TURBT對非肌層浸潤性膀胱癌復發的影響

陳令秋　乙從亮　楊登倫　任春凱　余秋鍵　朱　巍

作者單位:253000 安徽省淮北市人民醫院

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TURBT對非肌層浸潤性膀胱癌復發的影響

陳令秋乙從亮楊登倫任春凱余秋鍵朱巍

作者單位:253000 安徽省淮北市人民醫院

【摘要】目的探討經尿道膀胱腫瘤切除術治療非肌層浸潤性膀胱癌的臨床療效。方法選擇非肌層浸潤性膀胱癌患者128例，采用經尿道膀胱腫瘤切除術治療，術后輔以膀胱灌注，定期進行復查，跟蹤隨訪腫瘤的復發情況。結果

128例患者均手術順利，膀胱腫瘤切除率100%。平均手術時間為28.63 min；術中12例發生閉孔神經反射，3例膀胱穿孔。術后無1例出現大出血及電切綜合征等并發癥；術后有9例患者需膀胱連續沖洗，術后尿管保留時間為3.87天。所有患者術后隨訪3～60個月，其中8 例患者為術后3個月內復發，5 例患者為術后6個月內復發，7例患者為術后12個月內復發，3 例患者為18個月內復發，2 例患者為2 年后復發，1例患者為3 年后復發，復發率為20.31%。26例復發患者中，15例患者為原位復發，11例患者為異位復發。結論經尿道膀胱腫瘤切除術治療非肌層浸潤性膀胱癌，不僅保留了膀胱，而且操作簡單、創傷小、并發癥少、恢復快，已成為臨床首選方法。

【關鍵詞】非肌層浸潤性膀胱癌；經尿道膀胱腫瘤切除術；復發

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:783～785)

膀胱癌是指發生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，是泌尿系統最常見的惡性腫瘤，也是全身十大常見腫瘤之一，位居我國泌尿生殖系腫瘤發病率的第一位[1]。膀胱癌中大約75%為非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)，雖然其總體預后較好，但是極易復發。目前，NMIBC治療的主要方法是經尿道膀胱腫瘤切除術(TURBT)，該法不僅保留了膀胱，而且操作簡單、創傷小、并發癥少、恢復快[2]，容易被醫生和患者所接受，現已成為臨床上NMIBC診斷及治療的首選方法。本文對我院采用TURBT治療的128例非肌層浸潤性膀胱癌患者進行跟蹤隨訪，探討TURBT對于術后腫瘤復發的影響，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2005年1月-2014年1月在我院采用TURBT治療的非肌層浸潤性膀胱癌患者128例，其中男性83 例，女性45例；年齡30～86歲，平均61.52歲；腫瘤單發72例，多發56例；腫瘤直徑≤3 cm 53例，>3 cm 75例；腫瘤位于兩側壁31例，頂部20例，前壁14例，后壁37例，三角區15例，輸尿管口周圍11例。所有患者術前均經B超、CT及膀胱鏡檢查證實為膀胱癌，并進行病理檢查，分級為Ⅰ級71例、Ⅱ級49例、Ⅲ級8例。

1.2手術方法[3-4]

采用德國R-WOLF電切鏡、環狀切割電極進行TURBT，連硬外麻醉成功后，患者取截石位，連接配套攝像監視系統。電切功率為160 W、電凝功率為60 W。常規碘伏消毒、鋪無菌巾。經尿道緩慢置入電切鏡到膀胱內，首先觀察膀胱全貌，明確腫瘤的大小、數目、分布以及瘤體與輸尿管口的距離，然后用5%甘露醇灌洗液沖洗膀胱，手術中膀胱內灌洗液的容量應控制在120 ml左右。用電切鏡對腫瘤逐一進行電切，對于較小腫瘤(<1 cm)則將腫瘤與其基底的部分直接切除，深達膀胱肌層；對于較大的膀胱腫瘤(>1 cm)先用電切刀從腫瘤表面逐層進行切除，直至瘤體的基底部，切除深度至膀胱深肌層，最后切除腫瘤基底周圍1 cm內的正常膀胱黏膜組織，電切結束后電凝止血，退出電切鏡，沖洗膀胱，清除所有切除組織，術后留置F20三腔導尿管，并持續膀胱沖洗，結束手術。根據術后患者的出血情況來決定是否進行膀胱沖洗，導尿管的留置時間為 3～5 d。

1.3術后膀胱灌注治療

術后1周開始用絲裂霉素進行膀胱灌注，1次/周，連續8次；隨后調整為1次/月，連續12次[5]。術后復查方案為：前3個月，每月進行1次膀胱鏡檢查；其后改為3個月檢查1次，1年后，再次調整為半年檢查1次；術后第3年開始，每年檢查1次，直至術后第5年。

1.4觀察指標

記錄患者的手術時間、出血情況、術后膀胱沖洗時間、術后尿管保留時間及術后復發情況等[6]。

1.5統計學方法

2結果

2.1手術結果

本組128例患者均手術順利，膀胱腫瘤切除率100%。患者的手術時間為15～65 min，平均手術時間為28.63 min；術中12例發生閉孔神經反射，3例膀胱穿孔。所有患者術中、術后均未輸血，術后亦無1例出現大出血及電切綜合征等并發癥；術后有9例患者需膀胱連續沖洗，術后尿管保留時間為(3.87±1.05)天。

2.2復發情況

所有患者術后隨訪3～60個月，其中8 例患者為術后3個月內復發，5 例患者為術后6個月內復發，7例患者為術后12個月內復發，3 例患者為18個月內復發，2 例患者為2 年后復發，1例患者為3 年后復發，復發率為20.31%。26例復發患者中，15例患者為原位復發，11例患者為異位復發。對上述復發患者再次進行TURBT治療，術后隨訪，均未復發。

3討論

膀胱癌是臨床泌尿外科十分常見的惡性腫瘤，隨著人類社會平均壽命的延長，老年群體所占比例的增加，其發病率也出現逐年增長的趨勢。膀胱癌的病因十分復雜，目前吸煙是最為肯定的致病危險因素，30%～50%的膀胱癌是由吸煙引起，并且吸煙可使膀胱癌危險率增加3～6倍。90%以上患者臨床早期表現為血尿。膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌，但大部分為非肌層浸潤性膀胱癌，其中Ta期占70%，T1期占20%，Tis期占10%[7]。

當前，臨床上最為有效的治療方法是手術切除，經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)是最常用的手術方式。該法具有操作簡單、手術時間短、創傷小、恢復快等優點，但也存在術中出血、閉孔神經反射、膀胱穿孔以及電切綜合征等并發癥。當腫瘤較大時，手術切除時間會有所延長，而出血更是無法避免，我們采用逐層切除原則，有出血先止血，處理滿意后再繼續。在處理膀胱腫瘤時，常由于電流的刺激，引起閉孔神經反射，并且術中很難徹底消除，本組有12例患者出現閉孔神經反射。膀胱穿孔是最重要的并發癥，主要是由閉孔神經支配的內收肌強烈收縮和膀胱腫瘤切割過深所導致的。手術過程中可通過使膀胱保持在低壓狀態來避免切除過深，一般切至肌層即可[8]。電切綜合征(TURS)是經尿道電切手術常見的并發癥，縮短手術時間和使用5%甘露醇灌洗液沖洗可降低TURS的發生[3]，本組患者均未發生，但對于那些年老體弱的患者，當其膀胱為多發腫瘤、手術時間較長及傷口創面較大時，仍必須要考慮到TURS發生的可能性。

在TURBT術后，我們常規進行膀胱內灌注化療藥物(表柔比星、絲裂霉素等)或卡介苗(BCG)來預防腫瘤復發，但仍有25%～35%的患者易復發，其中約10%的NMIBC患者最終將發展成為浸潤性膀胱癌或發生遠處轉移[9]。絲裂霉素是一種有效的腔內化療常用藥物，已廣泛應用于臨床多年，能夠顯著減少膀胱腫瘤切除后的復發和進展，提高存活率。絲裂霉素由于其分子量較大而不易被膀胱黏膜吸收，灌注后可直接作用于病變部位，具有較高的腫瘤靶向性特點，不僅能提高腫瘤細胞對藥物的敏感度，還能減少藥物的不良反應，目前已作為膀胱腫瘤電切術后輔助治療的標準方法。絲裂霉素灌注治療一般在TURBT術后1周開始，如果繼續維持灌注治療可使膀胱腫瘤的復發及進展率降低40%左右。本研究中，術后1周開始用絲裂霉素進行膀胱灌注，每周1次，共8次；隨后調整為每月1次，連續12次。

影響膀胱癌患者術后復發和進展的因素非常多，比如腫瘤的大小、分期分級、多發性病灶和遺傳學等等，上述這些因素都是我們無法改變的，那么要提高預后，其主要途徑則是：①對膀胱腫瘤做出早期診斷；②在治療方法上進行改進完善。目前，大量研究報道TURBT術后腫瘤早期容易復發的主要原因有[9]：①新生腫瘤，尿液中的致癌物質持續刺激導致的新發腫瘤，與職業環境和腫瘤遺傳學有關；②手術種植，術中腫瘤細胞從原發腫瘤脫落在受損上皮部位的種植；③手術不徹底，腫瘤切除不完全及術中未發現的伴發的微小病灶的繼續生長，與目前的TURBT技術缺陷密切相關。臨床數據顯示，TURBT治療5年的存活率可達75%以上，但有30%～60%的患者在術后1年內復發，故針對此類患者要著重強調第2次TURBT的必要性及合理性，因此患者術后堅持定期進行復查，非常重要。本組患者隨訪3～60個月，術后復發26例，復發率為20.31%。

綜上所述，我們認為TURBT具有創傷小、出血少、操作簡單、手術時間短、可反復操作、術后恢復快、并發癥少等特點，能夠較好地保留膀胱功能，提高患者的生活質量，是一種安全、療效確切的治療非肌層浸潤性膀胱癌的首選方法，值得臨床推廣使用。

參考文獻

[1]潘鐵軍，田雨冬.非肌層浸潤性膀胱癌診治進展〔J〕.實用醫學臨床雜志，2010，7(2):33-35.

[2]吳永超，毛江平，曾又林，等.經尿道電切術治療膀胱腫瘤100例手術體會〔J〕.中國醫藥導報，2011，8(2):163-164.

[3]裴建強，杜宏綱，孫占彪，等.經尿道電切術治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的臨床觀察〔J〕.醫學信息，2013，26(3)：449.

[4]許銘楊，吳愛明.經尿道膀胱腫瘤電切術治療淺表性膀胱腫瘤臨床分析〔J〕.臨床和實驗醫學雜志，2011，10(3):179-181.

[5]朱發林，胡建偉，周君，等.經尿道電切治療90例膀胱腫瘤〔J〕.浙江臨床醫學，2011，13(10)：1111-1113.

[6]蘇彥慧.綠激光和TURBT治療非肌層浸潤性膀胱癌的比較〔D〕.天津醫科大學，2013.

[7]吳心寬，亓林，蘇紅，等.非肌層浸潤性膀胱癌不同術式的臨床療效分析〔J〕.安徽醫藥，2013，17(2)：236-238.

[8]王興，崔曙，谷君卿，等.非肌層浸潤性膀胱癌的治療現狀〔J〕.川北醫學院學報，2013，28(2)：176-180.

[9]韓金利.非肌層浸潤性膀胱癌早期診斷、治療和預后的臨床系列研究〔D〕.中山大學，2010.

(編輯：甘艷)

Effect of TURBT on the Recurrence of Non-muscle Invasive Bladder Cancer

CHENLingqiu,YICongliang,YANGDenglun,etal.HuaibeiPeople'sHospital,Huaibei,253000

【Abstract】ObjectiveTo discuss the clinical curative effects of transurethral resection of bladder tumor for non-muscle invasive bladder cancer.Methods128 cases of non-muscle invasive bladder cancer were treated with transurethral resection of bladder tumor,and supplemented by bladder perfusion therapy after surgery.They were reviewed on a regular basis and followed up for tumor recurrence.Results128 patients were all operated successfully with 100% of bladder tumor resection rate.The average operation time was 28.63 minutes;there were 12 cases of obturator nerve reflex and 3 cases of bladder perforation during operation.None of the patients suffered from severe haemorrhage and transurethral resection syndrome.9 cases needed postoperative bladder irrigation,and the postoperative urine retention time was 3.87 days.All patients were followed up for 3～60 months postoperatively,of which 8 cases had recurrence within 3 months,5 cases had recurrence within 6 months,7 cases had recurrence within 12 months,3 cases had recurrence within 18 months,2 cases had recurrence after 2 years,1 case had recurrence after 3 years,and the recurrence rate was 20.31%.Of the 26 patients with recurrence,15 patients had relapse in situ,11 cases had ectopic recurrence.ConclusionTransurethral resection of bladder tumor retains the bladder,it is a simple operation with small trauma,fewer complications,and rapid recovery,and it has become the preferred clinical approach for non-muscle invasive bladder cancer.

【Key words】Non-muscle invasive bladder cancer;Transurethral resection of bladder tumor(TURBT);Recurrence

(收稿日期2014-09-24修回日期 2014-12-25)

中圖分類號：R737.14

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)05-0783-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.05.048