手術時機對開放性眼外傷術后視力恢復影響的回顧性分析

羅歡 王文戰 楊苗苗

(鄭州大學第一附屬醫院眼科 河南鄭州 450052)

開放性眼外傷是由于外界機械力量造成的眼球壁全層損傷，是損害兒童以及青年群體視力的主要原因，開放性眼外傷多損及眼后段，引起玻璃體積血，可能導致增生性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)、眼內炎、交感性眼炎等，致盲率極高，影響生活質量，嚴重者甚至喪失勞動能力。合理的手術時機能有效降低術后并發癥的發生，改善預后，雖國內早有關于手術時間選擇的討論，但對于時機的確切界定仍然存在爭議［1－2］，本文對所收集的病例進行回顧性分析，觀察手術時機選擇對術后視力有何影響。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選擇鄭州大學第一附屬醫院眼科2010年1月至2014年12月連續收入的開放性眼外傷患者，排除因發生眼內炎、眼內異物需急診手術者，共搜集46例(46眼)，男性40例，女性6例，年齡19～70歲，平均年齡(44．1 ±11．2)歲。

1．2 分組及治療方法 入選病例隨機分為兩組，傷后2～4 h進行手術的納入研究組，傷后10～14 d手術的歸入對照組，所有納入患者均無眼內炎、眼內異物等需要急診手術的情況，入院均進行清創縫合，術前、術后均進行抗感染、抗炎治療，手術均由同一名術者進行，根據患眼情況進行晶狀體切除、玻璃體切除、硅油或惰性氣體填充、清創等操作。

1．3 術后隨訪 所有患者均在術后1周、1個月、3個月定期門診復查，根據患眼情況可能會增加頻率和次數，隨訪時間不少于3個月，并且由同1名醫師(主刀醫師)對術后視力恢復情況進行評估。

1．4 評估方法 按照視力可能對勞動生活產生的影響，將視力分為6個級別。1級:無光感～光感;2級:手動 ～數指;3級:0．02＜視力 ＜0．1;4級:0．1≤視力 ＜0．3;5 級:0．3≤視力 ＜0．6;6 級:視力≥0．6。根據術后患者視力增長級數來評價某個患者的視力改善情況，術后視力下降定義為手術失敗，提高1～2級為稍有改善，提高3級及以上為明顯提高。

1．5 統計學方法 使用SPSS 17．0軟件進行統計學分析，定性資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

患者入院眼部損傷情況包括角膜損傷、玻璃體積血、視網膜損傷、脈絡膜損傷、晶狀體損傷，兩組患者損傷情況比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。術中處理:46只眼均進行了玻璃體切除術，有36只眼聯合晶狀體摘除，29只眼聯合行惰性氣體或硅油填充術，17只眼因視網膜嵌頓，聯合進行視網膜切開松解術，組間差異無統計學意義(P＞0．05)。

根據上述評估方法，術后視力恢復情況如下:研究組手術失敗或視力無改善的患者2例，提高1～2級的有10例，提高3級及以上的有13例;對照組失敗或無改善的有9例，提高1～2級的10例，提高3級及以上的2例。研究組中視力提高3級及以上的比例顯著高于對照組，而研究組手術失敗、無改善、提升1級的比例則顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0．05)。

3 討論

開放性眼外傷患者致盲率很高。隨著醫療水平的發展以及玻璃體視網膜手術技術的日益改進，開放性眼外傷的救治水平已經有了明顯的提高，很多治療理念也在隨之漸漸發生變化。

目前，對于某些開放性眼外傷合并感染患者，或者合并具有高感染風險的眼外傷(如眼內異物)，眼科學界統一意見是盡早行玻璃體手術，預防可能發生的更嚴重損傷。但是，目前學界對其他類型的眼外傷的手術時機選擇仍未有一致意見。

支持傷后3 d內手術的學者認為［3－4］，受傷后便持續出現玻璃體成纖維細胞的組織增生，第一時間切除此病理組織有利于減少并發癥，但是這些論點缺乏嚴格的對照研究。某些學者認同傷后4～10 d或2周內手術最佳［5－7］，他們認為傷后早期葡萄膜處于充血狀態，持續的出血嚴重阻礙玻璃體手術的進行，推遲手術時機使視網膜界面與玻璃體自然分離，縮短了術中操作時間。如果患眼出血嚴重，手術的推后能使血凝塊發生液化，使術中清理更為簡單。部分動物實驗表明3 d時已經觀察到視網膜脫離處的視網膜色素上皮層細胞增生前移［8］，部分臨床研究也證實傷后早期手術能夠獲得較好的臨床效果［9－10］。因此，“眼外傷后4～10 d或2周進行手術”的觀點需要更新。Ahmed等［11］認為眼外傷后15～30 d的手術效果較好，但是此時間區間是玻璃體增殖的開始，相關研究較少。傷后30 d后手術效果有相關研究，比如Feng等［12］研究指出受傷4周后手術預后較差，主要原因是增殖性玻璃體視網膜病變，從而導致視網膜脫離，后者是主要的危險因素，嚴重影響預后視力，因此開放性眼外傷后的患者爭取在4周內手術治療，避免發生視網膜脫離。

在此研究中，發現傷后早期2～4 d進行手術的患者術后視力恢復情況顯著優于10～14 d手術的患者。總結原因如下:延遲的手術選擇大大增加了罹患增殖性玻璃體視網膜病變的風險，增加了手術難度［13－16］;開放性眼外傷眼內細胞發生增殖集中在傷后1～2周，把手術安排在異常增殖之前可以更加有效地清除相關危險因素［17－18］。

如果患眼能夠滿足玻切術的要求，應該盡早手術治療，防止可能發生的眼內細胞異常增殖以及增殖性玻璃體視網膜病變，最大程度地挽回患者的視力。但是，臨床中沒有兩例完全相同的開放性眼外傷病情，本研究雖然入選標準嚴謹，評估統一，但是也不能保證兩組間完全匹配。因此，仍需要臨床大數據的支持，以便進一步驗證。

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