱骨外髁骨折分型較多，多依據骨折線位置及骨折移位程度而進行分型，臨床應用較廣泛的四種分型列舉如下。

1.1 Milch分型[5]依據骨折線的解剖位置進行的分型，Ⅰ型為骨折線起于干骺端，穿過外側髁骨化中心，止于肱骨小頭滑車溝，此類型骨折由于滑車完整，被認為是肘關節相對穩定型骨折；Ⅱ型為骨折線起自干骺端，穿過骨骺達到滑車深部，不穿過外側髁骨化中心，此型骨折破壞了滑車外側嵴，可使近端尺橈關節向后外側半脫位，因此被認為是肘關節不穩定型骨折。Milch分型在臨床中得到了廣泛的應用，然而其臨床價值近年來受到學者的質疑[6-7]。Pennington[6]通過組內及組間的對比研究認為Milch分型的一致性、可靠性較差，不應作為臨床與科研工作的指導工具。

1.2 Jakob分型 Jakob等[4]通過兒童尸體研究，依據骨折的移位程度，將兒童肱骨外髁骨折分為3型(也可以理解為骨折移位的3個不同階段)。Ⅰ型為骨折線不累及關節面，是一種不完全骨折，骨折遠端無明顯移位；Ⅱ型為骨折線累及關節面，骨折遠端向外側移位，尺骨鷹嘴外移；Ⅲ型為遠端骨折塊旋轉，向外側和遠端移位。此型骨折中由于肱骨小頭和橈骨頭喪失了正常的解剖關系，可導致橈骨頭及鷹嘴移位。Jacob分型對于兒童肱骨外髁骨折的治療具有較好的臨床指導作用，臨床應用十分廣泛。

1.3 Finnbogason分型 Finnbogason等[8]依據骨折移位程度及骨折是否累及關節軟骨將骨折分為3型。A型為骨折累及外髁骨骺但未累及關節軟骨，骨折無明顯移位，被認為是穩定型骨折；B型為骨折線累及外髁并通過關節面，外髁處骨折移位程度較關節面處骨折移位程度大，被認為是潛在不穩定性骨折；C型為骨折線累及外髁并通過關節面，外髁處骨折移位程度與關節面處骨折移位程度一致，被認為是不穩定性骨折。

1.4 Weiss分型 Weiss等[7]于2009年提出了一種新的分型，依據骨折移位程度和關節面的連續性進行分型。Ⅰ型為骨折移位小于2 mm；Ⅱ型為骨折移位大于等于2 mm，但關節面連續性完整；Ⅲ型為骨折移位大于2 mm，累及關節面。通過關節造影X線檢查，Weiss對65 例Ⅱ型骨折以及93 例Ⅲ型骨折進行了手術治療(Ⅱ型經皮克氏針內固定，Ⅲ型切開復位內固定)及并發癥的分析，得出Ⅲ型骨折并發癥概率為Ⅱ型的3倍。基于此項研究，他認為這一分型在治療及預測并發癥方面更具有臨床指導意義。

2 診斷以及骨折移位程度的評估

2.1 診斷 患兒多有伸肘位上肢外展著地受傷病史，主訴疼痛，查體可見肘關節腫脹，拒動，肘外側皮下瘀斑是肱骨外髁骨折的一個重要體征[9]。傳統正側位X線檢查可顯示移位明顯的肱骨外髁骨折，但對于正側位X線片上移位不明顯但患者有明確外傷史及臨床體征者千萬不可掉以輕心，建議采取進一步檢查明確診斷，如超聲檢查、MRI以及CT檢查等，以免漏診。

2.2 骨折移位程度的評估 兒童肱骨外髁骨折移位程度的評估對治療方案的選擇極為重要。傳統觀點認為骨折移位小于2 mm可行保守治療，大于2 mm需行手術治療。而兒童肱骨外髁骨折前后位及側位X線片并不足以正確評估骨折移位程度，因此，近年來許多學者對于骨折移位程度評估的研究工作做出了很多的努力。

內斜位X線片：Song等[10]通過前后位及內斜位X線片上骨折移位程度的對比，發現70%的骨折在內斜位X線片上移位程度明顯大于前后位X線片上觀察到的移位程度。

依據Finnbogason分型，75%的患者在內斜位X線片上與前后位X線片分型不一致。作者分析原因認為大多數兒童肱骨外髁骨折骨折線位于后外側，所以內斜位X線更接近于平行骨折間隙，較前后位X線檢查更能清楚顯示骨折移位情況。同時，Song還提出側位聯合外斜位X線檢查并不能比單一前后位或者內斜位X線檢查提供更多關于骨折移位程度的信息，他建議將內斜位X線檢查作為兒童肱骨外髁移位程度判定及分型的依據。內斜位X線片對兒童肱骨外髁骨折的價值還得到了Kurtulmus等[11]的肯定，Kurtulmus對比27 例前后位X線片骨折移位程度小于2 mm的兒童肱骨外髁骨折患者，內斜位X線片發現16 例移位大于2 mm。

20°傾斜前后位X線片：Imada等[12]對比正位及20°傾斜正位X線片(前后位投照位肱骨抬高，與投照方向垂線呈20°角)發現，正位X線顯示骨折移位程度平均為6.8 mm的骨折線外側移位及2.0 mm的內側移位，20°傾斜位移位程度分別為平均9.3 mm及5.6 mm。其理論依據為側位X線觀察兒童肱骨外髁骨折線與肱骨長軸垂線夾角約為21°，因此20°傾斜的正位X線片與骨折線方向近乎一致，能更清晰顯示骨折移位情況。但該項檢查需去除石膏進行，對于擬行保守治療患者有加重骨折移位風險。

其他檢查：Vocke-Hell等[13]認為通過高清晰度超聲檢查能夠明確關節軟骨損傷情況，從而判定骨折穩定性；MRI[14]及CT[15]作為傳統檢查對軟骨損傷情況及骨折移位精確評估擁有絕對的優勢。關節造影檢查[16]在閉合復位術中對于關節面損傷情況的評估具有獨特的無可替代的優勢，但隨著MRI及CT的普及，做為有創檢查，近年來臨床很少應用于術前評估。

3 治 療

兒童肱骨外髁骨折多數的并發癥主要是由于最初治療措施的錯誤所導致，因此治療方案的選擇至關重要[17]。

2.1 保守治療 保守治療適用于無明顯移位的兒童肱骨外髁骨折[18]。多數學者認為移位小于2 mm骨折可行保守治療[18-20]，保守治療方法為長臂石膏托屈肘位制動，制動后每周復查，制動時間4～6周[18]。Pirker等[20]觀察51 例保守治療患者，發現創傷后第5天復查可顯示絕大多數保守治療再移位骨折病例。他將此歸因為創傷后3 d內骨折局部軟組織的腫脹所產生的壓力會使得骨折維持原位，但3 d后隨著局部軟組織消腫會出現部分骨折移位。因此他建議保守治療患者在4～6 d復查，復查一旦發現骨折進一步移位，建議行手術治療。目前，臨床上對于兒童肱骨外髁骨折保守治療的報道較少，Priker報道51 例保守治療患者，5 例(9.8%)出現再移位，他認為保守治療對于無明顯移位的兒童肱骨外髁骨折是有效的；Launay等[21]報道17 例保守治療患者，5 例(29.4%)出現再移位，他認為保守治療再移位風險很大，對患者依從性要求較高；Marcheix等[17]報道骨折移位在1 mm以內7 例患者完全愈合，并且肘關節功能良好，他建議兒童肱骨外髁骨折保守治療適應證應限制為骨折移位程度小于1 mm。

2.2 閉合復位克氏針內固定術 臨床尚無具體適應證的共識，早期報道對于無明顯移位并經關節造影術證實關節面復位后病例[22]，以及移位程度在2～4 mm病例[23]應用經皮克氏針固定臨床效果滿意。2008年Song等[24]報道63 例兒童肱骨外髁骨折行經皮穿刺克氏針固定術，其復位方法為對于不穩定但無骨塊翻轉患者經麻醉下牽引，輕度內翻應力下擠壓復位骨塊，對于存在翻轉移位骨塊患者行克氏針翹撥復位，經閉合復位骨折移位程度小于2 mm后行經皮克氏針固定，73%患者獲得愈合，但該組病例中Jakob Ⅲ型病例6 例，僅3 例愈合。后期于2010年該作者報道了24 例完全移位伴翻轉患者經皮克氏針固定，16 例(75%)愈合，并且分析其余6 例中3 例由于術者經驗不足行切開復位內固定[25]。因此，Song認為大部分兒童肱骨外髁骨折都可通過閉合復位克氏針內固定獲得滿意臨床效果，而切開復位內固定廣泛的軟組織剝離存在肱骨外髁缺血性壞死風險[26]。但值得注意的是，Song所報道病例大部分是由同一位經驗豐富的術者完成的，臨床可重復性值得商榷。

關節鏡下骨折復位經皮克氏針內固定術：隨著關節鏡技術的發展，肘關節關節鏡臨床應用日趨廣泛。Hausman等[27]和Perez等[28]于2007年分別報道了成功應用關節鏡治療兒童肱骨外髁骨折病例。Hausman報道通過前外側入路，大于3 歲兒童采用4.5 mm直徑關節鏡，小于3 歲兒童采用2.5 mm直徑關節鏡，鏡下清理血腫，復位骨折后擠壓維持復位，經皮克氏針固定治療6 例兒童肱骨外髁骨折，術后功能恢復情況良好。Perez報道應用前外側入路、4.5 mm直徑關節鏡復位骨折后屈肘、前臂旋前維持復位，經皮克氏針固定治療4 例患者，術后恢復情況良好。他們認為關節鏡治療兒童肱骨外髁骨折能夠在解剖復位骨折的基礎上最大程度的保護局部血運，避免缺血性壞死風險。

2.3 切開復位內固定術 適用于所有不穩定的兒童肱骨外髁骨折，臨床應用較廣泛，為兒童肱骨外髁骨折最主要治療方式。采用后外側入路，經肱三頭肌與肱橈肌間隙分離顯露肱骨外髁，清除血腫，復位關節面，固定骨折。術后石膏托固定制動4～6周，復查X線證實骨折愈合后去除克氏針及石膏托行肘關節功能鍛煉，對于移位明顯的兒童肱骨外髁骨折臨床效果滿意[18，21]。

2.4 手術治療的一些相關問題

2.4.1 克氏針留于皮外還是皮下 克氏針留于皮外優勢在于骨折愈合后門診行克氏針拔除即可，缺點在于容易并發淺表感染，而克氏針留于皮下需行二次手術治療取出克氏針。Das等[29]統計235 例患者，克氏針留于皮外淺表感染概率為9.8%，留置于皮下淺表感染概率為3.1%，但是兩組數據差異無統計學意義。Chan等[30]通過75 例患者對比研究得出同樣結論，留置于皮外與皮下無明顯臨床差異。他們認為克氏針留置于皮外是安全的。

2.4.2 克氏針固定角度 臨床手術治療肱骨外髁骨折多采用2根克氏針固定，其角度或聚集、或分離、或平行，并無統一共識。Bloom等[31]通過2根克氏針在分離60°、分離30°、平行以及內聚角度固定下抗內翻、外翻、內旋、外旋以及內外翻狀態下軸向應力試驗，發現克氏針分離60°時在抗應力方面強度最優，因此，建議臨床采用2根克氏針最大分離角度固定兒童肱骨外髁骨折。

2.4.3 內固定材料的選擇 臨床報道兒童肱骨外髁骨折治療內固定材料主要為平滑克氏針[18，21]，傳統觀點認為帶螺紋克氏針及螺釘螺紋有損傷骨骺風險。近年來帶螺紋克氏針[18，32]、可吸收釘[33]及螺釘[34]固定均有臨床報道，發現其加壓及固定效果較克氏針可靠，并且與平滑克氏針相比在骺損傷方面未見明顯差異[32-34]，但這些臨床報道例數較少，效果有待進一步大宗病例研究證實。

2.4.4 肱骨外髁血運的保護 發育中肱骨外髁的血管在關節囊起始部外緣進入髁的后側及肘部肌肉起點附近的關節軟骨。因此，在手術中應盡量避免過多的剝離，保留肱骨外髁后外側軟組織的附著是降低肱骨外髁缺血性壞死發生風險的關鍵[26]。

4 并發癥

4.1 側方骨刺形成 是兒童肱骨外髁骨折最常見的并發癥[35]，Pribaz報導一組212 例患者，73%患者出現了側方骨刺形成。其發生機制不詳，通常認為其與骨折復位不良、骨骺刺激有關[36]，亦有觀點認為其與克氏針固定后局部不穩[37]、骨折移位程度[35]等有關。但是側方骨刺，無論其大小，均不影響肘關節活動度[35]。

4.2 內翻畸形與外翻畸形 兒童肱骨外髁骨折后內翻畸形較常見，多數為程度較輕的提攜角角度的丟失，一般不影響肘關節活動，不需要外科干預[7，18，36]。Koh等[36]報道175 例患者隨訪影像學資料顯示肘關節提攜角平均下降(5.0±4.6)°，肘關節活動度均未明顯受累。肘外翻畸形通常是由于肱骨外髁骨折后骨不連所致[38]。肘外翻后期有繼發性肘關節活動受限、尺神經炎風險。傳統肘外翻外科治療主要為髁上“V”型截骨，但傳統截骨會導致肱骨短縮。Tien等[39]報道了肱骨髁上穹窿樣截骨治療兒童肘外翻，避免短縮肱骨的風險，同時能夠矯正外翻畸形，臨床效果滿意。

4.3 骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合 近年來，隨著對于兒童肱骨外髁骨折認識的提高，延遲愈合以及不愈合臨床發生概率大大降低。Koh等[36]報道175 例患者，僅3 例患者發生延遲愈合，無不愈合患者。對于兒童肱骨外髁骨折不愈合傳統觀點為植骨、螺釘加壓固定，而Tien等[39]認為臨床不愈合多為局部不穩定所致，單純使用螺釘固定即可達到骨折愈合目的。畸形愈合主要為骨折復位不良所致，明顯影響肘關節功能。傳統觀點認為沒有有效手術方法重建關節面平整性。Bauer等報告[40]對于關節內畸形愈合患者通過原始骨折線經關節面截骨矯形，恢復關節面平整，可取得良好的臨床效果。4.4 陳舊性骨折的處理 早期Jakob等[4]認為超過3周骨折臨床手術效果相比保守治療更差。近年來Koh等[36]觀察14 例平均傷后14.5 d行手術治療患者均達到骨折愈合及滿意臨床效果，作者認為這與局部軟組織及血運保護有關。4.5 缺血性壞死、魚尾畸形 缺血性壞死通常認為與過多軟組織剝離有關，魚尾畸形多為外側髁中心與滑車骨化中心存在裂隙所致，多為影像學畸形，不影響肘關節功能。兩者早期多有臨床報道，隨著對兒童肱骨外髁骨折認識及治療水平的提高，近年來大宗病例隨訪罕見上述兩者并發癥發生[35-36]。

綜上所述，兒童肱骨外髁骨折目前治療爭議點為骨折移位的評估以及治療方式的選擇，保守治療需嚴格限制骨折移位程度，閉合復位經皮克氏針內固定需通過關節造影或關節鏡證實骨折解剖復位，傳統切開復位內固定仍為兒童肱骨外髁骨折的主要方式，克氏針固定術后建議留置于皮外，側方骨刺及肘關節內翻畸形為兒童肱骨外髁骨折最常見并發癥，但多不影響肘關節功能，缺血性壞死等嚴重并發癥臨床報道較既往文獻明顯減少。

[1]Tejwani N，Phillips D，Goldstein RY.Management of lateral humeral condylar fracture in children[J].J Am Acad Orthop Surg，2011，19(6)：350-358.

[2]Sharma H，Sibinski M，Sherlock DA.Outcome of lateral humeral condylar mass fractures in children associated with elbow dislocation or olecranon fracture[J].Int Orthop，2009，33(2)：509-514.

[3]Fornari ED，Suszter M，Roocroft J，etal.Childhood Obesity as a Risk Factor for Lateral Condyle Fractures Over Supracondylar Humerus Fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2013(471)：1193-1198.

[4]Jakob R，Fowles JV，Rang M，etal.Observations concerning fractures of the lateral humeral condyle in children[J].J Bone Joint Surg(Br)，1975，57(4)：430-436.

[5]Milch H.Fractures and fracture dislocations of the humeral condyles[J].J Trauma，1964(4)：592-607.

[6]Pennington RG，Corner JA，Brownlow HC.Milch′s classification of paediatric lateral condylar mass fractures：analysis of inter and intra observer reliability and comparison with operative findings[J].Injury，2009，40(3)：249-252.

[7]Weiss JM，Graves S，Yang S，etal.A new classification system predictive of complications in surgically treated pediatric humeral lateral condyle fractures[J].J Pediatr Orthop，2009，29(6)：602-605.

[8]Finnbogason T，Karlsson G，Lindberg L，etal.Nondisplaced and minimally displaced fractures of the lateral humeral condyle in children：a prospective radiographic investigation of fracture stability[J].J Pediatr Orthop，1995，15(4)：422-425.

[9]Meyer NJ，Lyon RM.Lateral elbow ecchymosis as a clinical sign of lateral humeral condylar fractures[J].Am J Orthop，2003，32(5)：260-261.

[10]Song KS，Kang CH，Min BW，etal.Internal oblique radiographs for diagnosis of nondisplaced or minimally displaced lateral condylar fractures of the humerus in children[J].J Bone Joint Surg(Am)，2007，89(1)：58-63.

[11]Kurtulmus T，Saglam N，Saka G，etal.Paediatric lateral humeral condyle fractures：internal oblique radiographs alter the course of conservative treatment[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24(7)：1139-1144.

[12]Imada H，Tanaka R，Itoh Y，etal.Twenty-degree-tilt radiography for evaluation of lateral humeral condylar fracture in children[J].Skeletal Radiol，2010，39(3)：267-272.

[13]Vocke-Hell AK，Schmid A.Sonographic differentiation of stable and unstable lateral condyle fractures of the humerus in children[J].J Pediatr Orthop B，2001，10(2)：138-141.

[14]Kamegaya M，Shinohara Y，Kurokawa M，etal.Assessment of stability in children′s minimally displaced lateral humeral condyle fracture by magnetic resonance imaging[J].J Pediatr Orthop，1999，19(5)：570-572.

[15]Chapman VM，Grottkau BE，Albright M，etal.Multidetector computed tomography of pediatric lateral condylar fractures[J].J Comput Assist Tomogr，2005，29(6)：842-846.

[16]Marzo JM，Amato C，Strong M，etal.Usefulness and accuracy of arthrography in management of lateral humeral condyle fractures in children[J].J Pediatr Orthop，1990，10(3)：317-321.

[17]Marcheix PS，Vacquerie V，Longis B，etal.Distal humerus lateral condyle fracture in children：when is the conservative treatment a valid option[J].Orthop Traumatol Surg Res，2011，97(3)：304-307.

[18]Leonidou A，Chettiar K，Graham S，etal.Open reduction internal fixation of lateral humeral condyle fractures in children.A series of 105 fractures from a single institution[J].Strategies Trauma Limb Reconstr，2014，9 (2)：73-78.

[19]Bernthal NM，Hoshino CM，Dichter D，etal.Recovery of elbow motion following pediatric lateral condylar fractures of the humerus[J].J Bone Joint Surg(Am)，2011，93(9)：871-877.

[20]Pirker ME，Weinberg AM，H?llwarth ME，etal.Subsequent displacement of initially nondisplaced and minimally displaced fractures of the lateral humeral condyle in children[J].J Trauma，2005，58(6)：1202-1207.

[21]Launay F，Leet AI，Jacopin S，etal.Lateral humeral condyle fractures in children：a comparison of two approaches to treatment[J].J Pediatr Orthop，2004，24(4)：385-391.

[22]Foster DE，Sullivan JA，Gross RH.Lateral humeral condylar fractures in children[J].J Pediatr Orthop，1985，5(1)：16-22.

[23]Mintzer CM，Waters PM，Brown DJ，etal.Percutaneous pinning in the treatment of displaced lateral condyle fractures[J].J Pediatr Orthop，1994，14(4)：462-465.

[24]Song KS，Kang CH，Min BW，etal.Closed reduction and internal fixation of displaced unstable lateral condylar fractures of the humerus in children[J].J Bone Joint Surg(Am)，2008，90(12)：2673-2681.

[25]Song KS，Shin YW，Oh CW，etal.Closed reduction and internal fixation of completely displaced and rotated lateral condyle fractures of the humerus in children[J].J Orthop Trauma，2010，24(7)：434-438.

[26]Song KS，Waters PM.Lateral condylar humerus fractures：which ones should we fix[J].J Pediatr Orthop，2012，32(Suppl 1)：S5-S9.

[27]Hausman MR，Qureshi S，Goldstein R，etal.Arthroscopically-assisted treatment of pediatric lateral humeral condyle fractures[J].J Pediatr Orthop，2007，27(7)：739-742.

[28]Perez Carro L，Golano P，Vega J.Arthroscopic-assisted reduction and percutaneous external fixation of lateral condyle fractures of the humerus[J].Arthroscopy，2007，23(10)：1131.

[29]Das De S，Bae DS，Waters PM.Displaced humeral lateral condyle fractures in children：should we bury the pins[J].J Pediatr Orthop，2012，32(6)：573-578.

[30]Chan LW，Siow HM.Exposed versus buried wires for fixation of lateral humeral condyle fractures in children：a comparison of safety and efficacy[J].J Child Orthop，2011，5(5)：329-333.

[31]Bloom T，Chen LY，Sabharwal S.Biomechanical analysis of lateral humeral condyle fracture pinning[J].J Pediatr Orthop，2011，31(2)：130-137.

[32]Wirmer J，Kruppa C，Fitze G.Operative treatment of lateral humeral condyle fractures in children[J].Eur J Pediatr Surg，2012，22(4)：289-294.

[33]Andrey V，Tercier S，Vauclair F，etal.Lateral condyle fracture of the humerus in children treated with bioabsorbable materials[J].Scientific World Journal，2013，9：869418.

[34]Li WC，Xu RJ.Comparison of Kirschner wires and AO cannulated screw internal fixation for displaced lateral humeral condyle fracture in children[J].Int Orthop，2012，36(6)：1261-1266.

[35]Pribaz JR，Bernthal NM，Wong TC，etal.Lateral spurring (overgrowth)after pediatric lateral condyle fractures[J].J Pediatr Orthop，2012，32(5)：456-460.

[36]Koh KH，Seo SW，Kim KM，etal.Clinical and radiographic results of lateral condylar fracture of distal humerus in children[J].J Pediatr Orthop，2010，30(5)：425-429.

[37]Hasler CC，von Laer L.Prevention of growth disturbances after fractures of the lateral humeral condyle in children[J].J Pediatr Orthop B，2001，10(2)：123-130.

[38]Toh S，Tsubo K，Nishikawa S，etal.Long-standing nonunion of fractures of the lateral humeral condyle[J].J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(4)：593-598.

[39]Tien YC，Chen JC，Fu YC，etal.Supracondylar dome osteotomy for cubitus valgus deformity associated with a lateral condylar nonunion in children.Surgical technique[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(Suppl 1)：191-201.

[40]Bauer AS，Bae DS，Brustowicz KA，etal.Intra-articular corrective osteotomy of humeral lateral condyle malunions in children：early clinical and radiographic results[J].J Pediatr Orthop，2013，33(1)：20-25.

1008-5572(2015)09-0817-05

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A

2014-12-10

*本文通訊作者：劉智