術(shù)中血壓對同種異體腎移植患者術(shù)后腎功能恢復(fù)的影響

吳　婕，龐　磊，李艷輝，王　丹，麻海春

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130021)

術(shù)中血壓對同種異體腎移植患者術(shù)后腎功能恢復(fù)的影響

吳婕，龐磊，李艷輝，王丹，麻海春*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130021)

(ChinJLabDiagn,2015,19:0067)

移植腎功能延遲恢復(fù)(delayed graft function，DGF)是腎移植術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)包括急性腎功能不全、少尿、甚至無尿，血清肌酐下降緩慢或是不降[1]。DGF的發(fā)生增加了急性排斥反應(yīng)發(fā)生率、縮短了移植腎存活期[2]，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[3]。在不同地區(qū)移植中心，DGF發(fā)生率為2%-50%[4]。活體腎移植術(shù)后DGF發(fā)生率為4%-10%[1]，尸腎移植術(shù)后DGF發(fā)生率更是高達(dá)20%-30%[5]。已有文獻(xiàn)研究了與術(shù)后發(fā)生DGF相關(guān)的臨床因素以及DGF的不良影響[6]。由美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)(United States Renal Data System，USRDS)注冊表數(shù)據(jù)分析得到的風(fēng)險指數(shù)量表可以用來分析與DGF發(fā)生相關(guān)的術(shù)前風(fēng)險因素[7]。但是，對于各項影響DGF發(fā)生率的術(shù)中因素很少有研究。而對于腎動脈開放后受者動脈血壓水平的維持一直存在爭議，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中腎動脈開放時平均動脈壓維持在80~130 mmHg時，移植腎充盈良好，排尿時間短[8]；也有作者認(rèn)為不以動脈壓絕對值衡量，而應(yīng)該不低于術(shù)前基礎(chǔ)平均動脈壓90%，利于術(shù)后移植腎功能恢復(fù)[9]。本文主要探討腎移植術(shù)中動脈開放后血壓水平與術(shù)后DGF發(fā)生是否有關(guān)，以期進(jìn)一步優(yōu)化腎移植手術(shù)麻醉管理模式，減少圍術(shù)期并發(fā)癥。

1資料與方法

1.1　一般資料

本研究獲得吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。選取2008年1月—2013年8月期間行同種異體腎移植術(shù)患者54例納入此項回顧性研究，數(shù)據(jù)來源于吉林大學(xué)第一醫(yī)院病案查詢系統(tǒng)及麻醉記錄系統(tǒng)。患者腎功能衰竭原發(fā)病為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高于血壓腎病、多囊腎等。所有患者術(shù)前24 h內(nèi)透析超濾1次，淋巴毒實驗<0.10,群體反應(yīng)性抗體(PRA)<20%,HLA配型良好。供腎熱缺血時間2 min，冷缺血時間3-8 h。根據(jù)術(shù)后移植腎功能恢復(fù)情況分為兩組，即DGF和腎功能立即恢復(fù)組(immediate graft function，IGF)。腎功能延遲恢復(fù)定義為術(shù)后第1周需要行透析治療。腎功能立即恢復(fù)定義為術(shù)后血清肌酐水平迅速下降，術(shù)后第五天血清肌酐值小于3 mg/dL。DGF組為2009年1月—2014年9月期間明確診斷為腎功能延遲恢復(fù)患者，共27例。IGF組根據(jù)DGF患者手術(shù)年份在同年腎功能立即恢復(fù)者(共753例)中分層隨機抽取27例。排除標(biāo)準(zhǔn)為無法獲得統(tǒng)計項目數(shù)據(jù)者。

1.2　麻醉方法

患者入手術(shù)室后開放下肢外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測ECG，SpO2，BIS，無創(chuàng)血壓，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,舒芬太尼0.3 μg/kg,順式阿曲庫銨0.15 mg/kg,依托咪酯0.15-0.3 mg/kg。根據(jù)體重置入合適型號喉罩，機械通氣，調(diào)整呼吸頻率8-15次/min，潮氣量8-12 ml/kg，使呼氣末二氧化碳分壓維持在35-45 cmH2O。麻醉維持采用丙泊酚4-12 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.05-2 μg/(kg·min)靜脈持續(xù)泵注，維持BIS值在40-60之間。誘導(dǎo)完成后行足背或橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)或鎖骨下中心靜脈穿刺并置管，以建立快速靜脈給藥通路及監(jiān)測中心靜脈壓。術(shù)中經(jīng)中心靜脈泵注多巴胺1-10 μg(/kg·min)調(diào)整血壓，控制血壓波動在術(shù)前基礎(chǔ)值的±30%以內(nèi)。腎動脈開放前20 min靜脈輸注甲強龍500 mg,20%甘露醇250 ml，腎動脈開放即刻靜脈注射地塞米松50 mg,靜脈滴注呋塞米200 mg。手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg，帕瑞昔布鈉40 mg術(shù)后鎮(zhèn)痛，昂丹司瓊4 mg或雷莫司瓊0.3 mg預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐。手術(shù)結(jié)束，患者意識清醒、自主呼吸恢復(fù)后拔出喉罩， 轉(zhuǎn)入泌尿外科移植監(jiān)護(hù)病房。

1.3　觀察指標(biāo)

分別比較兩組患者術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)(T0)；入室平靜后(T1)；腎動脈開放(T2)、出室(T3)四個時間點收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率。其中T0：患者平時基礎(chǔ)血壓；T1：入手術(shù)室平靜20 min后，取第21 min至第35 min期間血壓和心率的平均數(shù)；T2：腎動脈開放即刻至隨后15 min內(nèi)血壓和心率的平均數(shù)；T3：清醒出手術(shù)室之前15 min內(nèi)血壓和心率的平均數(shù)。分別比較兩組患者術(shù)中輸液量，手術(shù)時間和麻醉時間。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1　一般情況

兩組患者術(shù)前一般情況比較，年齡、性別、身高、透析類型相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；DGF組透析時間與IGF組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　患者的一般情況的比較

*P<0.05，compared with group IGF.

2.2　兩組各時間點血壓、心率的比較

兩組各時間點血壓、心率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組患者T1時間點血壓、心率數(shù)值較T0時間點有所增大，但兩組在同一時間點血壓心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

±s)

2.3　兩組患者術(shù)中輸液量、手術(shù)時間和麻醉時間的比較

兩組患者術(shù)中輸液量、手術(shù)時間和麻醉時間的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3　兩組患者術(shù)中輸液量、手術(shù)時間、麻醉時間的比較

3討論

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，在腎移植手術(shù)中，腎動脈開放后，麻醉醫(yī)生需要把受者動脈血壓維持在較高水平以保證移植腎灌注。多巴胺應(yīng)用小劑量時，理論上有腎保護(hù)作用，1-3 μg/(kg·min) 可激動多巴胺受體，產(chǎn)生腎血管擴(kuò)張作用； 4-10 μg/(kg·min) 可激動β1腎上腺素能受體，使心率加快，心肌收縮力增強，心排血量增加，從而增加腎血流量[10]。在我們臨床工作中也經(jīng)常使用多巴胺提升患者動脈血壓，盡管使用了較大劑量多巴胺，也有少部分患者在腎動脈開放后動脈血壓無法達(dá)到傳統(tǒng)觀點的理想血壓，由于我們此前的研究也表明，靜脈輸注去甲腎上腺素0.03-0.3 μg/(kg·h)對移植腎功能無不良影響,可用于腎移植手術(shù)患者[11]；腎移植術(shù)中輸注6%羥乙基淀粉130/0.4較4%琥珀酰明膠更利于患者術(shù)后移植腎功能的恢復(fù)[12]，因此在臨床工作中我們結(jié)合以上三種方法來維持患者動脈血壓。

然而，在強調(diào)保護(hù)移植腎灌注而維持較高動脈血壓的同時卻也給患者帶來更多風(fēng)險。圍術(shù)期高血壓會造成很多不良結(jié)果[13,14]。腎功能衰竭患者因腎臟調(diào)節(jié)機體液體容量、電解質(zhì)和酸堿平衡以及血紅蛋白濃度的功能有限，而使得機體多個器官系統(tǒng)功能受影響。其中心血管疾病是引起終末期腎病患者死亡的首要原因，甚至在行腎移植術(shù)后，仍是患者主要死因之一。急性心肌梗死、不明原因的心搏驟停、心律失常和心肌病占透析患者死亡率的50%以上[15]。終末期腎病患者血容量和后負(fù)荷增加可以引起擴(kuò)張性心肌病和心臟向心性肥大。高腎素血癥導(dǎo)致外周血管阻力增大，使得心臟后負(fù)荷增加。腎功衰竭會加速動脈粥樣硬化進(jìn)程，特別是冠狀動脈粥樣硬化。尿毒癥引起脂代謝變化，如血清甘油三酯濃度增高和具有保護(hù)作用的高密度脂蛋白減少[16]。最終導(dǎo)致心臟克服增高的外周阻力而增加做功，但心臟的供血和供氧卻受限。如果術(shù)中過度對血壓進(jìn)行干預(yù)以達(dá)到較高的動脈血壓必定會使心臟做功和心肌耗氧量增加，發(fā)生心血管并發(fā)癥風(fēng)險也相應(yīng)增加。本文在比較了DGF組和IGF組患者術(shù)中血壓后發(fā)現(xiàn)兩組血壓無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示我們，血壓波動在術(shù)前基礎(chǔ)值的±30%以內(nèi)是允許的，并且對移植腎功能恢復(fù)無不良影響，只要腎動脈開放后血壓能夠維持在這允許范圍內(nèi)，并且循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，我們無需為了達(dá)到較高血壓而對循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)。

不同于自體腎，移植腎缺乏自主調(diào)節(jié)血流的能力，因而循環(huán)系統(tǒng)血壓直接作用在移植腎血管內(nèi)皮細(xì)胞。過高的血壓使得移植腎血管內(nèi)皮細(xì)胞暴露于這種高的剪切力，使得白細(xì)胞粘附力增強、內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生趨化因子表達(dá)同種異型抗原。過低的血壓又必然會加重移植腎缺血性損傷。基于以上原因，結(jié)合本文研究結(jié)果，這提示我們術(shù)中在血壓允許范圍內(nèi)保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定可能比追求較高血壓對患者更有利。

另外，在本研究中，DGF組有1名患者在麻醉蘇醒過程中發(fā)生急性左心衰竭，表現(xiàn)為血壓大幅度下降，心率突然上升。經(jīng)過積極有效治療后心衰得到糾正，出室時循環(huán)趨于穩(wěn)定。但是在積極治療心衰過程中，盡管我們努力維持患者動脈血壓，但是患者持續(xù)45 min平均動脈壓為70 mmHg，該患者術(shù)前基礎(chǔ)動脈血壓為120 mmHg,降低幅度為42%。因此，在這45 min內(nèi)，該患者平均動脈壓波動超出基礎(chǔ)值30%，未達(dá)到預(yù)期血壓控制標(biāo)準(zhǔn)。所以該例患者有可能因低血壓導(dǎo)致術(shù)后腎功能延遲恢復(fù)。

在這項回顧性研究中，我們對比了兩組患者的基本數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)DGF組透析時間比IGF組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與Gianluigi Zaza[17]等人研究結(jié)果一致，認(rèn)為透析時間越長，DGF發(fā)生的可能性越大。

本文有一些不足之處，首先，研究樣本例數(shù)有限，需要更多病例來對研究結(jié)果加以確認(rèn)。其次，本文未細(xì)化這30%基礎(chǔ)血壓波動范圍，只是將這一范圍作為整體來探討與術(shù)后腎功能恢復(fù)的關(guān)系，假如將血壓上下波動范圍具體分組細(xì)化至±10%、±20%、±30%來探討比較或許能得到更加精確的血壓控制方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]程東瑞，王金泉.移植腎功能延遲恢復(fù)[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2005,14(5):460.

[2]Zeraati A,Naghibi M,Kianoush S,et al.Impact of slow and delayed graft function on kidney graft survival between various subgroups among renal transplant patients[J].Transplantat Proc,2009,41(7):2777.

[3]Mallon DH,Summers DM,Bradley JA,et al.Defining delayed graft function after renal transplantation: simplest is best[J].Transplantation.2013,96 (10):885.

[4]Sola R,Alarcón A,Jiménez C,et al.The influence of delayed graft function[J].Nephrol Dial Transplant，2004,19(3):32.

[5]Sandid S,Assi A,Hall S.Intraoperative hypotension and prolonged operative time as risk factors for slow graft function in kidney transplant recipients [J].Clinl Transpl，2006,20 (6):762.

[6]Bacchi G,Buscaroli A,Fusari M,et al.The influence of intraoperative central venous pressure on delayed graft function in renal transplantation: a single-center experience[J].Transplantat Proc,2010,42(9):3387.

[7]Irish D,McCollum A,Tesi J,et al.Nomogram for predicting the likelihood of delayed graft function in adult cadaveric renal transplant recipients[J]. J Am Soc Nephrol，2003,14 (11):2967.

[8]陳榮山，縱斌，等.腎移植術(shù)中受者血壓對移植腎的影響[J].錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001,22(3):32.

[9]谷欣權(quán)，孔祥波，傅耀文，等.腎移植術(shù)中血壓對早期移植腎功能的影響[J].臨床泌尿外科雜志，2002,17(3):102.

[10]Sorbello M,Morello G,Paratore A,et al.Fenoldopam vs dopamine as a nephroprotective strategy during living donor kidney transplantation: preliminary data[J].Transplant Proc.2007,39(6):1794.

[11]杜晶慧，龐磊，麻海春，等.去甲腎上腺素對腎移植術(shù)患者腎功能的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2010,30(6):658.

[12]樸美花，馮春生，麻海春，等.腎移植術(shù)中輸注6%羥乙基淀粉130/0.4或琥珀酰明膠患者術(shù)后腎功能的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2008,28(2):131.

[13]李剛，杜磊，芶大明，等.對圍術(shù)期高血壓管理的一些看法[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009,25(2):182.

[14]Howell J,Sear W,Foex P.Hypertension,hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk[J].Br J Anaesth，2004,92(4):570.

[15]Rigatto C.Clinical epidemiology of cardiac disease in renal transplant recipients [J].Semin Dial，2003,16 (2): 106.

[16]周凡力,盧嵐,許力,等.血液透析患者脂質(zhì)紊亂相關(guān)因素的研究[J].臨床薈萃，2012,27(22):1940.

[17]Zaza G,Ferraro M,Tessari G,et al.Predictive model for delayed graft function based on easily available pre-renal transplant variables[J].Intern Emerg Med.2014，[Epub ahead of print].

摘要：目的探討術(shù)中血壓對行同種異體腎移植患者術(shù)后腎功能恢復(fù)的影響,以期進(jìn)一步優(yōu)化腎移植手術(shù)麻醉管理模式，減少圍術(shù)期并發(fā)癥。方法本回顧性研究納入2008年1月至2013年8月期間行同種異體腎移植手術(shù)患者54例，根據(jù)術(shù)后腎功能恢復(fù)情況分為腎功能延遲恢復(fù)組(DGF組)與腎功能立即恢復(fù)組(IFG組)，每組27例，其中DGF組排除2例，余25例。對兩組患者在術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)(T0)、入室平靜后(T1)、腎動脈開放(T2)、出室(T3)四個時間點收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率，進(jìn)行比較。結(jié)果兩組患者術(shù)前一般情況比較，年齡、性別、身高、透析類型相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)； DGF組患者透析時間較IGF組長(P<0.05)。兩組患者術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)(T0)、入室平靜后(T1)、腎動脈開放(T2)、出室(T3)四個時間點收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論按照現(xiàn)行血壓控制方案，即術(shù)中將血壓波動控制在術(shù)前基礎(chǔ)值的±30%以內(nèi)，管理同種異體腎移植手術(shù)麻醉是安全合理的，術(shù)后腎功能恢復(fù)情況與術(shù)中血壓無必然聯(lián)系。

關(guān)鍵詞：腎移植；麻醉；血壓；腎功能；術(shù)后并發(fā)癥

The influence of intraoperative blood pressure on graft function in allograft renal transplantationWUJie,PANGLei,LIYan-hui,etal.(DepartmentofAnesthesiology,FirstHospital,JilinUniversity,Changchun130021,China)

Abstract:ObjectiveWe investigated the influence of intraoperative blood pressure on graft function in allograft renal transplantation in order to further optimize the anesthetic management of renal transplantation and reduce the incidence of postoperative complications.MethodsThis retrospective study included 54 cases of allograft renal transplantation patients in January 2008 to August 2013. The functional recovery of renal transplants can be divided into two groups (n=27): delayed graft function (DGF) and immediate graft function (IGF),two patients were excluded in DGF group.The systolic pressure,diastolic pressure and mean arterial pressure,heart rate were compared between two groups in four time points: preoperative status,the time of into operating room,the time of reperfusion,and the time of leaving the operating room.ResultsThere is no significant difference between two groups in age,sex,height and type of dialysis (P>0.05);however,the duration of dialysis of the patients with DGF is longer than those with IGF(P<0.05).The comparison of systolic pressure,diastolic pressure and mean arterial pressure,heart rate were not significant between two groups in four time points:preoperative status,the time of into operating room,the time of reperfusion and the time of leaving the operating room(P>0.05).ConclusionBased on the current blood pressure management plan that intraoperative blood pressure fluctuates less than 30% of the preoperative value,the anesthesia management of allograft renal transplantation surgery is safe and reasonable.There was no connection between postoperative renal function recovery and intraoperative blood pressure.

Key words:renal transplantation;anesthesia;blood pressure;graft function;postoperative complications

收稿日期：(2013-12-29)

作者簡介：吳婕(1990-)，女，云南省曲靖市人，在讀醫(yī)學(xué)碩士，主要從事器官移植手術(shù)麻醉及圍術(shù)期并發(fā)癥的研究。

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

中圖分類號：R614.2;R692.5

文章編號：1007-4287(2015)01-0067-04

通訊作者*

基金項目：吉林省科學(xué)技術(shù)廳科研基金資助課題(20110759)