微創(chuàng)根治術治療直腸癌的療效觀察

尹小勇　胡　陽　楊正東　冉江林　羅　燕

作者單位:628000 四川省廣元市第四人民醫(yī)院

微創(chuàng)根治術治療直腸癌的療效觀察

尹小勇胡陽楊正東冉江林羅燕

作者單位:628000 四川省廣元市第四人民醫(yī)院

【摘要】目的對比腹腔鏡與開腹手術治療直腸癌的臨床療效，探討腹腔鏡治療直腸癌的可行性、安全性及短期療效。方法回顧性分析2010-2013年間340例cT3N0-2中低位直腸癌患者，按1∶1隨機接受開腹手術(n=170)或腹腔鏡手術(n=170)。比較2組患者的臨床基本狀況、圍手術期并發(fā)癥、手術恢復情況等指標，環(huán)周切緣、全直腸系膜標本的宏觀質(zhì)量、清掃的淋巴結數(shù)量、腸功能恢復、圍手術期并發(fā)癥、術后疼痛、生活質(zhì)量等因素參與了短期結果評估。結果失血量腹腔鏡組平均200 ml，開腹組平均217 ml，P=0.006；手術時間腹腔鏡組平均244.9 min，開腹組197.0 min；腸道功能恢復時間腹腔鏡組38.5 h，開腹組60 h；恢復正常飲食時間腹腔鏡組85 h，開腹組93 h；首次排便時間，腹腔鏡組96.5 h，開腹組123 h；嗎啡用量腹腔鏡組平均107.2 mg，開腹組平均156.9 mg；身體評分腹腔鏡組0.501(122例)，開腹組-4.970(128例)。2組圍術期并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學意義。結論腹腔鏡手術治療直腸癌是安全有效的。

【關鍵詞】腹腔鏡手術；開腹手術；直腸癌；安全性；短期療效

Clinical Observation of Minimally Invasive Radical Surgery for Rectal Cancer

YINXiaoyong,HUYang,YANGZhengdong,etal.TheFourthPeople'sHospitalofGuangyuan,Guangyuan,628000

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical efficacy of laparoscopic surgery and open surgery for rectal cancer,and to explore the feasibility,safety and short-term curative effects of laparoscopic surgery for rectal cancer.Methods340 patients with cT3N0-2 mid or low rectal cancer were randomly divided into 2 groups,respectively received open surgery(n=170)and laparoscopic surgery(n=170),Clinical basic status,perioperative complications,and recovery were compared.Short-term outcomes assessed circumferential resection margin,macroscopic quality of the total mesorectal excision specimen,number of harvested lymph nodes,recovery of bowel function,perioperative morbidity,postoperative pain,and quality of life.ResultsBlood loss in the laparoscopic group and the open group were 200.0 ml and 217.5 ml(P=0.006),surgery time in the laparoscopic group and the open group were 244.9 min and 197.0 min(P<0.0001),recovery of bowel function in the laparoscopic group and the open group were 38.5 h and 60.0 h(P<0.0001);time to resume normal diet in the laparoscopic group and the open group were 85.0 h and 93.0 h(P<0.0001);time to first defecation in the laparoscopic group and the open group were 96.5 h and 123 h(P<0.0001).The total amount of morphine used in the laparoscopic group and the open group were 107.2 mg and 156.9 mg(P<0.0001),physical functioning score in the laparoscopic group and the open group were 0.501(n=122)and -4.970(n=128)(P=0.0073).There had no significant difference in perioperative complications between the 2 groups.ConclusionLaparoscopic operation is safe and effective for rectal cancer.

【Key words】Laparoscopic surgery;Open surgery;Rectal cancer;Safety;Short-term curative effect

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:0420～0422)

近年來微創(chuàng)術被廣泛地應用于臨床中治療直腸癌，如腹腔鏡手術治療直腸癌。一些研究已經(jīng)表明，腹腔鏡手術有技術優(yōu)勢，如切口小、傷口感染率低、患者住院時間短等[1-3]。幾項關于中低位直腸癌患者的隨機試驗表明，腹腔鏡手術與開腹手術相比有更好的預后效果[4-7]，但是這些試驗是在小樣本和沒有術前放射化療控制的基礎上進行的。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡建議手術切除cT300或者任何cTN1-2病變，應該在最初治療時進行術前放射化療。隨機對照試驗的目的是評估術前放射化療后中低位直腸癌腹腔鏡手術與開腹手術的安全性和有效性，為直腸癌的臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1　一般資料

對照的平行試驗是比較術前放射化療后，中低位直腸癌腹腔鏡手術和開腹手術。患者篩選主要標準為：3年無病生存率。

術前放射化療后，有中低位直腸癌，從肛門邊緣或少于9 cm的所有腺癌患者，肛門超聲、盆腔CT、MRI檢查診斷為cT300-2病變患者有資格參加這個研究。

患者術前接受氟尿嘧啶類藥物的放射化療。計量50.4 Gy(輻射強度)，包括45 Gy的25個分數(shù)的盆骨和54 Gy級3個分數(shù)的主要腫瘤。最常見的化療方案是：靜脈注射2個周期的氟尿嘧啶(40 mg/m2,每天，注射3天)，亞葉酸(20 mg/m2,每天)，在第1周或第5周的放療或放療期間連續(xù)口服卡培他濱(825 mg/m2,每日2次)。所有患者應該接受4個月的輔助化療。

1.2　手術方法

術前化療6～8周后，所有患者都進行了全直腸系膜切除術和盆腔自主神經(jīng)保留。腹腔鏡手術和開腹手術的切除范圍是相同的，切除范圍是通過五孔法腹腔鏡手術獲得的。腸系膜下動脈結扎靠近其起源，使用內(nèi)側入路。無張力吻合。醫(yī)生用單級電灼術或超聲刀進入骶前間隙的精細解剖，同時保持直腸固有的腸膜和骶骨前筋膜間解剖的平面。手術標本隨后通過左下象限4～6 cm的弧形切口，在傷口保護套下被移除。腸吻合進行到體內(nèi)，通過雙重主要技術或經(jīng)肛縫合。

1.3　統(tǒng)計分析

采用協(xié)方差分析和重復測量的方法來分析疼痛評分和生活質(zhì)量的調(diào)查問卷。歐洲癌癥治療研究組織(EORTC)生活質(zhì)量調(diào)查表C30和CR38對全球健康癥狀、功能和癥狀量表要分尺度0~100的報道。在功能尺度方面，分數(shù)越高表示功能越好；在癥狀評分方面，分數(shù)越高表明癥狀越嚴重。2組術前和隨訪3個月后的生活質(zhì)量評價結果存在差異。調(diào)整基線值，允許存在可能的差異。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用Kaplan-Meier法分析，χ2或Fisher精確檢驗；采用對數(shù)秩檢驗法比較存活曲線之間的差異，從手術日起開始計算無復發(fā)生存率。

2結果

2.1　手術情況比較

腹腔鏡組的手術時間明顯比開腹組長，腹腔鏡組失血量比開腹組少，腹腔鏡組的切口長度明顯比開腹組小，腹腔鏡組的嗎啡用量比開腹組少，腹腔鏡組身體評分明顯比開腹組高，2組的手術過程是相似的。2組淋巴結清掃數(shù)量及CRM(環(huán)周切緣范圍)陽性的差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1　患者手術資料/例

2.2　患者術后恢復情況與并發(fā)癥

腹腔鏡手術的首次排便時間比開腹組短，開腹組的住院時間比腹腔鏡組長，但是差異不顯著。

2組的圍手術期并發(fā)癥發(fā)病率無明顯差異。傷口分泌物包括積液和表面手術部位感染，多見于開腹組，腹腔鏡組的急性排尿困難比開腹組多。6個接受再次手術的患者中2例發(fā)生回腸造口并發(fā)癥和4例發(fā)生腸梗阻。腹腔鏡組術后3天的疼痛評分比開腹組低。嗎啡的用量在腹腔鏡組更少(腹腔鏡組平均107.2 mg，開腹組156.9 mg，P<0.0001)，具體情況見表2。

3討論

本研究表明，術前放射化療后接受腹腔鏡直腸癌手術不影響短期的手術結果，并且與開腹手術相比手術并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率不會增加。當由熟練精通的醫(yī)生主刀時，本試驗表現(xiàn)出腹腔鏡手術的安全性。盡管腹腔鏡手術在治療直腸癌的技術要求比其他更高，但是當前的研究表明，腹腔鏡手術表現(xiàn)出短期的效益，如首次排便時間短、住院時間短、患者恢復快、切口小、痛苦小、出血少[8]。

由表3可知，腹腔鏡手術組的患者圍手術期并發(fā)癥相對較少，腹腔鏡組42例、開腹組46例。腹腔鏡組和開腹組首次排氣、排便時間分別為38.5 h、60.0 h和96.5 h、123 h，表明腹腔鏡組患者能更快的恢復正常生活和工作，生活質(zhì)量得到了明顯的改善。腹腔鏡手術提供的腫瘤學結果與開腹組相同，甚至更好。本試驗發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組在術后3個月的身體功能方面有很顯著的臨床差異。

表2　術后恢復與并發(fā)癥情況

目前的研究表明，腹腔鏡與開腹術相比手術3個月后在膀胱功能方面有類似的結果[9-10]。我們懷疑，更少的排便問題是因為有更好的自主神經(jīng)保護、更小的手術創(chuàng)傷和腹腔鏡放大視野的作用[11]。成本和CLASICC試驗表明，當手術由一個至少有200例腹腔鏡手術經(jīng)驗的外科醫(yī)生做腹腔鏡切除術時，只有很短的生活質(zhì)量改善。這個問題被批判，可能是因為參與隨機試驗的經(jīng)驗不足。我們的手術是由三級醫(yī)院的7名外科醫(yī)生主刀，每個醫(yī)生都有很豐富的治療直腸癌的經(jīng)驗。

術后3個月時，兩組的生活質(zhì)量改善比術前的評分更高。這種改善可能與反應轉移趨勢有關,以前的研究表明，患者的生活質(zhì)量比普通人更高。在目前的試驗中病例分析顯示低CRM陽性和全直腸系膜標本良好的宏觀質(zhì)量，這是低位直腸保肛手術中最重要的因素。此外，與以前的研究相比，本研究的轉化率更低。很多因素可以解釋良好的腫瘤短期效益，首先最近的研究表明，與開拓性臨床試驗相比本研究在手術技術、手術器械、患者圍手術期管理、安全性、有效性方面有了很大的提高。第二，本研究降低了由局部浸潤導致的腫瘤風險。因為我們在評估之后通過MRI(核磁共振)和其他影像方法排除cT4病變。腹腔鏡手術在直腸癌手術中可能會增加腫瘤風險。然而，并沒有證據(jù)可以證明在腫瘤學結果方面腹腔鏡手術比開腹手術好。因此，為了安全，我們建議cT4病變在腹腔鏡手術中不應該顯示。第三，與以前的試驗相比，本試驗患者的身體質(zhì)量指數(shù)較低。在較大的患者中，不太可能出現(xiàn)相同的結果。在這項研究中腹腔鏡手術與開腹手術相比不會增加吻合口瘺。我們相信，轉移的回腸造口術可以減少吻合口瘺，就像最近的一項關于預防性造口在直腸癌手術中的作用指出。與其他研究相比本研究的中低位直腸癌的腹會陰聯(lián)合切除率更低。關于腹會陰聯(lián)合切除率是否作為手術質(zhì)量的標志的問題，現(xiàn)在仍存在爭議。長期的肛門直腸功能和有保留的肛門括約肌的患者的生活質(zhì)量將在未來的研究中評估。

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(編輯：甘艷)

(收稿日期2014-08-11修回日期 2014-11-25)

中圖分類號：R735.3+7

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)03-0420-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.03.033