“雞尾酒”療法治療全膝關節(jié)置換術后疼痛23 例分析

周斌，馮玉旭，陳福揚，徐國浩

(江蘇省南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院骨科，江蘇 南京 211800)

“雞尾酒”療法治療全膝關節(jié)置換術后疼痛23 例分析

周斌，馮玉旭，陳福揚，徐國浩

(江蘇省南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院骨科，江蘇 南京 211800)

目的 探討手術中使用“雞尾酒”療法治療全膝關節(jié)置換術后疼痛的臨床效果。方法 收集南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院2012年10月至2014年1月23 例骨關節(jié)炎患者作為觀察組行全膝關節(jié)置換術，術中行“雞尾酒”療法治療，選取同期在我院治療的20 例骨關節(jié)炎行全膝關節(jié)置換術的患者作為對照組，術中給予生理鹽水注入，觀察兩組的鎮(zhèn)痛效果，術后并發(fā)癥發(fā)生情況及切口愈合情況，并進行統(tǒng)計學分析。結果 兩組術后6、12、24、48 h視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后3 d的膝關節(jié)平均主動活動度差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術后總體滿意度高，無明顯并發(fā)癥。所有患者切口均愈合良好，無切口感染，組織壞死等并發(fā)癥。1 例患者術后惡心嘔吐，肌注胃復安后癥狀好轉。對照組1 例出現(xiàn)切口延遲愈合，無其他并發(fā)癥。結論 全膝關節(jié)置換術中應用“雞尾酒”療法，能顯著減輕患者術后疼痛，且方法簡單實用，安全有效。

“雞尾酒”療法；全膝關節(jié)置換術；療效

隨著我國人口老齡化速度的加快，膝關節(jié)退變人群正日益增加。除退變導致的骨關節(jié)炎患者外，類風濕關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等疾病終末期均可發(fā)生膝關節(jié)僵硬、疼痛和強直，此時全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)是治療的唯一選擇。但是TKA作為一種創(chuàng)傷較大、較為復雜的骨科手術，且目前尚在研究中，各種術式繁多。無論采用哪種術式，患者術后均會發(fā)生不同程度的疼痛，嚴重影響患肢康復。因此，圍手術期鎮(zhèn)痛已成為骨科和麻醉科的共同研究熱點之一[1]。TKA圍手術期鎮(zhèn)痛方法很多，但孰優(yōu)孰劣尚無定論。“雞尾酒”療法是指關節(jié)周圍多模式聯(lián)合藥物注射的療法，很多文獻報道，“雞尾酒”療法具有良好的鎮(zhèn)痛效果[2]。本研究對入選患者在全膝置換術中采用“雞尾酒”式鎮(zhèn)痛混合劑植入患膝周圍，獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院2012年10月至2014年1月行全膝關節(jié)置換術患者23 例作為觀察組，其中男7 例，女16 例；年齡62～80 歲，平均(73.5±2.3) 歲。另選取同期在我院治療的20 例骨關節(jié)炎行全膝關節(jié)置換術的患者作為對照組，其中男10 例，女10 例；年齡59～79 歲，平均(68.5±2.1) 歲。所有患者均為骨關節(jié)炎病例。疼痛評分0～10分，平均(7.2±1.2)分；臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、急性和活動障礙；同時排除有精神及神經類疾病者，肝腎功能不全及對麻醉、精神藥品過敏者。兩組之間年齡、性別、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)等一般資料經統(tǒng)計學分析后，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管麻醉，手術均由同一位主刀醫(yī)生完成，使用相同假體，均采用膝關節(jié)正中切口，后交叉韌帶替代型假體骨水泥固定，髕骨表面未置換，用電刀行髕骨周圍去神經化處理。觀察組術中注入“雞尾酒”，我院采用改良Ranawat“雞尾酒”配方[2，16]：a)深部注射：0.75%布比卡因20 mL，腎上腺素0.3 mL，鹽酸嗎啡0.4 mL加入0.9%氯化鈉注射液40 mL混合至60 mL；b)淺部注射：0.75%布比卡因13 mL加入0.9%氯化鈉注射液27 mL混合至40 mL。置入假體前，取深部注射液20 mL注射于膝關節(jié)后關節(jié)囊和后內側，后外側軟組織，注意避開腘窩血管和腓總神經；假體裝配后等待骨水泥凝固時，將剩余深部注射液注入股四頭肌伸肌裝置、滑膜、鵝足滑囊、骨膜及側副韌帶；縫合關節(jié)囊后，將40 mL淺部注射液注入切口周圍皮下組織。對照組術中注入生理鹽水，其余與觀察組相同。術后予對癥治療，康復指導和鍛煉，隨訪1周，并進行美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)功能評分(the hospital special surgery，HSS)和VAS評分[3]。

表1 兩組一般資料對比±s)

1.3 觀察指標 疼痛程度評價采用VAS評分法，滿分10分，分值越高，疼痛越劇烈；0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。記錄術后6、12、24、48 h靜息時的疼痛。膝關節(jié)功能采用HSS評分法，滿分100分，分值越高，功能恢復越好；同時記錄患者術后第1、2、3天膝關節(jié)主動活動度。同時觀察切口愈合情況及胃腸道反應(惡心、嘔吐等)、頭暈、瘙癢、尿潴留、低血壓、呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。

2 結 果

2.1 兩組疼痛程度比較 觀察組1 例患者術后中度疼痛，予鹽酸曲馬多100 mg肌注后緩解；2 例患者表現(xiàn)為輕度疼痛口服西樂葆緩解(見表2)。

表2 兩組術后疼痛緩解程度比較(分)

2.2 兩組膝關節(jié)活動度和HSS評分比較 觀察組置換術后第3天的膝關節(jié)平均主動活動度達到45°(見表3)。

表3 膝關節(jié)活動度和HSS評分比較

2.3 兩組切口愈合情況和不良反應發(fā)生情況比較 觀察組術后總體滿意度高，無明顯并發(fā)癥。所有患者切口均愈合良好，無切口感染，組織壞死等并發(fā)癥。1 例患者術后惡心嘔吐，肌注胃復安后癥狀好轉。對照組1 例出現(xiàn)切口延遲愈合，無其他并發(fā)癥。

3 討 論

目前骨關節(jié)炎患者的數(shù)量日益增多，其總患病率約為15%，60 歲以上人群的患病率為50%[4-5]。全膝關節(jié)置換術是治療嚴重膝關節(jié)疾病、解除膝關節(jié)疼痛、矯正膝關節(jié)畸形、改善膝關節(jié)功能的重要手段和有效方法，在全世界范圍得到了廣泛的認可和應用[6]。然而，全膝關節(jié)置換術后通常會引起持續(xù)數(shù)天至數(shù)周的中到重度的疼痛，疼痛是人工關節(jié)手術無法回避的問題[7]。臨床上應用許多傳統(tǒng)的方法如口服阿片類藥物，硬膜外鎮(zhèn)痛等，但會存在一些不良反應[8]。眾所周知，阿片類藥物會引起消化道及中樞系統(tǒng)的不良反應，如惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等；持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛可能具有較為滿意的鎮(zhèn)痛效果，但其惡心、嘔吐及尿潴留等并發(fā)癥抵消了它的優(yōu)點，且一定程度上還會影響術后康復鍛煉。而膝關節(jié)局部注藥作為一種較新的全膝關節(jié)置換鎮(zhèn)痛方式，效果明確，不良反應較小[9]。Ranawat等[10]指出，在合適的患者應用正確的“雞尾酒”關節(jié)周圍注藥方案會產生最好的鎮(zhèn)痛效果且不良反應最小。Galimba[11]也認為關節(jié)腔周圍注射多模式陣痛藥物是安全有效且將風險降至最小的術后鎮(zhèn)痛手段。另外，陳紅云等[12]的研究也表明：持續(xù)關節(jié)腔內鎮(zhèn)痛技術在術后18、26、34、42 h具有顯著的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢，且可使患者獲得更好的關節(jié)活動度。目前“雞尾酒”藥物的選擇，有多種方案，但無論使用何種藥物配比，國內外均未發(fā)現(xiàn)有不良事件的報道，且配制簡單，注射方便。Ranawat等[10]認為，雞尾酒配方可有效改善膝關節(jié)疼痛，并最大限度地降低不良反應。他在將腎上腺素、嗎啡、局麻藥和糖皮質激素混合在一起，在關節(jié)腔內注射，獲得了滿意的鎮(zhèn)痛效果。

相關研究報道，TKA術后早期可有60%的患者出現(xiàn)患膝嚴重疼痛，30%出現(xiàn)中度疼痛[13]，疼痛可以導致患者膝關節(jié)主動活動受限，延遲下地活動時間。“雞尾酒”療法成為目前TKA術中鎮(zhèn)痛的新趨勢。本研究結果顯示，采用“雞尾酒”療法后，患者術后膝關節(jié)疼痛明顯緩解，且持續(xù)時間較長，直至術后3 d，并可有效保護切口愈合，有利于患者患肢的功能鍛煉。另外，術后不良反應也較少，是一種安全可靠的鎮(zhèn)痛方法。“雞尾酒”療法主要可通過提高傳入傷害性感受神經元的疼痛閾值，從而使外周疼痛敏感化；同時也可抑制脊髓神經元的興奮性，使術后疼痛感覺降低。外周神經系統(tǒng)存在大量的嗎啡受體，關節(jié)鏡試驗及動物實驗已發(fā)現(xiàn)，在炎癥條件下外周神經系統(tǒng)使用阿片類藥物能產生強大而持久的鎮(zhèn)痛效果，另外關節(jié)內注射布比卡因的鎮(zhèn)痛效果也已得到證實[14]。這與Parvataneni等的研究是一致的[15，17-18]。

綜上所述，我們認為“雞尾酒”療法是一種對全膝關節(jié)置換術后疼痛的有效的治療方法，且簡單實用，值得推廣。但本研究病例較少，因此還需進一步大樣本統(tǒng)計。

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1008-5572(2015)09-0834-03

R687.4+2

B

2015-01-15

周斌(1978- )，男，主治醫(yī)師，江蘇省南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院骨科，211800。