影響腎移植術(shù)中液體治療量的多因素分析

吳健+高宏君

摘要：目的 探討影響腎移植術(shù)中液體治療量的相關(guān)因素。方法 271例腎移植患者，31個(gè)相關(guān)變量，采用單因素分析、多重線(xiàn)性回歸分析，分析與腎移植術(shù)中液體治療量顯著相關(guān)的因素。結(jié)果 與腎移植術(shù)中液體治療量顯著相關(guān)的因素有：患者術(shù)前體重、血漿滲透壓、膠體液量、晶體液量、腎動(dòng)脈開(kāi)放前時(shí)刻（T3）和術(shù)畢時(shí)刻（T5）的MAP。結(jié)論 腎移植術(shù)中液體治療量與患者術(shù)前血漿滲透壓、體重、T3時(shí)刻MAP呈負(fù)相關(guān)，與晶體液量、膠體液量、T5時(shí)刻的MAP呈正相關(guān)。以液體治療量=（42.66±17.60）ml/kg、晶膠比=（3.28±1.31）∶1的液體治療可以維持腎移植患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，滿(mǎn)足移植腎對(duì)灌注壓的需求。

關(guān)鍵詞：腎移植；液體治療量；顯著性因素

中圖分類(lèi)號(hào)：R699.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）24-0043-03

腎移植術(shù)中合理的液體治療可以使移植腎盡早恢復(fù)功能、提高術(shù)后肌酐清除率、減少移植腎功能恢復(fù)延遲并改善移植腎的存活率[1]。但不合理的液體治療也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體液體平衡紊亂、心臟負(fù)荷過(guò)重，甚至誘發(fā)心力衰竭、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，腎移植術(shù)中的液體治療不可避免存在著要較高血容量以維持移植腎的灌注與高血容量導(dǎo)致心臟負(fù)荷過(guò)重之間的矛盾。本研究以廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院腎移植患者為研究對(duì)象，探討影響腎移植術(shù)中液體治療量的因素，以期更好地指導(dǎo)臨床工作。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2008～2015年在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院同種異體腎移植手術(shù)患者271例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行腎移植手術(shù)；②患者術(shù)前尿量≤500 ml/d；③患者術(shù)前已行規(guī)律血液透析治療；④移植手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≤5 h；⑤20歲≤年齡≤60歲，45 kg≤體重≤75 kg。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在心功能不全；②術(shù)前合并糖尿病或其他可能?chē)?yán)重影響體液平衡的綜合征；③術(shù)前血漿白蛋白≤30 g/L；④術(shù)前血紅蛋白≤80 g/L；⑤術(shù)中出血≥1000 ml。

1.2方法

采用回顧性分析方法，查閱患者病例資料，記錄可能影響腎移植術(shù)中液體治療量的因素，研究共收集了31個(gè)相關(guān)因素，包括：①一般資料：年齡、身高、術(shù)前體重等。②患者圍術(shù)期資料：術(shù)前24 h血液透析超濾量、術(shù)前血漿滲透壓、術(shù)前HCT、術(shù)前ALB、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量等。③患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)資料：T1（麻醉開(kāi)始前時(shí)刻）、T2（手術(shù)開(kāi)始前時(shí)刻）、T3（腎動(dòng)脈開(kāi)放前時(shí)刻）、T4（腎動(dòng)脈開(kāi)放后15 min）、T5（手術(shù)結(jié)束時(shí)刻）五個(gè)時(shí)點(diǎn)患者的平均動(dòng)脈壓（Mean artery pressure，MAP）、中心靜脈壓（Central venous pressure，CVP）等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用多重線(xiàn)性回歸模型分析，以液體治療量為因變量，以T1、T2、T3、T4、T5各時(shí)點(diǎn)的MAP和CVP為自變量，進(jìn)行多重線(xiàn)性回歸分析，并進(jìn)行模型擬合評(píng)價(jià)。以上統(tǒng)計(jì)分析所涉及檢驗(yàn)均使用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象的一般情況

本組腎移植患者271例，其中男186例（68.63%），女85例（31.37%），見(jiàn)表1。

2.2影響液體治療量的因素分析

2.2.1對(duì)液體治療量、晶體液量、膠體液量、白蛋白輸注量、紅細(xì)胞、晶膠比、年齡等進(jìn)行相關(guān)性分析，液體治療量與體重、身高、血漿滲透壓成反比；與晶體液量、膠體液量成正比，見(jiàn)表2。

2.2.2以液體治療量為因變量，以T1、T2、T3、T4、T5各時(shí)點(diǎn)的MAP為自變量，進(jìn)行多重線(xiàn)性回歸分析，并進(jìn)行模型擬合評(píng)價(jià)。在模型擬合評(píng)價(jià)中，F(xiàn)=151.68，P=0.001，說(shuō)明模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，R2=0.99，提示模型擬合較好。CVP因數(shù)據(jù)缺失嚴(yán)重被系統(tǒng)自動(dòng)剔除。腎移植術(shù)中液體治療量與T3時(shí)刻MAP呈負(fù)相關(guān)；與T5時(shí)刻MAP呈正相關(guān)，見(jiàn)表3。

3討論

3.1患者術(shù)前血漿滲透壓是影響腎移植術(shù)中液體治療量的因素

腎臟的主要功能是濾過(guò)和排泄血液中的有毒物質(zhì)，如腎功能?chē)?yán)重減退，會(huì)引起血氮水平升高以及水、電解質(zhì)潴留，最終導(dǎo)致血容量過(guò)負(fù)荷和血漿滲透壓升高。本研究中，患者術(shù)前血漿滲透壓明顯高于正常值，主要是BUN升高引起。血尿素氮可以自由地出入細(xì)胞膜，對(duì)水的跨膜轉(zhuǎn)移沒(méi)有作用，不影響細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的平衡，也不會(huì)影響腎移植術(shù)中的液體治療量，與分析的結(jié)果背道而馳。但血尿素氮增高說(shuō)明ESRD患者術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行充分的透析治療，水鈉潴留、血容量過(guò)負(fù)荷嚴(yán)重，故術(shù)中液體治療量減少符合液體治療原則。

3.2體重與腎移植術(shù)中液體治療量呈負(fù)相關(guān)

研究顯示，液體治療量與體重呈負(fù)相關(guān)性，可能原因?yàn)椋杭?xì)胞外液量約占人體體重的20%，體重越重，細(xì)胞外液量的絕對(duì)值就越大，加上ESRD患者術(shù)前水鈉潴留，細(xì)胞外液量的絕對(duì)值就更加大，所以術(shù)中所需的液體治療量則可能相對(duì)減少。

3.3血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)液體治療量的影響

移植腎的灌注有賴(lài)于腎動(dòng)脈灌注壓（相當(dāng)于MAP），為了使移植腎獲得良好的灌注，MAP的控制變得十分重要。谷艷麗等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，MAP為80～125 mmHg時(shí)，移植腎充盈情況最佳，見(jiàn)尿時(shí)間最短，認(rèn)為MAP是移植腎血流灌注的決定因素。Bon D等[3]也認(rèn)為移植受體術(shù)中較高的血壓才能保障移植腎的灌注和功能的恢復(fù)。本研究顯示，液體治療量與T3時(shí)刻MAP呈負(fù)相關(guān)，表明腎動(dòng)脈開(kāi)放前時(shí)刻MAP越低，患者每公斤體重所需的液體治療量越大。提示在腎移植術(shù)中，腎動(dòng)脈開(kāi)放前良好血壓的維持主要是通過(guò)增加液體治療量實(shí)現(xiàn)，這與宋琳琳等[4]的主張一致。本研究中，患者T3時(shí)刻的MAP為（103.89±14.09）mmHg，可以保障移植腎在開(kāi)放腎動(dòng)脈后的灌注[5-6]，而為達(dá)到這樣的血壓，患者的液體治療量為（42.66±17.60）ml/kg。endprint

3.4液體種類(lèi)對(duì)液體治療量的影響

統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，液體治療量與膠體液量、晶體液量呈正相關(guān)。根據(jù)本研究設(shè)計(jì)，液體治療量=（晶體液量+膠體液量）/體重，如此一來(lái)，液體治療量必然和晶體液量、膠體液量呈正相關(guān)，只是它們對(duì)液體治療量的影響程度是不同的。

晶體液價(jià)廉、副作用少，為腎移植術(shù)中液體治療的首選，但晶體液在血管內(nèi)液與組織間液之間呈1：4比例分布，所以其擴(kuò)容能力較差。既往認(rèn)為，在腎移植術(shù)中，膠體液只在患者出現(xiàn)了嚴(yán)重血容量不足、需要迅速擴(kuò)容時(shí)才考慮使用，因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)厥褂媚z體液可能造成移植腎功能損害。但近年人工膠體液發(fā)展迅速，新型人工膠體液不僅有更好的容量擴(kuò)張?zhí)匦砸跃S持循環(huán)穩(wěn)定，且應(yīng)用人工膠體液后水腫發(fā)生率較低并可以改善微循環(huán)。目前大多學(xué)者主張晶體液與膠體液并用，關(guān)鍵是掌握好恰當(dāng)?shù)谋壤齕7]。本研究中，晶體液量為（1745±619.79）ml，膠體液量為（759.80±383.32）ml，晶膠比為（3.28±1.31）∶1，由此可以看出，在腎移植術(shù)中的液體治療中，仍然是以晶體液為主，輔以一定量的膠體液，這樣可以充分地發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，保障循環(huán)穩(wěn)定和移植腎灌注，促進(jìn)移植腎功能恢復(fù)[8-10]。

從本研究的統(tǒng)計(jì)分析和專(zhuān)業(yè)討論中可以看出，患者術(shù)前血漿滲透壓、體重、晶體液量、膠體液量、T3和T5時(shí)刻的MAP是影響腎移植術(shù)中液體治療量的顯著性因素。其中液體治療量與患者術(shù)前滲透壓、體重、T3時(shí)刻MAP呈負(fù)相關(guān)；與晶體液量、膠體液量、T5時(shí)刻MAP呈正相關(guān)。以液體治療量=（42.66±17.60）ml/kg、晶膠比為（3.28±1.31）∶1的液體治療可以維持腎移植患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，滿(mǎn)足移植腎對(duì)灌注壓的需求，這樣的液體治療方案對(duì)腎移植術(shù)中液體治療具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。

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