基層醫院高血壓腦出血微創化、規范化、系統化治療方案研究

葉知珞 涂漢華 謝明德 羅敏德 梁偉梅 梁嬰珍 何 埃 陳 剛 吳賓城

基層醫院高血壓腦出血微創化、規范化、系統化治療方案研究

葉知珞 涂漢華 謝明德 羅敏德 梁偉梅 梁嬰珍 何 埃 陳 剛 吳賓城

目的 探討基層醫院高血壓腦出血治療方案, 提高該疾病治療效果。方法 結合麻醉、手術、護理、康復等有利于患者康復的治療手段制訂一套微創化、規范化、系統化治療方案, 對100例高血壓腦出血患者進行治療護理。結果 治療后患者療效顯著, 有效率達96%。結論 微創化、規范化、系統化治療方案可提高高血壓腦出血治療效果, 建議在基層醫院中推廣應用。

基層醫院；高血壓腦出血；微創化；規范化；系統化；治療方案

隨著人們日常生活飲食水平的日益提高以及老齡化的加速, 高血壓腦出血的發病率呈逐年上升趨勢。高血壓腦出血系指非外傷性腦實質內的出血, 其起病急驟, 病情兇險, 致殘致死率高, 嚴重危害中老年人的生活質量［1］。神經外科是治療高血壓腦出血的主要科室, 提高該病的治愈率, 減少致殘率和致死率是臨床面臨的重要任務。高血壓腦出血治療方式分為內科保守治療和外科手術, 一般出血體積較小、病情較輕的患者可采取保守治療, 出血量大的患者, 則應及時行手術治療, 清除血腫［2］。目前對高血壓腦出血的手術指征尚無統一的定論, 通常是根據患者的年齡、全身情況、血腫量、意識狀態等進行綜合性評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2014年1～12月高血壓出血的患者100例, 納入標準：入院時發病時間＜12 h；入院時格拉斯哥昏迷指數(GCS) 評分≥6分；基底節和皮質下出血, CT掃描顯示血腫量20～60 ml。排除標準：出血是由腦部腫瘤、血管畸形、外傷等原因造成；出血破入腦室；腦干出血；發生腦疝；心、肺、腎和血液系統等嚴重疾病影響預后者。

1.2 方法

1.2.1 手術 靜脈復合麻醉后, 根據CT顯像、用方體定位方法在頭部畫線定位確定穿刺部位, 常規皮膚消毒鋪巾, 切開長約3 cm直切口, 用手動顱鉆在切口中心鉆一骨孔至硬膜外, 用尖刀十字切口硬腦膜并止血, 切口大小能放進引流管為宜, 穿刺點腦表面有小血管者穿刺時注意避開或電灼后切斷, 將帶芯引流管插入腦內直至血腫腔, 見有暗紅色液體涌出時拔出管芯, 自然引流后將腦內積液用注射器抽吸出來,總量的30%～60%將被抽出, 其間應不斷調整引流管直至無法吸出為止, 引流管頭端置于血腫腔中心, 連接引流袋。 手術后6 h 開始, 將尿激酶3萬U 溶于生理鹽水中注人腦內的血腫腔內, 3次/d, 夾管2 h后放開引流。手術后要防止并發癥的出現, 盡量避免感染, 控制血糖和血壓, 注意營養均衡等。從術后的第2天開始, 每天復查頭顱, 待觀察到血腫基本消失后拔去引流管。

1.2.2 術后護理

1.2.2.1 術后飲食及體位 對于吞咽障礙和(或)意識不清的患者, 宜早期予以靜脈營養, 以提高患者機體抵抗力, 防止感染。手術后3～4 d如患者仍不能進食再酌情給予留置胃管鼻飼, 鼻飼方法嚴格按照正規方法進行, 患者清醒后盡早拔除胃管鼓勵經口進食, 避免因反流誤吸造成的肺部感染。減少臥床時間, 在家屬陪同下鼓勵患者多坐或床邊站立。

1.2.2.2 康復護理 ①康復訓練。在患者生命體征穩定48 h后對其進行康復訓練和心理護理, 同時運用各種方式對患者感官進行刺激, 促使患者運用殘存的感知來克服缺陷,達到功能代償, 逐步恢復交流溝通、認知思維、感情等重要功能。為減輕患者心理負擔, 要多與家屬溝通, 親人的開導和護理會減輕患者的心理壓力。在家屬幫助下鼓勵患者自行進食, 完成簡單的日常飲食起居和活動。家屬協助患者進行康復訓練, 3次/d：關節訓練, 一手握住患者的關節近端, 另一手握其肢體遠端, 緩慢地活動關節, 達關節最大活動度或引起稍疼痛時為止。每次時間由短到長, 待癱瘓肢體肌力有所恢復, 指導患者進行主動運動, 練習仰臥伸手、抬腳、大小關節屈伸轉動, 逐漸起坐、站立、行走、下蹲, 并配合拉繩、提物等, 并逐漸增加手的抓握、捻動、扣紐扣、用匙筷、翻書報等精細動作。對有語言障礙的患者的語言訓練, 要緩慢并且清楚, 給患者充分的反應和回答時間, 以使他們愿意交流。②針灸治療, 在康復治療的同時請針灸科醫生根據患者的癥狀進行針灸治療；③高壓氧治療；④中醫中藥治療；⑤理療。

1.2.2.3 出院指導及隨訪 患者病情穩定后予辦理出院,出院指導：①合理營養, 保持大便通暢；②堅持在醫生指導下服用降壓藥, 不可隨意更改藥量或停服藥物。以免血壓升高, 誘發出血；③堅持按住院時的康復訓練方法繼續康復訓練。隨訪指導：對患者的各項生命體征、肢體改善情況及其他并發癥等進行詢問調查, 根據具體情況對患者及家屬進行指導。主管醫生電話隨訪1次/周, 3個月后1次/月。

1.3 療效判定標準 患者入院時和治療后1～6個月采用修訂的Barthel指數法(MBI) 對其日常生活活動能力(ADL)進行評定。采用簡易Fugl-Meyer(FMA)運動功能評分表評定肢體運動功能。評定項目包含進食、如廁、洗澡、穿衣、上下樓梯、大小便控制等10個項目, 共計100分, ＜20分為完全殘疾, 20～40分為重度殘疾, 41～60分為中度殘疾, 61～99分為輕度殘疾［3］。有效率=(輕度殘疾+中度殘疾)/總例數×100%。

2 結果

治療后輕度殘疾7例, 中度殘疾25例, 重度殘疾4例,無一例完全殘疾, 有效率達96%。治療結果表明給予腦出血患者采取微創化、規范化、系統化治療方案可以促進高血壓腦出血治療效果進一步提高。

3 討論

高血壓腦出血發病后大多就診于基層醫院, 因此, 基層醫院擔負著治療高血壓腦出血的重任, CT的普及為基層醫院治療高血壓腦出血提供了有效保證。本市微創治療高血壓腦出血技術成熟, 已廣泛開展, 但缺乏系統性、規范性。外科手術只是高血壓腦出血治療過程中的關鍵一環, 其治療效果還取決于其他一些重要因素, 患者是一個整體, 從入院到康復是一個連續過程, 單單重視某一個環節是遠遠不夠的。有必要對高血壓腦出血制定出一套微創化、規范化、系統化治療方案［4］。

本院高血壓腦出血住院患者每年有100多例, 病例來源充足, 有多年治療經驗, 麻醉、手術、護理、康復等各個環節技術成熟, 作者從治療的整體性考慮, 結合目前認為有利于患者早期康復的治療手段, 從手術適應證的選擇、手術麻醉方式、并發癥的預防、早期康復治療、出院后的隨訪等一系列因素出發, 重點解決治療相關科室人員之間的協調配合問題, 對高血壓腦出血進行微創化、規范化、系統化治療的探討, 研究成果可在全國基層醫院推廣, 可有效促進高血壓腦出血治療效果進一步提高, 臨床應用前景廣闊。

［1］ 張艷軍, 孫海波, 薛維華, 等.高血壓腦出血最佳微創手術時機.中國臨床神經外科雜志, 2013, 18(3):178-180.

［2］ 汪海關, 戴榮權, 周劍鋒, 等.高血壓腦出血規范化外科治療的探討.實用醫學雜志, 2005, 21(24):658.

［3］ 張燕飛, 降建新, 張巍峰, 等.高齡腦出血微創手術治療探討.同濟大學學報(醫學版), 2012, 33(4):98-99.

［4］ 王鳴池, 李偉偉, 于盼盼, 等.微創顱內血腫清除術聯合針灸康復治療腦出血臨床研究.遼寧中醫雜志, 2013, 40(1):160-162.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.19.202

2015-01-05］

526600 廣東省肇慶市德慶縣人民醫院神經外科(葉知珞 涂漢華 謝明德 羅敏德 梁偉梅), 信息科(梁嬰珍), 康復科(何埃), 麻醉科(陳剛), 重癥醫學科(吳賓城)