基層醫院社區獲得性肺炎人群的病原學分布及耐藥性分析

汪國英，張　曼，朱賢英，王向陽

(1.湖北第二師范學院校醫院,湖北 武漢430205；2.紅安縣人民醫院；3.荊州市人民醫院)

基層醫院社區獲得性肺炎人群的病原學分布及耐藥性分析

汪國英1，張曼2，朱賢英1，王向陽3

(1.湖北第二師范學院校醫院,湖北 武漢430205；2.紅安縣人民醫院；3.荊州市人民醫院)

(ChinJLabDiagn,2015,19:0081)

社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥(含肺泡壁，即廣義上的肺間質)，包括在社區感染已經處于潛伏期但因其他疾病住院后發病的肺炎，并排除醫院內感染出院后發病的肺炎[1]。CAP 是嚴重威脅人類健康的常見病，我國每年CAP病例近300萬例[2]，美國每年約200萬-300萬例，住院病人病死率在10%以上[3]。目前，我國許多大中城市已經開展了CAP病原學調查并制訂了行之有效的CAP治療方案，但我國基層地區因經濟不發達、醫療水平低等原因， CAP 患者病原學分布情況可能與大中城市不同，目前針對縣級以下基層醫院的CAP病原學調查較少。本研究通過對基層醫院收治的CAP患者進行病原學分析，探討基層醫院CAP人群病原學分布情況及體外藥物敏感性，為基層醫院制定有效的CAP治療方案提供參考依據。

1資料與方法

1.1　臨床資料

選取2010年1月—2013年12月本院收治的CAP新發病例360例，其中男性274例(76.11%)，女性86例(23.89%)，男女比例為3∶1，年齡18-89歲，平均年齡(56.80±15.29 )歲。采取前瞻性研究方法，對患者的臨床資料和病原學檢測資料進行分析。CAP 診斷符合 2006 年中華醫學會呼吸病學分會制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》的診斷標準[4]，患者均為住院治療的 CAP患者，且年齡≥18 歲，無男女性別限制。

1.2　方法

1.2.1標本采集與保存在入選患者住院時、接受抗生素系統治療前采集患者合格的呼吸道分泌物標本(痰液、咽拭子或鼻咽部吸取物)，于2 h內送到實驗室檢測；采集急性期、恢復期(14-21日后)患者靜脈血各8 ml，分離出血清，在-20℃條件下冷凍保存，以備檢測非典型病原體。

1.2.2痰培養病原學檢測將采集的呼吸道分泌物標本及時接種于血平板、巧克力平板和麥康凱平板，在35℃條件下培養16-24 h，采用常規方法對病原體進行分離鑒定。對分離培養出的病原體采用K-B法進行體外藥敏活性測定，采用瓊脂平板稀釋法測定藥物敏感性。參考NCCLS 2003標準，將細菌藥敏活性判斷為敏感、中敏和耐藥三類。

1.2.3非典型病原體檢測將采集的雙份血清標本采用顆粒凝集法(日本Fujirebio公司)檢測肺炎支原體IgG和IgM抗體；采用微量免疫熒光試劑盒(美國Focus公司)檢測肺炎衣原體IgM抗體。

1.3　判斷標準

病原學檢測陽性標準①呼吸道分泌物標本培養出1株或者多株細菌、真菌且表現為中度以上生長，半定量細菌濃度≥+++；②急性期及恢復期采集的2份血清標本抗體滴度呈現4倍或者以上增高或降低。

1.4　統計學分析

2結果

2.1　CAP患者致病病原體構成情況

共有186例CAP患者病原學檢測陽性，陽性率為51.64%，其中35例為混合感染，占 18.82%。非典型病原體檢測陽性率為33.48%，細菌檢測陽性率為60.16%，真菌檢測陽性率為6.33%，位于前4位的病原體為肺炎支原體50例(22.62%)，流感嗜血桿菌35例(15.84%)，肺炎克雷伯菌30例(13.57%)，肺炎鏈球菌及肺炎衣原體均為24例(10.86%)，見表1。

表1　CAP致病病原體構成

2.2　CAP患者混合感染構成情況

186例CAP患者病原學檢測陽性，其中混合感染為35例(18.82%)，檢測發現混合感染的病原體均包括非典型病原體；肺炎支原體合并細菌感染19例(54.29%)，肺炎衣原體合并細菌感染11例(31.43%)，肺炎支原體合并合并肺炎衣原體感染5例(14.29%)， 見表2。

表2　CAP病原體混合感染情況

2.3　CAP主要致病病原體對常用抗菌藥物的藥敏分析

2.3.1流感嗜血桿菌共分離培養出35株流感嗜血桿菌，經體外常用抗菌藥物藥敏活性檢測發現，流感嗜血桿菌對阿奇霉素、阿莫西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松、環丙沙星和左氧氟沙星的敏感率為94.29%-100%，對氨芐西林耐藥率為42.85%，見表3。

2.3.2肺炎克雷伯菌共分離培養出30株肺炎克雷伯菌，其中5株產超廣譜β-內酰胺酶。經過體外常用抗菌藥物藥敏活性檢測，肺炎克雷伯菌對氨芐西林耐藥率達100%，對部分第三代頭孢耐藥和對頭孢哌酮/舒巴坦、環丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、亞胺培南及哌拉西林/他唑巴坦敏感率為76.67%-93.33%，見表3。

2.3.3肺炎鏈球菌共分離培養出24株肺炎鏈球菌，其中17株對青霉素敏感，對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌株(PRSP)為29.17%，均為中敏耐藥株，沒有高耐藥株。肺炎鏈球菌對阿莫西林、頭孢曲松、左氧氟沙星和萬古霉素敏感率高；對阿奇霉素、頭孢呋辛耐藥率達50.00%-58.33%，見表3。

表3　流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌和肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的藥敏分析　株(%)

3討論

CAP嚴重地威脅著人類健康，為了確定CAP的病原學分布和特點，國內外進行了大量的病原流行病學調查，以獲得CAP的最佳診治方案。本研究從基層醫院著手，研究基層醫院CAP分布的特點和細菌藥敏性，從而為基層醫院的CAP診治提供依據。

20世紀國內外對CAP的病原流行病學調查發現，細菌是主要的致病病原體，其中肺炎鏈球菌是最常見的病原體，占20%-80%，其次是流感嗜血桿菌[5]。但近年來隨著檢測技術的改進和非典型病原體的發現，有關研究發現非典型病原體也成為CAP的重要致病病原體，由非典型病原體所致的CAP者大約占3%-40%[6]。本研究顯示，非典型病原體檢測陽性率為33.48%，細菌檢測陽性率為60.16%，其中位于前4位的病原體為肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌及肺炎衣原體。提示基層醫院的CAP分布與國內外對大中城市CAP的研究結果相近。

混合感染也是CAP感染的一個重要方面。相關研究發現，細菌合并非典型病原體感染最常見，其發生率約在10%-40%之間，其中以細菌合并肺炎支原體或肺炎衣原體感染多見[7]。本研究發現，360例CAP患者中混合感染為35例(9.72%)，混合感染的病原體均包括非典型病原體，肺炎支原體合并細菌感染19例，肺炎衣原體合并細菌感染11例，肺炎支原體合并合并肺炎衣原體感染5例。

本研究體外藥敏分析結果顯示，流感嗜血桿菌對阿奇霉素、阿莫西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松、環丙沙星和左氧氟沙星的敏感率為94.29%-100%，對氨芐西林耐藥率為42.85%，與與陳元菁等人[8]的研究結果相似。肺炎克雷伯菌中5株產超廣譜β-內酰胺酶，對氨芐西林耐藥率達到100%，對部分第三代頭孢耐藥和頭孢哌酮/舒巴坦、環丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、亞胺培南及哌拉西林/他唑巴坦敏感率為較高。提示在CAP的治療中應該盡可能選擇含有酶抑制劑的抗菌藥物，以增強藥物療效[9]，達到殺滅致病菌的目的。青霉素耐藥的肺炎鏈球菌株(PRSP)為29.17%，均為中介耐藥株，沒有高耐藥株，肺炎鏈球菌對阿莫西林、頭孢曲松、左氧氟沙星和萬古霉素敏感率高；對阿奇霉素、頭孢呋辛耐藥率達50.00%-58.33%。提示肺炎鏈球菌對頭孢菌素類抗菌藥物有較高敏感性，但對大環內酯類抗菌藥物的耐藥性較高，因此，CAP治療時應使用頭孢菌素聯合大環內酯類藥物或者單獨使用新喹諾酮類藥物[10]。

掌握基層醫院CAP的病原學分布和常見細菌的耐藥性，可以為基層醫院CAP治療提供重要依據，從而指導臨床治療，達到保障人民健康的目的。

參考文獻：

[1]陸一鳴,陳影.急診社區獲得性肺炎患者的快速診斷—解讀《急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識》[J].中國急救醫學,2012,32(2)：128.

[2]任巖,曹余恒.老年性社區獲得肺炎78例診治體會[J].中外健康文摘,2012,9(17)：182.

[3]唐柚青,郭振輝,鄧青南，等.老年重癥社區獲得性肺炎與醫院獲得性肺炎的病原學特點[J].實用醫學雜志,2009,25(1)：136.

[4]中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志,2006,29(10)：651.

[5]裴春蕾.社區獲得性肺炎患者的痰對病原檢出影響的研究[D].大連醫科大學,2012.

[6]張麗,徐英春.社區獲得性呼吸道感染病原體特點及耐藥性現狀[J].中國急救醫學,2011,31(6)：481.

[7]楊群.社區獲得性不典型肺炎的非典型病原體、IL-1家族基因多態性及臨床研究[D].天津醫科大學,2010.

[8] 陳元菁.老年社區獲得性肺炎病原學分析[J].臨床肺科雜志,2011,16(6)：859.

[9]汪強,葛玉梅,孫愛華，等.肺炎克雷伯菌臨床菌株β-內酰胺酶基因型及其表達誘導與抑制機制[J].中華微生物學和免疫學雜志,2013(12)：916.

[10]黃漢華,黃焰.社區獲得性肺炎治療276例與中國診療指南推薦方案對比分析[J].中國社區醫師(醫學專業),2011,13(31)：72.

摘要：目的探討基層醫院社區獲得性肺炎(CAP)患者的病原學分布情況和常見細菌的耐藥性，為基層醫院CAP的治療提供依據。方法選擇2010年1月—2013年12月在我院住院治療的CAP患者360例，對患者的呼吸道分泌物進行病原學培養，分離鑒別細菌，并進行藥物敏感性試驗；同時檢測患者急性期、恢復期肺炎支原體、肺炎衣原體抗體水平。結果186例(51.67%)CAP患者病原學檢測陽性，其中18.82%為混合感染，位于前4位的病原體為肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌及肺炎衣原體。流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率為42.85%。肺炎克雷伯菌對氨芐西林和部分第三代頭孢耐藥；青霉素耐藥的肺炎鏈球菌株(PRSP)為29.17%，肺炎鏈球菌對阿莫西林、頭孢曲松等敏感率高。結論流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌和肺炎鏈球菌是CAP最常見的致病細菌，但非典型病原體也在CAP中占據重要地位，對各種常用抗菌藥物有不同的耐藥性。

關鍵詞：基層醫院；社區獲得性肺炎；病原學；耐藥性

A Study On The Pathogenic Agents and drug resistance in Community-Acquired Pneumonia Of Primary HospitalWANGGuo-ying1,ZHANGMan2,ZHUXian-ying1,etal.(1.TheschoolhospitaldepartmentofInternalMedicineinHubei2ndNormalInstitute,WuhanHubei430205,China;2.HonganPelple’sHospital,Huanggang)

Abstract:ObjectiveTo investigate the pathogenic causes of community acquired pneumonia(CAP) and to guide experiencw antibiotic therapy in primary hospital.MethodsA pretrospective analysis was conducted on the hospitalizedpatients with CAP from January 2010 to December 2013 in primary hospital and 360 patients seleceted.The respiratory tract secretions for bacterial culture,drug sensitivity test were separated and identified the bacteria,at the same time detection in patients with acute period and recovery period of mycoplasma pneumoniae,chlamydia pneumoniae antibody.Results186 (51.64%)was detected Positive,18.82% was mixed infection,in the top 4 were Mycoplasma pneumoniae、Haemophilus influenzae、Klebsiella pneumoniae、Streptococcus pneumoniae、Chlamydia pneumoniae.Haemophilus influenzae resistant to ampicillin was 42.85%.Klebsiella pneumoniae resistance to ampicillin,part of the third generation cephalosporin.PRSP was 29.17%.ConclusionHaemophilus influenzae,Klebsiella pneumoniae and Streptococcus pneumoniae is the most common pathogenic bacteria in CAP,but atypical pathogens in the CAP occupy an important position,there is different resistance in a variety of commonly used antimicrobial agents,this study can provide a reliable basis for the treatment of CAP.

Key words:primary hospital;community-acquired pneumonia;pathogenic agents

收稿日期：(2014-01-05)

作者簡介：汪國英(1975-)，男，主治醫師，主要從事呼吸內科相關疾病臨床診斷與治療相關工作。

文獻標識碼：A

中圖分類號：R563.1

文章編號：1007-4287(2015)01-0081-04