心型脂肪酸結(jié)合蛋白在胸痛6 h內(nèi)診斷急性心肌梗死的meta分析

劉延青,馮長(zhǎng)州,孫淑艷

心型脂肪酸結(jié)合蛋白在胸痛6 h內(nèi)診斷急性心肌梗死的meta分析

劉延青,馮長(zhǎng)州,孫淑艷*

(ChinJLabDiagn,2015,19:0041)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，是臨床上常見的急危重癥，早期診斷對(duì)于阻止疾病發(fā)展和改善預(yù)后非常重要[1]。血清生化標(biāo)志物在AMI的早期診斷中占有重要地位。理想的心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)具有高度臨床敏感性和特異性、出現(xiàn)早、檢測(cè)方便、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、檢測(cè)周轉(zhuǎn)時(shí)間短等特點(diǎn)。目前的心肌損傷標(biāo)志物主要有肌鈣蛋白(cardiac troponins，cTn)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)、肌紅蛋白(myoglobin，Myo)，cTn雖然具有較高的組織特異性，但其在AMI早期的靈敏度較低。Myo和CK-MB雖然在AMI早期進(jìn)入外周血，但其心肌特異性較差，不能區(qū)分出是心肌受損還是骨骼肌受損[2]。心型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart-type fatty acid-binding protein，hFABP) 的幾個(gè)生物學(xué)方面表明它是一種對(duì)心肌損傷的早期診斷有用的生物標(biāo)志物：①在心肌中高濃度；②在細(xì)胞質(zhì)中限制；③低分子量；④相對(duì)組織特異性；⑤在心肌損傷后早釋入血。測(cè)定H-FABP對(duì)提高AMI患者早期確診率，指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要價(jià)值[3]。本文采用meta 分析的方法對(duì)hFABP在早期AMI的診斷價(jià)值做一系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1資料與方法

1.1　文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究對(duì)象納入患者為胸痛發(fā)作后6 h以內(nèi)到醫(yī)院就診的病人，含AMI患者及AMI疑似患者;AMI定義為： 心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少l項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：①心肌缺血臨床癥狀；②心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的sT段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯[按心電圖是否有ST段抬高，分為急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)和非STEMI]；③心電圖出現(xiàn)病理性Q波；④影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常[4]。

1.1.2納入研究類型研究hFABP早期診斷AMI的病例對(duì)照診斷性試驗(yàn)，結(jié)果中可獲得四格表數(shù)據(jù)，且可獲取全文，發(fā)表語言限于英文和中文的文獻(xiàn)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)方法學(xué)不健全的研究，資料不全的研究，測(cè)定時(shí)間不清楚的研究，無法獲取四格表數(shù)據(jù)的研究，重復(fù)發(fā)表的研究，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及基礎(chǔ)研究均被排除

1.2　方法

1.2.1文獻(xiàn)檢索策略通過計(jì)算機(jī)檢索Medline、Pubmed、EMBASE、OVID、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，檢索年限為2006年1月至2013年1月檢索語種限定為中文和英文，為了避免漏檢，中文檢索式設(shè)為：心型脂肪酸結(jié)合蛋白and急性心肌梗死；英文檢索式為：heart-type fatty acid-binding protein and acute myocardial infarction。

1.2.3質(zhì)量評(píng)價(jià)采用診斷性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS)[5]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括14個(gè)條目：疾病譜組成、選擇標(biāo)準(zhǔn)、金標(biāo)準(zhǔn)、疾病進(jìn)展偏倚、部分參照偏倚、多重參照偏倚、合并偏倚、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的實(shí)施、金標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施、測(cè)試評(píng)估偏倚、金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估偏倚、臨床評(píng)價(jià)偏倚、無法解釋的結(jié)果、病例退出。如果入選文獻(xiàn)中明確滿足條件則為“Yes”;含糊不清則為“Unclear”;不滿足條件則為“No”。對(duì)每一篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采取雙人平行評(píng)價(jià)的方法。

1.2.4資料提取提取資料包括： 作者、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象的病例數(shù)、SEN，SPE，計(jì)算獲得的真陽性(true positive，TP)假陽性(false positive，F(xiàn)P)，真陰性(false negative，TN)，假陰性(true negative，F(xiàn)N)。

1.2.5評(píng)價(jià)指標(biāo)采用SEN、SPE、陽性似然比(positive likelihood ratio，+LR)、陰性似然比(Negative likelihood ratio，-LR )、診斷比數(shù)比(diagnostic odds ratio，DOR)、綜合受試者工作特征曲線(summary receiver operator characteristic curve，SROC)、SROC曲線下的面積(the area under curve， AUC)，以及Q*指數(shù)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用Meta-Disc軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，判斷是否具有閾值效應(yīng)。采用卡方檢驗(yàn)對(duì)各研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析，采用Q 統(tǒng)計(jì)量的I2檢驗(yàn)，I2< 50%認(rèn)為各研究間不存在明顯的異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模式( fixed effect model)進(jìn)行合并;如果I2> 50%，認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型( randomized effect model) 進(jìn)行合并。選擇合適的效應(yīng)模型，合并SEN、SPE、+LR、-LR、DOR、繪制SROC并得出AUC。

2結(jié)果

2.2　分析結(jié)果

2.2.1判斷是否存在閾值效應(yīng)以Meta-Disc軟件計(jì)算：通過spearman相關(guān)系統(tǒng)數(shù)分析，P=0.294(P>0.05)即不存在閾值效應(yīng)，可以進(jìn)行各個(gè)指標(biāo)合并。

2.2.2分析由“ 非閾值效應(yīng)”帶來異質(zhì)性的情況 合并DOR=10.97(95% CI：3.51-34.31)，I2=95.1%>50%(圖1)，因此數(shù)據(jù)合并采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示hFABP診斷AMI的合并SEN為63%(95% CI：60%-66%) (圖2) ，合并SPE為90%(95% CI：88%-91%)(圖3);合并+LR=4.48(95% CI：2.06-9.75)，合并-LR=0.42(95% CI：0.25-0.69)，繪制SROC并得出AUC為0.8859，SE(AUC)=0.0987，Q*=0.8164(圖4)。

表1　納入研究的基本情況

圖1　診斷試驗(yàn)DOR森林圖

圖2　診斷試驗(yàn)SEN森林圖

圖3　診斷試驗(yàn)SPE森林圖

圖4　診斷試驗(yàn)SROC Curve森林圖

3討論

AMI早期診斷對(duì)于提高治療效果具有重要意義[13]。hFABP是一種在心肌細(xì)胞胞漿中的豐富的，低分子量(14-15 kDa)[14]，穩(wěn)定的小分子蛋白，較Myo的分子量(18 kD)及cTnT 分子量(33 kD) 小，且具有良好的水溶性，能夠在心肌細(xì)胞損傷后迅速釋放入血，AMI患者在心肌尚未壞死僅僅處于缺血缺氧時(shí)血清中H-FABP 的水平即可升高，而cTn在心肌出現(xiàn)壞死時(shí)其才能在周圍血中檢測(cè)，因此hFABP是一種對(duì)心肌損傷早期診斷重要的生物標(biāo)志物。

Meta分析結(jié)果顯示hFABP診斷AMI的合并SEN為63%(95% CI：60%-66%)，合并SPE為90%(95% CI：88%-91%)，可見hFABP在AMI診斷的早期(胸痛6 h內(nèi))，具有較高的診斷SPE。而SEN并未像分析前預(yù)想的效果，其中的原因可能是但各個(gè)研究結(jié)果在其診斷的SEN和SPE上并不完全一致，如馬春華[8]等對(duì)83 例懷疑AMI的患者進(jìn)行了血清hFABP的檢測(cè)，結(jié)果顯示hFABP檢測(cè)診斷AMI 的SEN為90.26%，而Freund Y[11]等對(duì)83 例懷疑AMI的患者進(jìn)行了血清hFABP的檢測(cè)，結(jié)果顯示hFABP檢測(cè)診斷AMI的SEN為62%。

ROC曲線是一種準(zhǔn)確、全面評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的有效方法，根據(jù)Swets[15]等的研究結(jié)果，ROC 曲線下面積在0.5 以下時(shí)無診斷價(jià)值； 面積在(0.5-0.7) 時(shí)有較低的準(zhǔn)確性；面積在(0.7-0.9) 時(shí)有較高的準(zhǔn)確性；面積在0.9 以上時(shí)準(zhǔn)確性最高。Meta 分析結(jié)果中hFABP診斷AMI的合并SROC曲線下面積AUC為0.8859，顯示hFABP 在胸痛發(fā)生6 h內(nèi)對(duì)AMI有較高的診斷效能，可作為臨床上診斷AMI的有效方法。

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(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 檢驗(yàn)科，吉林 長(zhǎng)春130021)

摘要：目的采用meta 分析的方法評(píng)價(jià)血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白檢測(cè)在胸痛發(fā)生6h內(nèi)的急性心肌梗死診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法通過計(jì)算機(jī)檢索Medline、Pubmed、EMBASE、OVID、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)等，收集發(fā)表2006年1月至2013年1月的關(guān)于hFABP 檢測(cè)診斷AMI的橫斷面研究或病例對(duì)照研究，并應(yīng)用Meta-DiSc統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。結(jié)果7個(gè)研究，共2338例受試者納入meta 分析。結(jié)果顯示血清hFABP檢測(cè)診斷AMI的靈敏度為63%(95% CI：60%-66%)，特異度為90%(95% CI：88%-91%)，陽性似然比為4.48(95% CI：2.06-9.75)，陰性似然比為0.42(95% CI：0.25-0.69)，診斷比數(shù)比為10.97(95% CI：3.51-34.31)，SROC曲線下的面積(the area under curve，AUC)為0.8859。結(jié)論hFABP 在胸痛發(fā)生6h內(nèi)對(duì)AMI有較高的診斷效能，可作為臨床上診斷AMI的有效方法。 1.2.2文獻(xiàn)篩選及原始數(shù)據(jù)提取根據(jù)預(yù)先制定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、，排除明顯不符合的參考文獻(xiàn)，對(duì)可能納入標(biāo)準(zhǔn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)的閱讀全文，由兩名研究者獨(dú)立提取數(shù)據(jù)并交叉核對(duì)，如果存在分歧，通過討論協(xié)商解決或與第三者討論解決。 2.1文獻(xiàn)檢索及納入文獻(xiàn)的基本情況按著以上的文獻(xiàn)檢索策略，初步檢出文獻(xiàn)369篇。閱讀標(biāo)題及后排除295篇，初步納入文獻(xiàn)64篇，進(jìn)一步閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)36篇，最終納入7個(gè)研究[6-12]，共2338 例受試者。并根據(jù)QUADASA 提出的診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，納入文獻(xiàn)的質(zhì)量及納入研究的基本情況見表1。

關(guān)鍵詞：心型脂肪酸結(jié)合蛋白；急性心肌梗死；meta分析

Abstract:ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of heart-type fatty acid-binding protein (hFABP)for early detection of subjects entering the hospital with chest pain within 6h suggestive of acute myocardial infarction (AMI) by meta-analysis.MethodsBy searching Medline,Pubmed,EMBASE,OVID,CNKI et al datebase from January 2006 to January 2013,all the cross-sectional and case-control studies about hFABP in the diagnosis of AMI were collected to calculate the pooled results by using statistic software Meta-DiSc.Resultsseven trials with 2338 subjects were included in this meta-analysis.The pooled sensitivity(SEN),specificity(SPE),positive likelihood ratio(+LR),Negative likelihood ratio(-LR),diagnostic odds ratio(DOR) were 63%( 95% CI:60%-66%),90% ( 95% CI:88%-91%),4.48(95%CI:2.06-9.75),0.42(95% CI:0.25-0.69),10.97( 95% CI:3.51-34.31) respectively.And the SROC AUC was 0.8859.ConclusionHFABP plays an excellent diagnostic performance of AMI within 6 h after symptom onset.

Key words:heart-type fatty acid-binding protein;acute myocardial infarction;meta-analysis

收稿日期：(2013-12-09)

作者簡(jiǎn)介：劉延青(1991-)，女，碩士研究生，主要從事臨床生物化學(xué)診斷研究。

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：heart-type fatty acid binding for diagnosis of acute myocardial infarction with chest pain within 6h:meta-analysisLIU Yan-qing,FENG Chang-zhou,SUN Shu-yan.(The First hospital of Jilin University Department of Medical Laboratory,Changchun 130021,China)

中圖分類號(hào)：R542.2+2

文章編號(hào)：1007-4287(2015)01-0041-04

通訊作者*