改良Stoppa入路與腹股溝入路行髖臼骨折切開復位內固定術的比較

錢榮勛，王洪震，高宜軍，郝彥明

(江蘇省昆山市第一人民醫院骨科，江蘇 昆山 215300)

改良Stoppa入路與腹股溝入路行髖臼骨折切開復位內固定術的比較

錢榮勛，王洪震，高宜軍，郝彥明

(江蘇省昆山市第一人民醫院骨科，江蘇 昆山 215300)

目的 比較改良Stoppa入路與腹股溝入路行髖臼骨折切開復位內固定術的術后并發癥、臨床功能及骨折復位質量。方法 2007年2月至2014年2月收治的共138 例患者納入本研究，根據手術入路不同將患者分為改良Stoppa入路組(經改良Stoppa入路行髖臼骨折切開復位內固定術，共41 例)和髂腹股溝入路組(經髂腹股溝入路行髖臼骨折切開復位內固定術，共97 例)。比較兩組患者的手術時間、出血量(術中+術后引流)、并發癥、骨折解剖復位率及臨床功能。結果 兩組患者均成功完成手術，相比髂腹股溝入路組，改良Stoppa入路組患者手術時間較短、出血量較少、骨折解剖復位率較高、臨床功能得優率較高(P<0.05)；但兩組患者術后并發癥、臨床優良率等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 采用改良Stoppa入路或髂腹股溝入路行髖臼骨折切開復位內固定，可獲得相似的臨床功能及并發癥發生率，但是前者具有手術時間短、失血量低、解剖復位率高等優勢。

髖臼骨折；改良Stoppa入路；髂腹股溝入路；切開復位內固定術

髖臼骨折多為高能量損傷所致，對于移位性、不穩定性髖臼骨折需要行切開復位內固定治療，其目的是獲得骨折解剖復位、恢復股骨頭與髖臼的匹配，只有如此，才能獲得滿意的臨床療效[1-2]。然而由于髖臼解剖結構復雜，特別是復雜性髖臼骨折，依然是骨科醫生面臨的難題[3]。

為了有效處理髖臼骨折，Judet及letournel等對髖臼骨折進行了一系列的開創性研究，如對骨折進行分類及手術入路的詳細研究，并形成了目前骨科醫生處理髖臼骨折的主要依據。其中，Letournel等[4]創造性的設計了髂腹股溝入路，并被學者廣泛應用于髖臼前部分骨折(包括前柱、前壁、橫向、雙柱、前柱+后半橫向、T型骨折)的切開復位內固定[3，5-6]，并報道采用髂腹股溝入路，骨折解剖復位率為45%～74%[7-8]。但髂腹股溝入路，涉及到眾多重要神經血管，且對方形區等骨折部位顯露較為局限，不能同一切口處理后柱骨折，因此一些學者采用改良Stoppa入路處理髖臼前部分骨折及后柱骨折，并報道術后解剖復位率為59%～82%[9-11]。

目前對于髖臼前部分骨折，髂腹股溝入路與改良Stoppa入路均被學者應用，但是兩種入路療效是否相似，很少有學者進行比較研究[3，5]。有鑒于此，本文比較改良Stoppa入路與髂腹股溝入路行髖臼骨折切開復位內固定術的療效，旨在評估兩者術后手術時間、失血量、解剖復位率、圍手術期并發癥發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2007年2月至2014年2月，采用切開復位內固定治療并具有完整臨床資料的245 例髖臼骨折患者，其中2007年2月至2010年4月間，共97 例采用髂腹股溝入路(髂腹股溝入路組)；2010年5月至2014年2月間，共41 例采用改良Stoppa入路(改良Stoppa入路組)。兩組患者術前一般資料見表1，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 改良Stoppa入路 全身麻醉下，患者取仰臥位(單純采用Stoppa入路)或漂浮體位(聯合后方入路)。術者站在骨折對側，入路起于恥骨聯合上2 cm，作長8～10 cm的橫切口，沿腹白線分離腹直肌，切斷患側腹直肌，鈍性分離Retzius間隙，沿骨膜下分離恥骨上下支后表面，繼續沿骨膜下剝離，顯露髂恥線、髖臼方形區、髖臼后柱、坐骨大切跡及骶髂關節。術中需要辨別死亡冠(冠狀吻合血管)并結扎切斷，保護閉孔和髂外血管(見圖1～6)。

表1 兩組患者術前一般資料比較

圖1 恥骨聯合上2橫指作橫切口 圖2 顯露腹直肌 圖3沿腹白線分離腹直肌,并向兩側牽開

1.2.2 髂腹股溝入路 全身麻醉下，患者取仰臥位(單純采用髂腹股溝入路)或漂浮體位(聯合后方入路，即Kocher-Langenbeck入路)。切口起自髂嵴，沿髂嵴、腹股溝韌帶弧向恥骨聯合上方2橫指處。髂腹股溝入路包含3個窗分別為外側窗(髂嵴與髂腰肌間)、中間窗(髂腰肌與髂外血管束間)及內側窗(血管束和精索間)，切開髂恥筋膜，暴露骨折端。術中需要保護股外側皮神經、腹股溝神經血管、淋巴管等結構。

1.3 圍手術期處理 麻醉前30 min給予頭孢一代抗生素1個計量單位，術后連用2 d；術后2 d拔除引流管；2007年2月至2009年7月間，所有患者均未給予預防深靜脈血栓，2009年8月至2012年10月間，所有患者給予低分子肝素鈉(0.5 g，皮下注射，1次/d)預防深靜脈血栓，術后共用14 d；2012年11月至2014年2月間，使用利伐沙班(10 mg，口服，1次/d)預防深靜脈血栓，術后共用14 d；所有患者均未預防異位骨化。

圖4辨認并保護閉孔神經 圖5辨認冠狀吻合血管并結扎切斷圖6骨膜下剝離，復位骨折，安放鋼板固定

術后當天行下肢關節被動活動，引流管拔除后，鼓勵患者在下肢不負重下離床活動；術后3 d行X線片檢查；術后6周內，禁止患肢負重，8周部分負重，以后根據患者耐受情況逐漸完全負重行走。

1.4 療效評價指標 患者出院后，要求其于術后6周、3個月、6個月、12個月，以后每年來門診隨訪1次，進行臨床評估和影像學檢查。由于本院采用髂腹股溝入路早于改良Stoppa入路，為了更準確的比較兩組臨床療效，兩組患者設置相同的隨訪時間點，即術后12個月為隨訪終點，以評估兩組患者的臨床療效。

比較兩組患者的手術時間、出血量(術中+術后引流)、并發癥(切開感染、血栓事件、與手術相關的神經損傷、異位骨化等)、骨折復位質量、臨床功能。骨折復位質量采用Matta標準[1]評估，分解剖復位(殘留移位小于1 mm)、復位不良(移位2～3 mm)、復位差(移位大于3 mm)；臨床功能采用改良Merle d′Aubigne-Postel評分系統[1]評定，總分18分，最低分3分，優(18分)、良(15～17分)、可(13～14分)、差(<13分)。

2 結 果

兩組患者均成功完成手術，97 例采用髂腹股溝入路的患者中，9 例聯合后方入路；41 例采用改良Stoppa入路的患者中，1 例聯合后方入路。相比髂腹股溝入路組，改良Stoppa入路組患者手術時間較短、出血量較少、骨折解剖復位率較高、臨床功能得優率較高(P<0.05)；但兩組患者術后并發癥、臨床優良率等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后詳細資料見表2。

兩組患者術后最常見的并發癥均為切口感染，且均發生在開展相關入路的早期，其中3 例(髂腹股溝入路組2 例、改良Stoppa入路組1 例)經清創術治愈，剩下7 例給予傷口護理，抗感染治療等治愈。3 例術后出現神經麻痹者，改良Stoppa入路組1 例，出現短暫的腓總神經功能減弱，術后6個月恢復；髂腹股溝入路組2 例，出現股神經功能減弱，術后12個月恢復。

典型病例：a)36 歲男性患者，因高處墜落傷致左側髖臼橫形骨折，采用改良Stoppa入路行復位內固定術，手術前后影像學資料見圖7～8；b)57 歲男性患者，因車禍傷致左側髖臼雙柱骨折，采用髂腹股溝入路行復位內固定術，手術前后影像學資料見圖9～10。

3 討 論

表2 兩組患者術后臨床及影像學結果比較

圖7 術前正位及閉孔斜位X線片示骨折移位明顯

圖8 術后3 d正位及閉孔斜位X線片示骨折解剖復位

圖9 術前正位X線片示骨折移位明顯

圖10 術后3 d正位X線片示骨折解剖復位

對于髖臼前部分骨折(包括前柱、前壁、橫型、雙柱、前柱+后半橫向、橫型+后壁及T型骨折)，傳統上常采用髂腹股溝入路暴露骨折處，并給予骨折復位固定，臨床療效滿意。但是此入路需解剖髂腹股溝區域，并經外側、中間、內側等三個窗，進行骨折復位與固定；由于此區域存在有神經、大血管及精索或圓韌帶等重要組織結構，如此復雜的解剖結構導致學習曲線長而曲折，且延長手術時間、增加手術創傷，術后并發癥發生率高(16.4%～45.8%)，其中術后感染發生率高達9.0%～30%，嚴重影響臨床療效及患者滿意度[3，5-6，12]。隨著學者對髖臼周圍解剖結構的深入研究，學者發現采用改良Stoppa入路治療髖臼前部分骨折，手術創傷小、手術時間短、術后骨折解剖復位率較高，臨床功能滿意[5，13-14]。但既往很少有研究比較兩者的優劣，為此，本研究采用回顧性分析比較此兩種手術入路行切開復位內固定治療累及髖臼前部分骨折患者的臨床療效，發現盡管兩者具有相似的術后并發癥及臨床優良率，但改良Stoppa入路具有手術時間短、出血量少、解剖復位率高以及臨床功能得優率高等優點。

學者研究已經證實術后骨折復位質量是影響切開復位內固定治療髖臼骨折臨床療效的關鍵因素[1，2，15]。Matta[1]報道265 例髖臼骨折采用切開復位內固定治療，185 例獲得解剖復位者，臨床得優率為46%；52 例復位不良者，臨床得優率33%；18 例復位差者，臨床得優率僅為16.7%。因此Matta及其他眾多學者認為髖臼骨折臨床療效與骨折解剖復位質量存在相關性，術后解剖復位率越高，臨床療效越好[5，8，15]。

學者研究表明，手術入路影響骨折復位質量，進而影響臨床療效[5，16]。Briffa等[8]比較改良Stoppa入路與髂腹股溝入路術后骨折復位質量，發現改良Stoppa入路術后骨折解剖復位率(82.5%)顯著高于髂腹股溝入路(68.9%)。Letournel[17]報道195 例髖臼骨折，其中178 例采用髂腹股溝入路，17 例聯合后方入路，術后骨折解剖復位率為73%。Matta[7]報道119 例髖臼骨折采用髂腹股溝入路，術后解剖復位率74%。Hirvensalo等[18]164 例髖臼骨折采用Stoppa入路，術后骨折解剖復位率為84.1%。本組結果也表明采用改良Stoppa入路，術后骨折解剖復位率為82.9%，顯著高于髂腹股溝入路的66.0%，與這些學者報道相似。

相比髂腹股溝入路，改良Stoppa入路主要優點是可以同時復位固定后柱及方形區骨折，如采用扶壁鋼板固定后柱骨折，可有效阻止后柱骨折移位，而無需聯合后方入路固定后柱骨折，僅當骨折合并后壁骨折時，才需要聯合后方入路。但采用髂腹股溝入路時，無法同時兼顧髖臼后柱骨折，對于移位的后柱骨折，必須輔以后方入路，才能完成骨折復位和固定。因此相比髂腹股溝入路，改良Stoppa入路手術創傷小、出血量少、手術時間短[3，5，14]。Shazar等[5]比較改良Stoppa入路與髂腹股溝入路手術時間，發現改良Stoppa入路手術時間為(240.5±67.2) min，顯著低于髂腹股溝入路(293.4±92.1) min。陳曉東等[14]報道23 例采用改良Stoppa入路治療髖臼骨折，平均手術時間為166 min，平均失血量為647 mL。本組結果也表明采用改良Stoppa入路，手術時間(168.1±79.8) min及失血量(646.3±187.5) mL，顯著低于髂腹股溝入路手術時間(245.3±109.5) min，失血量(918.7±234.6) mL，與這些學者報道相似。

學者報道髂腹股溝入路術后并發癥發生率為10%～47%[3，5，18-19]，而改良Stoppa入路術后并發癥發生率低于髂腹股溝入路[3]。但本研究顯示，盡管改良Stoppa入路術后并發癥較低(7.8%)，但相比髂腹股溝入路(12.4%)，兩者差異無統計學意義(P=0.661)。我們認為術后并發癥的影響因素是多方面的，如術者手術技巧、術者經驗、髖臼軟骨與股骨頭軟骨損傷程度等[3，5，16]。既往學者報道改良Stoppa入路，術后并發癥發生率為5.6%～10.7%[3，5]，與本組結果相似。

綜上所述，對于髖臼骨折，采用改良Stoppa入路或髂腹股溝入路均可獲得滿意的臨床功能、較少的并發癥，但是前者具有手術時間短、失血量低、解剖復位率高等優勢。由于改良Stoppa入路術后骨折解剖復位率高，故理論上，其長期臨床療效應優于髂腹股溝入路。

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Comparison of Modified Stoppa Surgical Approach and Ilioinguinal Surgical Approach for Acetabular Fracture Reduction

Qian Rongxun，Wang Hongzhen，Gao Yijun，etal

(Department of Orthopedics，the First People′s Hospital of Kunshan，Kunshan 215300，China)

Objective To compare postoperative complications，clinical function，and quality of reduction of the modified stoppa surgical approach and the ilioinguinal surgical approach for open reduction and internal fixation of acetabular fracture.Methods A total of 138 patients were included in this study from February 2007 to February 2014.The patients were divided to Stoppa group (the modified stoppa surgical approach for open reduction and internal fixation of acetabular fracture，n=41)and ilioinguinal group (the modified stoppa surgical approach and the ilioinguinal surgical approach for open reduction and internal fixation of acetabular fracture，n=97)，according to different surgical approach.These data were compared between the groups，such as the operative time，blood loss，complications，clinical function，and quality of reduction.Results All sugery were successfully completed.The patients in the stoppa group had a shorter operative time，less blood loss，higher rate of anatomic reduction，and higher rate of excellent of clinical function when compared to those in ilioinguinal group (P<0.05).However，there were no significant difference between the stoppa group and ilioinguinal group in term of complications，and rate of good-to-excellent of clinical function (P>0.05).Conclusion The use of modified stoppa surgical approach or the ilioinguinal surgical approach for acetabular fracture reduction can obtain similar clinical function and incidence of complication，but the modified stoppa surgical approach has the advantage of a shorter operative time，less blood loss，and higher rate of anatomic reduction.

acetabular fracture；modified stoppa surgical approach；Ilioinguinal surgical approach；open reduction and internal fixation

1008-5572(2015)09-0784-06

R683.42

B

2015-04-15

錢榮勛(1971- )，男，副主任醫師，江蘇省昆山市第一人民醫院骨科，215300。