甲狀腺手術后規范化管理的探討

甲狀腺手術后規范化管理的探討

王玲，李會政，崔玲，劉琳

關鍵詞:甲狀腺手術;規范化管理;探討

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.28.046

文章編號：號：1009-6493(2015)10A-3582-03

通訊作者

作者簡介王玲,副主任護師,本科,單位：116001，大連市友誼醫院;李會政()、崔玲、劉琳單位：116001，大連市友誼醫院。

收稿日期:(2014-02-22;修回日期:2015-09-09)

甲狀腺手術是頭頸外科最常見的手術,近年來甲狀腺癌的發病率呈上升趨勢,術后復發率一直是臨床工作的關注點,臨床注意力開始傾向手術后療效的評估、術后并發癥的及時發現與處理,并意識到甲狀腺手術病人術后要想獲得可靠療效必須加強手術后管理。臨床觀察發現,做好手術后規范化管理,建立病人隨訪檔案,提高病人術后服藥的依從性,掌握病人甲狀腺抑制治療的最佳時機和劑量調整,加強健康教育,對提高病人術后生存質量,減少甲狀腺功能減退及甲狀旁腺功能低下的發生,降低其復發率起著十分重要的作用。

1臨床資料

我科自2010年—2014年 共收治甲狀腺手術病人400例,其中結節性甲狀腺腫病人277例,甲狀腺癌病人123例,術后對病人逐步開展規范化管理,減少了術后甲狀腺功能減退及甲狀旁腺功能減退的發生,降低了術后復發率。

2甲狀腺手術后管理存在的問題

2.1術后功能評估和隨訪不夠在甲狀腺手術中,因結節性甲狀腺腫和甲狀腺癌需行甲狀腺部分和全部切除術的病人數量最為多見,由于甲狀腺手術后甲狀腺和甲狀旁腺功能的評估和隨訪未得到應有的重視,使得手術后甲狀腺功能減退和甲狀旁腺功能減退的病人未得到及時的診斷和治療,結果導致其發生率較高。術后病人未得到應有的健康教育,服藥的依從性較差,其復發率增高。甲狀腺手術后最多見的并發癥是甲狀腺功能減退和甲狀旁腺功能減退。甲狀腺功能減退的發生與手術中留下的甲狀腺組織多少有關,據統計做甲狀腺次全切除術,只留下2 g～4 g甲狀腺組織,甲狀腺功能減退的發生率可達25%～40%或更高[1];留下8 g～10 g甲狀腺組織,則甲狀腺功能減退的發生率為5%～10%,總體永久甲狀腺功能減退的發生率是4%～30%。甲狀旁腺功能減退的發生是由于手術中切除了部分甲狀旁腺組織或甲狀旁腺血供受阻,則出現甲狀旁腺功能減退,導致低血鈣,表現為四肢、口唇麻木,手足搐愵,嚴重時喉頭痙攣,出現呼吸困難及喘鳴,需要及時處理。國內外文獻報道發生率為0%～10%[2]。

2.2甲狀腺抑制治療的最佳時機標準不一,術后復發率增高甲狀腺術后復發率一直是外科手術的關注點,經過臨床不斷探索之后,術后給予左甲狀腺素(L-T4)行抑制治療可降低其復發率已達成共識,但有關抑制治療的起始時間與甲狀腺手術后促甲狀腺素(TSH)水平的變化關系及復發率關系未形成一種共識,術后給予TSH抑制治療的最佳時機標準不一,影響其治療效果,使得術后復發率控制不佳。

2.3甲狀腺抑制治療劑量調整不規范由于目前我國醫療技術水平存在地區差異,部分內科和外科醫師對手術導致的內分泌腺體改變尚缺乏了解,缺乏臨床經驗,以致病人不能得到及時診斷和正確處理。

2.4甲狀腺術后病人服藥依從性差,影響其治療效果甲狀腺是分泌甲狀腺激素的器官,術后病人由于甲狀腺部分或全部切除,甲狀腺分泌甲狀腺激素的功能喪失,病人必須短期甚至終身服用甲狀腺素以維持身體正常的激素水平,預防或糾正術后甲狀腺功能低下等并發癥,降低復發率。甲狀腺激素是人體很重要的激素,如果病人不予重視,補充不充足或擅自停藥,依靠甲狀腺激素進行調節的某些內分泌系統受抑制,疾病將進一步發展為精神病癥狀、慢性手足抽搐,不可逆性白內障、甲狀腺功能減退性心肌病,甚至引起心律失常、心臟衰竭而致病人死亡。因此提高甲狀腺術后病人的服藥依從性、積極預防好治療術后并發癥至關重要。

2.5缺少良好的健康教育健康教育是一種治療因素[3]。健康教育能增進病人對疾病的認識,提高其醫療依從性。健康教育能消除病人及家屬的顧慮,樹立戰勝疾病的信心,所以健康教育必不可少,健康教育本身就體現了一種治療力量。

3甲狀腺手術后管理的應對策略

3.1建立隨訪體系,制定健康檔案為了保證病人術后按時復診,提高病人的生存質量,我院在實際工作中采取了以下3種方法。

3.1.1建立隨訪卡內容包括姓名、病情診斷、出院時間、復診時間、手術名稱、聯系電話、隨訪內容、復診人簽字。

3.1.2建立病人隨訪檔案病人出院后由主管醫生在評估病人健康狀況、治療情況、病人需求的基礎上建立隨訪檔案,在病人檔案中,詳細記錄病人出院后的治療效果,病情變化及恢復情況,每次在復診中,根據甲狀腺功能情況指導病人如何用藥并記錄用藥劑量。目前主要的檢查手段包括以頸部彩超、核素掃描、CT等為主的影像學手段和以檢測甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白(Tg)、甲狀旁腺素(PTH)等為主的功能學手段。根據病人病情隨時進行相應檢查,制定病情變化后的處置意見,了解疾病恢復情況。隨訪檔案的建立,大大地增強病人出院后的遵醫行為,規范了術后綜合治療,提高病人手術的遠期效果,降低復發率。

3.1.3電話隨訪通過電話隨訪可了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復情況的同時能有針對性為病人提供幫助,了解病人是否按時服藥,督促病人定期復診,并接受病人電話咨詢。

3.2確定病人TSH抑制治療的最佳時機甲狀腺功能是術后隨訪最為常見的評價指標之一,其中術后TSH水平的監測較為重要。臨床研究表明,術后TSH水平與復發轉移和癌癥相關死亡關系密切。除非做甲狀腺全切,一般病人手術后2周內因手術刺激甲狀腺釋放甲狀腺激素入血,常不能分辨出真實的甲狀腺功能狀態,術后2周～3周激素水平趨于穩定,會表現出甲狀腺功能減退癥狀。因此建議手術2周以后檢查甲狀腺功能,同時給予甲狀腺激素抑制治療,可以使病人平穩而快速達到有效抑制,并且不出現術后TSH升高的過程,從而提高治療效果,有效降低甲狀腺術后復發率。

3.3做好病人TSH抑制治療的劑量調整甲狀腺術后給予TSH抑制治療能明確降低其復發率,臨床研究表明,分化型甲狀腺癌細胞表面表達TSH受體,對TSH刺激起反應,幾種甲狀腺特異蛋白(Tg、鈉碘轉運體)表達增加,細胞生長率增加。使用高于生理劑量的甲狀腺激素制劑可抑制TSH分泌,抑制甲狀腺癌細胞生長,減少復發的危險。目前臨床常使用左甲狀腺素鈉片(優甲樂),該產品作為L-T4制劑,替代生理需要量,有效抑制TSH,降低腫瘤復發率,提高術后生存質量和生存時間。劑量掌握原則為將TSH降到一定值,而三碘甲狀腺氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)等維持在正常范圍。開始服用甲狀腺激素的劑量要每隔15 d～20 d調整1次,復診的次數在開始一段時間要多一些,不規則用藥或突然停藥可影響病程和預后[4]。我們對于全甲狀腺切除者,L-T4平均需(1.5～2.5) μg/(kg·d)。老年(尤其是80歲以上)病人L-T4劑量較年輕人要低20%～30%。而50歲以上有冠心病及其傾向的病人則建議初始劑量為(12.5～25.0)μg/(kg·d),甚至更少,且增量更緩、調整間期更長,并同時嚴密監測心臟狀況。 每次調整L-T4劑量后4周左右TSH可漸達穩態。達標后第1年內每2個月～3個月復查甲狀腺功能，2年內每4個月～5個月復查甲狀腺功能，以后可延長至每6個月復查甲狀腺功能。早餐前空腹病人的TSH水平是最低的,因此,早餐前空腹頓服L-T4最利于維持穩定的TSH水平。

3.4提高病人術后服藥的依從性在日常隨訪中發現,影響術后病人服藥依從性的主要因素有:①有關社會人口學特征與依從性的研究表明,年齡、性別和社會經濟狀況影響病人依從性[5],文化程度相對較低、年齡較大病人,理解與溝通能力相對較差,依從性就差。②病人對疾病缺乏正確的認識,對自身藥物治療沒有引起足夠的重視,覺得麻煩沒有必要,感覺身體無不適就可不用服藥或癥狀改善不再需要,害怕藥物不良反應。③病人缺乏家庭支持與督促,服藥的依從性就差。④醫生和護士對病人術后復診督促不夠,沒有及時的督促和隨訪,病人的依從性就會下降。根據上述影響因素,在臨床工作中制定了一系列應對策略：①注重健康宣教。②向病人普及藥物相關知識。對年紀較大、文化程度較低的病人,應用通俗易懂的語言講解藥物治療的目的,用藥方法和劑量,對接受能力、理解能力差的病人還須反復強化,使其改變不良的服藥習慣和健康觀念,提高自我管理能力。③對病人進行積極有效的護理干預,如建立隨訪卡、隨訪檔案、電話咨詢等。④注重家屬的培訓:通過加深家屬對本病的認識,從而更好地監督病人服藥。隨著人們保健意識的增強,病人不再被動地執行醫囑,獲得健康知識的需要越來越迫切[6],所以只有病人對藥物治療有全面的認識和理解,才會從更大程度上提高服藥依從性,從而提高自己的生活質量。

3.5做好健康教育在臨床工作中,針對甲狀腺手術后病人采取相應的健康教育措施:①做好心理調適,講解情緒與健康的關系,鼓勵病人調整心態,保持樂觀向上的態度和情緒穩定,正確面對現實,積極配合治療。②飲食上選用高熱量、高蛋白質和富含維生素的飲食,以維持機體代謝需要。③提高病人對自身疾病的認識,向病人介紹甲狀腺術后相關知識,包括口服藥的作用,藥物副反應的表現,正確服藥的方法,少服藥或停服藥的危害,定期復診的重要性,充分認識此病康復的過程。④出院后應定期復查甲狀腺功能,若出現心悸、手足抽搐、震顫等癥狀時要及時就診。⑤定期進行自我頸部體檢,定期復診頸部、肺部等,如發現結節、腫塊或異常及時就診。⑥定期門診隨訪,一般在術后3個月、6個月、12個月隨訪,以后每年1次,隨訪3年。⑦根據病人的文化程度、社會背景、心理個性特點和接受能力找出健康教育的側重點,給予針對性指導。提供病人互相交流的機會,讓康復管理好的去指導管理差的病人,以身示教，從而更好地提高病人術后接受復診的依從性。

4小結

甲狀腺術后規范化管理刻不容緩,在臨床工作中應對甲狀腺手術后病人給予足夠的重視,通過加強評估和隨訪,能夠準確判斷、發現手術后并發癥及甲狀腺功能的異常,并給予及時正確地處理,減少了甲狀腺功能減退和甲狀旁腺功能低下的發生,降低其復發率。

參考文獻:

[1]趙詠桔.甲狀腺功能亢進癥[M].陳家倫.臨床內分泌學,上海:上海科學技術出版社,2011:337-362.

[2]呂新生.努力預防、減少甲狀腺手術并發癥[J].中國普通外科雜志,2007,16:1035-1036.

[3]熊建華.淺談優質護理服務前提下開展健康教育的重要性[J].哈爾濱醫藥,2012,32(6):468.

[4]宇翔,王仁安,唐曉平.依從性的影響因素及測量方法[J].醫學綜述,2003,9(9):556-557.

[5]施華芳,姜冬九,李樂之,等.病人依從性的研究進展[J].中華護理學雜志,2003,38(2):134-135.

[6]王鳳英,邵迎新.甲狀腺疾病患者的健康教育[J].中國醫藥導報,2011,8(2):175-176.

(本文編輯孫玉梅)