梗阻性大腸癌患者外科治療時機的影響因素分析

何方軍　譚朝峰

作者單位:443100 湖北省宜昌市夷陵醫院

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梗阻性大腸癌患者外科治療時機的影響因素分析

何方軍譚朝峰

作者單位:443100 湖北省宜昌市夷陵醫院

【摘要】目的探討梗阻性大腸癌患者外科治療時機的影響因素。方法回顧性分析145例梗阻性大腸癌患者資料，對影響外科治療時機的因素進行分析，其中有統計學意義的因素進行Logistic分析。結果前期保守治療時間、腹腔積液、發熱等危險因素可影響手術時機。結論對于梗阻性大腸癌患者，結果所示3因素是預測梗阻性大腸癌手術指征的主要危險因素。

【關鍵詞】梗阻性大腸癌；手術時機；危險因素

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:723～725)

梗阻性大腸癌是常見的腹部腫瘤[1],常發病速度快急、易惡化，根據既往手術史、臨床癥狀體征及影像學檢查，診斷并不困難[2]。但設定治療方案及是否行外科治療難以把握。通常單純性腸梗阻采用保守治療可以得到緩解，無法緩解的則有演變為絞窄的可能。絞窄性腸梗阻病死率高，需急診手術[3]。因此手術指征的準確判斷和手術時機的合理選擇，往往直接關系預后。本文采用病例回顧性分析，整理研究本院145例梗阻性大腸癌患者的癥狀、體征、實驗室檢查及影像學檢查資料，分析腸梗阻患者的外科治療時機及生存狀況，確立與腸梗阻手術指征密切相關的因素，預測手術最佳時機。

1資料與方法

1.1基線資料

2008年1月至2013年12月入院治療的腸梗阻患者共326例,其中診斷為梗阻性大腸癌168例，排除鑒別診斷為絞窄性腸梗阻23例(需立即制定手術方案行手術)，入院診斷為單純性腸梗阻145例，納入本次研究，行保守治療，其中男性96例，女性49例，年齡15～78 歲。研究對象中121例有腹部手術病史。

1.2診斷方法

梗阻性大腸癌病患有腹腔手術、創傷或感染病史，臨床上均有不同程度的嘔吐、腹脹痛及停止排氣排便等癥狀，生化檢測顯示中性粒細胞高于正常值。腹部透視提示有不同程度的腸管積氣擴張及氣液平面，腹部平片、B超、CT或消化道造影顯示機械性腸梗阻。排除手術后腸麻痹恢復期的腸蠕動功能失調[4]。

1.3保守治療方案及手術決定的實施

患者入院后行非手術療法，包括常規胃腸減壓、禁食水、補液維持水、營養支持、電解質及酸堿平衡等。有感染體征的病患給予適當抗生素；同時給予灌腸。間隔2～4 h密切觀察病患腹部體征，且在12 h內行腹部平片、B超或CT檢查掌握病程進展。采取保守治療48 h后相關癥狀及體征無明顯改善或加重趨勢的43例病患，由小組內討論決定中轉手術治療,其中腸粘連松解術34例，腸部分切除術16例，腸排列術5例。中轉手術指征包括全身癥狀逐漸加重或持續存在腹痛；感染及腹膜炎體征；腹穿抽出血性液體；腸管持續擴張或可見孤立脹大的腸袢。

1.4統計學方法

由專人收集資料及數據錄入，采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。相關臨床變量進行χ2檢驗比較，保留P<0.05的因素，采用單因素Logistic分析，求出相對危險度及95%可信區間。單因素分析有統計學意義的變量作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，計算各因素的OR值和95%CI。P<0.05為差異具有統計學意義(α=0.05)。

2結果

2.1手術組與非手術組臨床因素比較

所選變量采用χ2檢驗發現，手術組與非手術組有10個因素具有明顯差異，P<0.05有統計學意義。見表1。

表1　手術組與非手術組比較/例

2.2手術組與非手術組單因素Logistic分析結果

將10個因素進行單因素Logistic回歸分析，計算OR值及95%的可信區間，顯示10個因素與腸梗阻是否需要手術治療密切相關。見表2。

表2　單因素Logistic分析/例

2.3手術組與非手術組多因素Logistic分析結果

行Logistic多因素回歸分析，結果顯示共有3個危險因素。見表3。

2.4Logistic回歸方程的建立

經Logistic多因素回歸分析后發現，臨床因素的作用強弱依次為腹腔積液、保守治療時間、發熱。剔除交互效應，回歸方程為P=e(0.467+0.261X1+1.295X2+1.162X3)/1+e(0.467+0.261X1+1.295X2+1.162X3)。以預測概率值0.5作為交界點，大于交界點認為腸梗阻應接受手術治療，小于交界點認為腸梗阻應接受保守治療。預測需要手術概率腹腔積液為90%，保守治療時間為72%，發熱為58%。

表3　多因素Logistic分析

3討論

大腸癌臨床中發病率較高，最常見為腹部手術后引起的梗阻，其中以小腸梗阻較多[5]。其治療手段分保守治療和手術治療，兩種方案的取舍決定于癥狀類型為單純性還是絞窄性，單純性腸梗阻在自然發展下若無外界有效治療則可能發展為絞窄性腸梗阻，所以臨床上確定腸梗阻類型是治療的關鍵，兩者治療措施完全不同[6]。一般患有單純性腸梗阻患者可通過補液、禁食、灌腸、口服藥物及胃腸減壓等保守措施，緩解癥狀，同時減少患者額外生理及心理上的負擔，還減少了再次粘連與梗阻的概率[7]。但另一部分病患在病程發展過程中逐漸演變為絞窄征象(如腹膜炎、血性腹水等)，此類病患極有可能已經出現腸管壞死。手術腸切除則可達到去除病因、解除梗阻的效果，是重要的也是療效穩定的手段。但開放式手術盲目性較大，探查范圍廣，術后炎性反應較強，再次粘連梗阻發生率高，導致術后并發癥及病死率顯著增高。因此，正確預測手術時機是減少腸梗阻患者病死率的重點。

手術時機的選擇需充分考慮個體情況，如病程類型為絞窄性腸梗阻，經24 h保守治療無效及反復發作的病患，有反復發作史的患者更易發展成絞窄性腸梗阻[8]。若患者無發熱、腹膜炎等腸絞窄表現可首選保守治療。但對于保守治療的病患，應密切監控病情發展，不能過分依賴保守治療。也有部分學者認為，粘連引發梗阻在胃腸道休息時，可經自身腸蠕動局部恢復，故沒有腸絞窄和粘連引發梗阻可至少48 h的前期保守治療，然后再進一步確定治療方案[9]。但本研究發現，保守治療時間是手術時機的重要影響因素，預測需要手術概率為90%，入院后48 h后預后較差，術后腸瘺、腸粘連、感染等并發癥發生率較高，再次手術的概

率增高。可能因為術前已導致腸壞死，從而在壞死組織中產生毒素進入腹腔及血液，導致術后感染率增高，同時影響肝腎功能,導致器官衰竭，綜合因素導致術后預后較差，恢復較慢，甚至病死率增高。本次研究發現，發熱也是手術時機的重要影響因素，預測需要手術概率為58%。隨著病程進展，體內產生炎癥因子，同時血液中大量出現中性粒細胞、白細胞及C反應蛋白。隨著炎癥反應加重，腸壁出現壞死，CRP值及血象逐漸增高。但需鑒別診斷由其他感染引發的炎癥反應，例如肺部感染等。

通常患者臨床癥狀和體征不明顯，無法直接判斷腸梗阻病程的進展，需經輔助檢查來綜合診斷[10]。本次研究通過B超或CT檢查初步證實，手術組腹腔積液的患者多于非手術組中盆腹腔積液的患者，經logistic統計學檢驗后發現，腹腔積液是腸梗阻患者手術時機選擇的另一重要影響因素，預測需要手術概率為72%。可能是由于腹水滲出速度超過腹膜的重吸收能力造成的。通常腸壁充血水腫繼發滲出引起腹水，當癥狀緩解后腹水隨之減少；而當病程逐漸進展或趨于絞窄型時，就會造成腹腔或盆腔內積液，伴隨腸壁壞死、組織分解，后期效應又會惡性循環，加重腹腔積液，所以，腹腔積液量是手術時機選擇的重要影響因素。

綜上所述，患者發病到入院時間不一，病情變化多樣，早期發現腸絞窄或趨于腸絞窄癥狀對疾病控制有重要意義，有利于減少并發癥發生率、降低手術死亡率。腸梗阻一旦確診為絞窄性，腸管因血運障礙而壞死，后期伴發一系列并發癥，影響預后及導致死亡，因此，從安全的角度來看，對早期懷疑腸絞窄者必須及時行手術治療。

參考文獻

[1]蔡國源.梗阻性大腸癌的治療〔J〕.河北醫學,2008,14(6):698-699.

[2]潘亮.急性粘連性小腸梗阻的手術時機及指征探討〔J〕.現代醫藥衛生,2008,24(15):2275-2276.

[3]任建安,黎介壽.粘連性腸梗阻的手術防治〔J〕.中國實用外科雜志,2008,28(9):697-699.

[4]阿合提別克·塔布斯,阿不都斯木·艾沙,努爾買買提·阿米都拉,等.急性粘連性腸梗阻病人手術適應證及手術時機的探討〔J〕.新疆醫科大學學報,2009,32(11):1579-1580.

[5]馬秀坤.術后粘連性腸梗阻手術指征的多因素分析〔D〕.天津醫科大學,2013.

[6]于金海,李玉琴,徐越超,等.3種非手術方法治療粘連性腸梗阻的療效比較〔J〕.吉林大學學報(醫學版),2010,36(2):394-397.

[7]胡孔旺,朱化剛,耿小平,等.粘連性腸梗阻手術指征多因素分析〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志,2010,17(9):939-943.

[8]王甘露,侍立志,賀德,等.術后粘連性不全性腸梗阻的非手術治療〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志,2011,18(3):286-289.

[9]馬騏驥.綜合療法治療術后粘連性腸梗阻(氣滯血瘀型)的臨床研究〔D〕.長春中醫藥大學,2012.

[10]王李,高羽,陳金萍,等.術后腸梗阻大鼠模型的建立〔J〕.局解手術學雜志,2012,21(5):535-536.

(編輯：甘艷)

The Influence Factors of Timing of Surgery in Obstructive Colon Cancer

HEFangjun,TANZhaofeng.YilingHospital,Yichang,443100

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influence factors of timing of surgery in obstructive colon cancer.MethodsClinical data of 145 patients with obstructive colon cancer were retrospectively analyzed,the influence factors of timing of surgical treatment were analyzed,factors with statistical significance was analyzed by Logistic analysis.ResultsThe conservative treatment time,fever and peritoneal effusion were risk factors affecting the operation time.ConclusionConservative treatment time,fever and peritoneal are the main risk factors of obstructive colon cancer.

【Key words】Obstructive colon cancer;Timing of surgery；Risk factor

(收稿日期2014-12-10修回日期 2015-03-25)

中圖分類號：R735.3+4

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)05-0723-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.05.029