胃食管反流相關性咳嗽患者以中性粒細胞升高氣道炎癥的臨床分析

劉　湘　劉　禹　高　瞻

陳華萍　程曉明　王長征

胃食管反流相關性咳嗽患者以中性粒細胞升高氣道炎癥的臨床分析

劉湘劉禹高瞻

陳華萍程曉明王長征

程曉明，Email: cxm65420021@126.com

蒙特利爾公約定義胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)為胃內容物反流引起的癥狀及并發癥。咳嗽是胃食管反流病最常見的癥狀之一[1]，通常將胃食管反流為病因的咳嗽稱為胃食管反流相關性咳嗽(gastroesophageal reflux-associated cough, GERC)。Irwin等[2]研究顯示高達75%的GERC患者咳嗽是唯一的癥狀，而沒有燒心、反酸等GERD的典型癥狀，這種表現過去常常被臨床醫師所忽視，給臨床診治帶來了一定的困難。而且，GERC的發生機制仍不清楚。誘導痰檢查是診治慢性咳嗽過程中一項重要的檢查方法，也是反映氣道炎癥很好的指標。國內有研究顯示GERC患者有誘導痰中性粒細胞(neutrophils，Neu)升高等氣道炎癥等表現[3]，但以后發表的研究并未完全證實這種發現[4]。為進一步研究GERC患者咳嗽的機制和氣道炎癥的特點，本研究以GERC患者為主要觀察對象，同時以其他病因慢性咳嗽作為對照，觀察GERC組誘導痰炎癥細胞計數與分類與其他病因的差別，探討GERC患者氣道炎癥的特點以及與咳嗽的關系。

對象與方法

一、研究對象

收集2013年10月至2014年6月就診于新橋醫院呼吸內科門診的慢性咳嗽患者。慢性咳嗽患者入選標準：①18歲≤年齡≤75歲，咳嗽病程大于8周；②胸部X線照片檢查無明顯異常；③不吸煙或者戒煙≥1年；④就診前8周內無呼吸道感染史；⑤近8周內無ACEI服用史以及吸入糖皮質激素史；共入選慢性咳嗽初診患者76例，雙病因1例，病因不明2例，失訪13例，最終確診60例。其中GERC 28例，嗜酸性粒細胞支氣管炎(eosinophilic bronchitis, EB)12例，上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome, UACS)10例，咳嗽變異型哮喘(cough variant asthma, CVA)10例。收集同期健康志愿者誘導痰標本11例。

二、診斷方法

依據美國胸科協會(ACCP)2006年頒布的咳嗽循證醫學臨床指南的診斷方法[5]，初診完善胸片、肺功能、支氣管激發試驗、誘導痰白細胞分類計數檢查，并根據2009年中華醫學會咳嗽的診斷與治療指南推薦的咳嗽積分記錄方法記錄患者日間及夜間的咳嗽癥狀積分[6]，依據檢查結果以及患者臨床特征分別擬診為：CVA、UACS、EB及GERC，分別給予相應的針對性治療，并于初診后2周、4周、8周進行至少3次隨訪觀察。CVA患者通過初診時支氣管激發試驗陽性及隨訪治療后咳嗽癥狀明顯好轉(好轉≥2/3或完全緩解)確診；UACS患者通過給與針對基礎疾病治療后隨訪咳嗽癥狀明顯好轉確診；EB患者通過初診時痰嗜酸性粒細胞百分比計數≥2.5及隨訪治療后咳嗽癥狀明顯好轉確診；GERC患者有4例經24 h食道pH阻抗監測確診胃食管反流，并在治療后隨訪咳嗽癥狀明顯好轉確診，其余患者經過初診排除CVA、UACS、EB等疾病后予以抗反流治療癥狀明顯好轉確診。

三、誘導痰檢查及標本處理方法

參照2009年中華醫學會咳嗽的診斷與治療指南[6]，按以下步驟處理：①誘導前10 min讓患者吸入沙丁胺醇400 g；②霧化前清水漱口、擤鼻；③3%高滲鹽水超聲霧化吸入15 min，用力咳痰至培養皿；④若患者無痰或痰量不足則換用4%高滲鹽水繼續霧化7 min；⑤若患者無痰或痰量不足則換用5%高滲鹽水繼續霧化，7 min后終止誘導程序；⑥痰液處理：痰液稱重，加入4倍體積的0.1%的DTF充分混合，37 ℃水浴10 min，離心沉淀細胞，計數細胞總數。沉淀涂片，HE染色，細胞分類計數。

四、多通道食管腔內阻抗一pH監測

采用美國Sandhill公司生產的動態阻抗-pH聯合監測系統(型號：PHN3-YY)進行監測。該系統包括1個便攜式數據記錄儀及1根具有8個阻抗的電極和1個ph電極的阻抗-pH導管，阻抗電極分別位于距導管末端2、4、6、8、10、14、16和18 cm處，pH監測電極位于距導管末端5 cm處，每兩個相鄰的電極環代表1個阻抗測量通道。檢查當日患者空腹6 h以上，經食管測壓定位下食管括約肌，將阻抗電極導管和pH 電極導管經鼻置入食管內，阻抗導管的中心位置分別位于下食管括約肌上方3、5、7、9、15、17 cm處，監測期間囑患者保持日常的飲食習慣及作息時間，用便攜式數據記錄儀詳細記錄進食、平臥和癥狀起止時間，避免酸性食物和酒精等。監測24 h后將數據傳至計算機，用專業分析軟件進行分析。綜合食管內pH<4.0占監測時問百分比、立位食管內pH<4.0占監測時間百分比、臥位食管內pH<4.0占監測時間百分比、總反流次數、持續5 min以上總反流次數和最長反流持續時間6項指標自動計算DeMeester積分，積分≥12.70為異常酸反流。結合便攜式數據記錄儀分別計算酸或非酸反流癥狀相關概率(symptom association probability, SAP)，當SAP>75%為陽性[6]。

五、統計學方法

結果

一、各組患者一般臨床資料

慢性咳嗽患者年齡高于健康對照組，其余指標各組間無顯著差異，見表1。

二、GERC患者與其他病因慢性咳嗽患者誘導痰白細胞分類計數的比較

各組病因慢性咳嗽誘導痰細胞總數均顯著高于健康對照組(P<0.05)，各組間比較無顯著差異(P>0.05)；GERC組誘導痰Neu%在各組中最高，與健康對照、CVA及EB組比較有顯著的統計學差異(P<0.01)，但與UACS組間比較無統計學差異(P>0.05)。GERC組嗜酸性粒細胞比例與健康對照和UACS組比較無明顯差異(P>0.05)，但顯著低于CVA和EB組(P<0.01)；各組病因慢性咳嗽患者巨噬細胞比例均顯著高于健康對照(P<0.05)，見表2。

表1　胃食管反流相關性咳嗽患者一般臨床資料

表2　GERC患者與其他病因慢性咳嗽患者誘導痰白細胞分類計數的比較±s，(%)]

注：a：與CVA和EB組比較P<0.01；b：與健康對照組、CVA組和EB組比較P<0.01；c：與健康對照比較P<0.05；E為嗜酸性粒細胞，N為中性粒細胞，M為巨噬細胞，L為淋巴細胞;GERC：胃食管反流相關性咳嗽；VACS：上氣道咳嗽綜合征；CVA：咳嗽變異型哮喘；EB：嗜酸性粒細胞支氣管炎

三、 GERC患者治療前后咳嗽積分及誘導痰白細胞分類計數的變化

共13例患者完成治療后誘導痰隨訪觀察，其中9例患者完成治療后2周誘導痰復查，4例患者完成治療后8周誘導痰復查。GERC患者予以抗反流治療后咳嗽積分顯著下降(P<0.05)，見表3。治療后誘導痰Neu%較治療前顯著降低(P<0.05)，巨噬細胞比例較治療前顯著升高(PP<0.05)見表4。

表3　GERC患者治療前后咳嗽積分比較

注：與治療后比較，aP<0.05

討論

GREC是慢性咳嗽常見的病因之一，但不同但報道差別較大。國內一項多中心的臨床研究顯示，胃食管反流相關性咳嗽占病因譜的4.6%[7]，而重慶地區的調查研究發現GREC在病因譜中的比例達到了9.1%[8]。但是GERC的發病機制至今仍無完全闡明，Irwin等[9]研究認為觀察氣道慢性炎癥的變化或許能夠為尋找慢性咳嗽的發病機制提供一定的線索。誘導痰細胞分類計數檢查是一項公認的安全、高效的檢查，能夠在一定程度上反映氣道炎癥的特征，對慢性咳嗽的診治具有重要意義[10]。Belda等[11]研究顯示正常痰液以巨噬細胞和中性粒細胞為主，分別占61%和36%左右。我們的研究顯示，健康正常人誘導痰Neu%的正常參考值上限為65%略高于國外的報道[12]。本研究結果顯示，GERC患者誘導痰Neu%呈明顯增高，高于CVA和EB患者。而CVA和EB組的嗜酸性細胞比例則顯著高于GERC，都存在嗜酸性細胞炎癥，并與這兩種慢性咳嗽的發病有關。

僅僅發現GERC患者誘導痰Neu增多還不能證明Neu炎癥與GERC患者的慢性咳嗽有關。如果要證明它們之間的關聯需要使用特異性的Neu抑制劑來觀察抑制Neu炎癥對咳嗽對影響。但遺憾的是目前沒有特異性的中性粒細胞抑制劑，于是我們觀察了使用質子泵抑制劑針對反流治療后，患者咳嗽癥狀的改變及誘導痰Neu%的變化。結果顯示，經治療后患者的咳嗽積分顯著下降，同時誘導痰Neu%顯著降低，雖然相關性分析顯示二者的變化無明顯相關性，這可能是由于入組病例數較少所致。而且，咳嗽評分本身只是主觀標準，不客觀，不能很準確的測量咳嗽的頻次和強度。經抗反流治療后咳嗽和誘導痰Neu%呈一致的下降趨勢提示兩者之間可能存在一定的關聯。

GERC導致氣道Neu炎癥的機制并不清楚。氣管和食管有著共同的胚胎起源，同時支配兩者的迷走神經共同匯聚于腦干孤束核[13]。有研究表明反流物可以通過刺激食道粘膜，誘發食管-支氣管反射興奮咳嗽中樞，同時神經末梢還可以釋放P物質等引起神經源性炎癥[14]。Lai等[15]對豚鼠模型的研究發現，神經肽的分泌可直接導致咳嗽以及Neu增高，并可以激活肥大細胞進而產生一系列炎癥反應。但與動物不同的是，人類氣道并不存在大量能夠釋放神經肽的神經末梢分布[16]，由此可見，反流刺激所致的神經源性炎癥可能是導致氣道Neu增高的原因之一，但可能并非起主要作用。

此外，反流物微量誤吸以及咳嗽的刺激作用均可以引起氣道黏膜上皮損傷，繼而可能產生Neu炎癥反應。而Neu炎癥反應又可能加重氣道黏膜炎癥和咳嗽反射，同時咳嗽也能誘發胃食道反流，從而產生反流-咳嗽-炎癥的惡性循環作用模式。

Neu是人體固有免疫系統的重要組成部分，急性炎癥反應過程中常伴有大量Neu浸潤。在某些呼吸系統疾病如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、細支氣管炎、支氣管擴張等均存在氣道的Neu浸潤。在COPD的疾病進展過程中，Neu活化后通過釋放氧自由基、組織蛋白酶及炎癥因子造成患者氣道組織損傷，同時伴有纖維增生修復，導致重塑[17]。Yu等[18]研究顯示胃食管反流相關性咳嗽伴有氣道高反應性的患者中，Neu炎癥導致氣道高反應性，但氣道高反應性并不能直接誘發咳嗽反射。因此，Neu導致慢性咳嗽的機制仍不清楚，還需要更多的研究來確定。Neu炎癥是否能作為GERC的生物標志物仍有待進一步的研究來驗證。

表4　GERC患者治療前后誘導痰白細胞分類計數比較

注：與治療后比較，aP<0.05；E為嗜酸性粒細胞，N為中性粒細胞，M為巨噬細胞，L為淋巴細胞

參考文獻

1Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al .The Montreal definition and classification of gastro-esophageal reflux disease (GERD)-a global evidence-based consensus[J]. Am J Gastroenterol, 2006, 101(8): 1900-1920.

2Irwin RS, French CL, Curley FJ, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic and pathogenetic aspects[J]. Chest, 1993,104 (5): 1511-1517.

3劉春麗, 羅煒, 陳如沖, 等. 胃食管反流性咳嗽的誘導痰細胞及介質特征分析[J]. 廣東醫學, 2008, 29(2): 235-237.

4Qiu Z, Yu L, Xu S, et al. Cough reflex sensitivity and airway inflammation in patients with chronic cough due to non-acid gastro-oesophageal reflux[J]. Respirology, 2011, 16(4): 645-652.

5Irwin RS. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest, 2006, 129(1): 80S-94S.

6中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組, 咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.

7Lai K, Chen R, Lin J, et al. A prospective, multicenter survey on causes of chronic cough in China. Chest, 2013, 143(3): 613-620.

8曹國強, 程曉明, 戴曉天, 等. 重慶地區慢性咳嗽病因的多中心研究[J]. 中國呼吸與危重監護雜志, 2009, (6): 565-568.

9Irwin RS, Ownbey R, Cagle PT, et al. Interpreting the histopathology

of chronic cough: a prosp ective, controlled, comparative study [J]. Chest 2006, 130 (2): 362- 370.

10Brightling CE.Clinical applications of induced sputum [J]. Chest, 2006, 129(5): 1344-1348.

11Belda J, Leigh R, Parameswaran K, et al. Induced sputum cell counts in healthy adults[J].Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161(2 pt 1): 475-478.

12陳華萍, 馬千里, 張巧, 等. 重慶地區健康成人誘導痰細胞計數及正常參考值的初步建立[J]. 第三軍醫大學學報, 2011, 33(24): 2611-2613.

13Irwin RS, Zawacki JK, Curley FJ, et al. Chronic cough as the sole presenting manifestation of gastroesophagealreflux[J]. Am Rev Respir Dis, 1989, 140(5):1294-1300.

14Brooks SM. Irritant-induced chronic cough：irritant-induced TRPpathy

[J]．Lung, 2008, 186(Suppl 1)：S88-S93．

15Lai YL, Lin TY. Mast cells in citric acid-induced cough of guinea pigs[J]. Toxicol Appl Pharmacol, 2005, 202(1)：18-24．

16Lamb JP, Sparrow MP. Three-dimensional mapping of sensory innervation

with substance p in porcine bronchial mucosa: comparison with human airways [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 166 (9): 1269-1281.

17Cowburn AS, Condliffe AM, Farahi N, et al. Advances in neutrophil

biology: clinical implications [J]. Chest, 2008, 134(3): 606-612.

18Yu L, Xu XH, Chen Q, et al. Gastro-esophageal reflux induced cough with airway hyperresponsiveness [J]. Int J Clin Exp Med, 2014, 7(3):728-735.

(本文編輯：王亞南)

劉湘，劉禹，高瞻，等. 胃食管反流相關性咳嗽患者存在中性粒細胞性氣道炎癥[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(2)： 174-178.

·醫學動態·

肥胖與肺癌發病無關但與治療結果相關

肥胖和肺癌是世界范圍內兩個重要的公眾健康問題。我們知道，肥胖與多種腫瘤的發生發展和預后相關，例如乳腺癌、結腸癌、直腸癌、肝癌、膽囊癌、胰腺癌、腎癌和前列腺癌。那肥胖與肺癌是否具有相關性？目前這方面的研究很少。

近期，法國巴黎笛卡爾大學的 Rivera C 團隊開展了一項研究，旨在通過臨床數據和流行病學數據分析，評估肥胖對肺癌發生率、腫瘤治療安全性和有效性的影響。

研究結果顯示，與其他惡性腫瘤不同，肥胖對肺癌的發生發展并無明顯促進作用。相比之下，肥胖體質肺癌患者在接受治療時所承擔的死亡風險可能更低。如果腫瘤患者采用常規手術治療，肥胖會大大提升術前麻醉的難度及延長手術的操作時間，但這并不會升高患者術后的發病率和死亡率。

這里需要注意一點，如果肥胖腫瘤患者采用化療或放療，用藥劑量的設置應該參照患者的正常體重(依據身高等因素計算的正常體重)，而非“肥胖”的實際體重。有趣的是，與非手術治療的患者相比，經手術治療肺癌肥胖患者的生存率更高。

綜上所述，盡管肥胖與多種類型的腫瘤相關，但是肥胖與肺癌無相關性。眾所周知，腫瘤治療是一個長期的聯合治療過程(手術 / 放療 / 化療)。在此期間，肥胖體質可能對肺癌患者的治療結果具有積極效應，或許是所謂的“胖有胖福”！

來源： Rev Pneumol Clin

·論著·

【摘要】目的探討胃食管反流相關性咳嗽(GERC)氣道炎癥的特點及臨床意義。方法選取2013年10月至2014年6月就診于第三軍醫大學新橋醫院呼吸內科門診的慢性咳嗽患者76例，按照咳嗽指南推薦的方法進行病因診斷并隨訪，全部患者均進行誘導痰細胞學分類檢查，并選取同期的健康志愿者11例作為對照。對診斷為GERC的患者進行抗反流治療后復查誘導痰。 結果76例患者中，最終共有60例患者明確診斷，其中GERC 28例(46.6%)，嗜酸性支氣管炎(EB)12例(20.0%)，上氣道咳嗽綜合征(UACS)10例(16.6%)，咳嗽變異性哮喘(CVA)10例(16.6%)；將確診的60例患者納入數據統計，GERC組誘導痰中性粒細胞比例[(74.79±8.05)%]顯著高于健康對照、CVA及EB組[(41.62±8.21)%，(56.67±15.15)%，(58.22±12.92)%，P<0.01]，GERC組誘導痰嗜酸細胞比例(0.35±0.67)%與健康對照組無差異[(0.11±0.05)%，P>0.05]，顯著低于CVA和EB組[(10.88±11.29)%，(7.85±6.77)%，P<0.01]。13例GERC患者經抑酸劑和胃動力藥聯合治療2～4周后，咳嗽積分顯著下降(日間：1.69±0.98 vs. 0.92±0.24；夜間：0.62±0.51 vs. 0.15±0.38，P<0.05)，中性粒細胞比例顯著降低[(70.62±6.13)% vs. (60.80±15.76)%，P<0.05]，咳嗽癥狀改善顯著。結論GERC患者誘導痰中性粒細胞比例顯著高于其它慢性咳嗽患者，通過針對性治療后GERC患者氣道誘導痰中性粒細胞減少，咳嗽癥狀改善。表明GERC患者存在氣道中性粒細胞性炎癥，可能與GERC有關。

【關鍵詞】相關性咳嗽，胃食管反流；誘導痰；氣道炎癥；中性粒細胞

Clincal analysis of neutrophilic airway inflammation exists in patient with gastroesophageal reflux-associated coughLiuXiang,LiuYu,GaoZhan,ChenHuaping,ChengXiaoming,WangChangzheng.InstituteofRespiratoryDiseases,KeyLaboratoryofRespiratoryDiseasesofChinesePeople′sLiberationArmy,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China

Correspondingauthor：WangChangzheng,Email:czwang@netease.com;ChenXiaoming,Email：cxm65420021@126.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the feature and clinical signification of airway inflammation in patient with gastroesophageal reflux-associated cough(GERC). Methods76 patients with chronic cough which consult doctor in outpatient department of XinQiao hospital from October 2013 to June 2014 was enrolled in, all of them are diagnosed in accordance with the method recommend by cough guidelines. The induce sputum cell counts was performed in each patient,of couse the blank control of 11 health volunteers. The patients diagnosed of GERC need to be reviewed the induced sputum after treating with anti-acid treatment. Results60 patients were clearly diagnosed among the 76 patients, including 28 cases of GERC(46.6%), 12 cases(16.6%) of eosinophilic bronchitis (EB),10 cases(20.0%) of upper airway cough syndrome (UACS),10 cases(20.0%) of cough variant asthma (CVA). Finally, the 60 cases clearly diagnosed are fit into the statistical data. They show that the GERC induced sputum neutral granulocyte ratio [(74.79 ±8.05)%] was significantly higher than that in healthy comparison. The percentages of CVA and EB groups[(41.62±8.21)%，(56.67±15.15)%，(58.22±12.92)%，P<0.01], in GERC group induced sputum eosinophil [(0.35±0.67)%] have no difference compared with the group of healthy comparison [(0.11±0.05)%，P>0.05], significantly lower than that in CVA and EB group[(10.88±11.29)%，(7.85±6.77)%，P<0.01]. The cough integral was significantly decreased(daytime：1.69±0.98 vs. 0.92±0.24；night：0.62±0.51vs. 0.15±0.38，P<0.05)，and the proportion of neutrophils in 13 GERC patients was significantly decreased[(70.62 ±6.13)% vs. (60.80 ± 15.76)%, P<0.05], after antacids and gastric motility drug treatment for 2-4 weeks, at the same time, cough symptoms are also significantly improved. ConclusionsIn the patients with GERC, the induced sputum neutrophil ratio was significantly higher than that of other the patient with chronic cough. Through the targeted treatment, the number of induced sputum neutrophils decreases which is consistent with improvement of cough symptoms, showing that patients with GERC have airway neutrophilic inflammation, and may be associated with GERC.

【Key words】Gastroesophageal reflux-associated cough;Induced sputum;Airway inflammation;Neutrophils

收稿日期：(2015-01-23)

文獻標識碼：中圖法分類號： R571，R446.19，R562.04 A

通訊作者：王長征，Email: czwang@netease.com

基金項目：作者單位： 400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院全軍呼吸內科研究所

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.02.008