胸腔積液患者不能進行內科胸腔鏡檢查的原因分析與思考

胸腔積液患者不能進行內科胸腔鏡檢查的原因分析與思考

黃華萍李羲

作者單位： 570102 海口，海南醫學院附屬醫院呼吸內科海南醫學院呼吸病研究所

【關鍵詞】胸腔積液；內科胸腔鏡；原因分析

內科胸腔鏡( medical thoracoscopy)是一項安全、有效、易操作、低費用、短住院時間的微創診療技術，目前主要用于不明原因的胸膜疾病的診斷[1]。內科胸腔鏡診斷的陽性率可高達86%～97%，明顯高于胸腔積液的常規診斷手段[2]。2010年英國胸科協會指南推薦，如無禁忌證，應積極進行內科胸腔鏡檢查或經皮穿刺胸膜活組織檢查[3]。然而，在臨床工作中，我們也觀察到一部分患者同意手術，但不能進行檢查，原因何在？現將我科25例同意胸腔鏡檢查的胸腔積液患者卻不能行檢查的原因報道如下。

資料與方法

一、 病例選擇

回顧性分析2013年6月至2014年10月在我院呼吸內科住院的25例胸腔積液患者的臨床資料。其中，男性19例，女性6例；年齡19～83歲，平均(54±20)歲。右側胸腔積液16例，左側胸腔積液8例，雙側胸腔積液1例。所有患者均同意行胸腔鏡檢查，并簽署了知情同意書。

二、術前準備

1. 進行常規檢查：行血常規+血型、凝血功能、傳染病篩查、動脈血氣分析、心電圖、X線胸片或胸CT、胸腔B超定位檢查。

2. 建立人工氣胸：根據胸腔B超定位，采用中心靜脈穿刺置管裝置行胸腔閉式引流術，充分引流胸水后，于手術前1 d下午胸腔內注入500 ml經無菌紗塊過濾的空氣，輪椅送放射科行全胸正側位片檢查，確定人工氣胸是否成功建立。

3. 儀器準備：采用德國產的STORZ硬質內科胸腔鏡。

結果

一、 不能行胸腔鏡檢查的情況

25例胸腔積液患者，18例完成了胸腔鏡的檢查及取材，7例不能進行檢查，其中男性5例，女性2例，年齡24～83歲，病程10+d～10+個月，具體情況，見表1。除1例因氧分壓低，存在高血壓病、腦梗死、右側大腦中動脈狹窄基礎疾病，不能行檢查外，其余6例均因人工氣胸失敗而取消檢查，包括：①胸腔內不能注入500 ml氣體1例；②注入氣體集中在前胸腔1例；③注入氣體集中在后胸腔2例；④注入氣體集中在橫膈1例；⑤注入氣體集中在縱隔旁1例，見圖1～4。

表1　7例不能行內科胸腔鏡檢查的情況

二、病理結果

7例未能行胸腔鏡檢查的胸腔積液患者，3例未能明確診斷；3例診斷為結核性胸膜炎，其中1例經皮肺活檢組織病理明確，2例ADA>45 U/L臨床診斷，經抗結核隨訪證實；1例依據PET/CT臨床診斷肺癌胸膜轉移，經隨訪證實。

討論

內科胸腔鏡檢查是最安全有效的侵襲性呼吸系統檢查項目之一[4]。如果操作者經過有素地訓練，嚴格把握禁忌癥，認真操守操作規程，在操作過程中及檢查后實施嚴密的監護，基本可以避免潛在的并發癥[5]，但如何把握內科胸腔鏡檢查的禁忌癥以將其風險降至最小，這是普及這項檢查的關鍵。

圖1氣體集中在前胸腔圖2氣體集中在后胸腔圖3氣體集中在橫膈圖4氣體集中在縱隔旁

本組7例患者不能行內科胸腔鏡檢查，分析其原因包括：①血氧飽和度經吸氧后低于95%。②病程相對偏長，最長的達10個月；③術前有反復胸膜腔穿刺史；④人工氣胸后不能形成良好的氣胸帶，胸膜腔嚴重粘連。病因以結核性胸膜炎常見。內科胸腔鏡檢查的禁忌癥，包括：局部皮膚感染、出凝血時間障礙、積液嚴重包裹分隔、高度血管增生性病灶、肺動靜脈瘤、蜂窩肺、肺包蟲病、陷閉肺、嚴重心肺功能不全、嚴重肺動脈高壓、預計生存期短的患者[2]。本組患者以胸膜腔嚴重粘連多見，并且，患者在擬行胸腔鏡檢查前均進行過胸腔穿刺術，其中最少者為2次，最多者為4次。從病程看，均比較長，其中最短者10+d，最長者10個月余。提示胸腔積液時間長，多次胸腔穿刺抽液，是導致胸膜粘連的因素之一，也是導致不能進行胸腔鏡檢查最常見的原因。此外，未能進行胸腔鏡檢查的患者中，近半數最終未能明確診斷(3/7，42.9%)。由此可見，胸腔積液患者經過一些常規檢查未能明確診斷，而又不能進行胸腔鏡檢查者，最后確診的幾率很低。因此，在臨床工作中，如何將導致不能進行胸腔鏡檢查的因素，尤其是醫源性因素降至最低，從而提高檢查率，在胸腔積液的診斷中尤為重要。

根據本組患者發生的原因，提出以下對策：①胸腔積液患者，尤其常規檢查不能明確的，如無禁忌證，應盡早進行內科胸腔鏡檢查;②避免反復胸腔穿刺，易導致壁層和臟層胸膜粘連包裹，從而影響內科胸腔鏡檢查術的操作視野，甚至不能進行;③人工氣胸術可協助判斷胸膜腔是否嚴重包裹分隔。我們認為，人工氣胸后胸部X線檢查能很好地了解胸膜腔的粘連情況，可用于判定能否行胸腔鏡檢查。具體方法：術前胸腔內留置深靜脈置管以充分引流胸水，手術前1 d下午制造人工氣胸，注入經無菌紗塊過濾的空氣500 ml，輪椅送放射科行胸部正側位片檢查，根據氣胸帶以確定能否可行內科胸腔鏡檢查，此時肺與胸壁的距離能保證戳卡進去不損傷肺臟即可(目的減少患者術前氣短等不適癥狀)，然后在手術中根據情況補充注入空氣，其注入空氣的量原則在保證生命體征平穩前提下盡可能暴露所有的重要地方，以方便觀察及活檢。

參考文獻

1金發光. 內科電子胸腔鏡在胸膜疾病診治中的應用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版, 2011, 4(3)： 163-166.

2陳正賢主編. 內科胸腔鏡[M]. 第一版, 北京：人民衛生出版社, 2008: 17.

3Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, et al. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010[J]. Thorax, 2010, 65(2): 32-40.

4Rahman NM, Ali NJ, Brown G, et al. Local anaesthetic thoracoscopy:

British thoracic society pleural disease guideline 2010[J]. Thorax, 2010, 65(Suppl 2): 54-60.

5陳正賢. 內科胸腔鏡應用的一些新進展和問題. 王辰主編：呼吸與危重癥醫學2013-2014[M]. 北京：人民衛生出版社, 2014, 424-425.

(本文編輯：王亞南)

黃華萍，李羲. 胸腔積液患者不能進行內科胸腔鏡檢查的原因分析與思考[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(2)： 215-216.

·醫學動態·

一種熒光試劑，能讓癌干細胞“現身”

日本研究人員研究發現，一種熒光試劑能夠與癌干細胞結合，不僅可以讓癌干細胞發光可見，還具有遏制癌干細胞的作用。這一發現將有助于促進開發治療癌癥的新方法。

癌干細胞是指具有干細胞性質的癌細胞，有“自我復制”以及“多細胞分化”等能力。這類細胞被認為有形成腫瘤乃至發展成癌癥的潛力。現在的癌癥治療主要是通過藥物和放療等殺死癌細胞。但是，如果有癌干細胞殘留，癌細胞就會再次增殖。

雖然迄今也發現過幾種具有遏制癌干細胞的試劑，但徹底殺死癌干細胞的技術一直沒有重大進展，癌干細胞凋亡的過程也一直不清楚。

本三重大學的研究人員培育出透明的斑馬魚，向其移植了人類癌干細胞，并注射數百種熒光試劑進行測試，最終發現一種名為“DiOC5(3)”的熒光試劑能夠讓癌干細胞發光，不僅使癌干細胞集中的位置被看清，且能遏制癌干細胞的增殖。與這種試劑結合而發光的癌干細胞凋亡后就不會再發光，所以能確定其體內殘留的癌干細胞的位置和數目。

·短篇論著·

收稿日期：(2014-11-14)

文獻標識碼：中圖法分類號： R561 A

通訊作者：李羲，Email: lixi13699@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.02.018