加強膝關節控制能力訓練對腦卒中患者平衡及步行能力的影響

王耿超 趙二勤 張源榛

·康復醫療·

加強膝關節控制能力訓練對腦卒中患者平衡及步行能力的影響

王耿超 趙二勤 張源榛

腦卒中偏癱患者早期膝關節的控制障礙常常是站立活動延遲的一個主要原因。而主動靈活的站立能力要求人在靜態站立時具有合適的身體對線, 并適合進行各項活動；同時,當重心發生偏移時能做出正確的預備姿勢和不斷地調整姿勢, 即平衡的能力［1］。腦卒中后患者常出現不同程度的運動功能障礙, 而步行功能障礙是這些運動功能障礙中的主要障礙之一, 而膝關節的控制能力障礙則是步行功能障礙導致異常步態最常見的原因之一。如果膝關節在行走時沒有得到有效的控制容易造成步態不穩定而摔倒, 存在很大的危險。本文針對這一問題, 采取常規綜合康復訓練并特別加強膝關節控制能力的訓練, 觀察其對腦卒中偏癱患者平衡功能及步行能力改善方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3～9月來本院康復醫學科進行住院治療的腦卒中患者共48例。選取標準：①符合第四屆腦血管病會議修訂的的診斷標準［2］, 且經顱腦CT和磁共振成像(MRI)檢測及臨床確診為初次發病者。②無明顯認知障礙, 并能積極聽從治療醫師指令配合康復訓練。③年齡30～65歲, 無心功能不全、慢性肝病等其他嚴重并發癥。排除標準：①存在嚴重意識障礙。②存在嚴重認知障礙。③嚴重的心血管疾病及其他神經系統疾病。將48例患者隨機分為治療組和對照組, 每組24例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n, x-±s)

1.2 康復訓練方法

1.2.1 對照組 進行常規康復綜合訓練, 包括：①運動療法40 min/次；②作業療法40 min/次；③中頻電療法；④針灸治療；⑤平衡訓練。以上訓練1次/d, 6次/周。

1.2.2 治療組 在常規康復綜合訓練的基礎上增加針對膝關節控制能力的強化訓練, 主要是膝關節0～15°范圍內屈伸的控制訓練, 20 min/次。包括：①在仰臥位下進行0～15°的伸膝訓練, 并在伸膝末端施加適當阻力囑患者進行股四頭肌的持續性收縮, 持續時間10 s/次。②在仰臥位下囑患者在矢狀面內進行連續性屈髖屈膝-伸髖伸膝訓練, 足部離開床面, 并囑患者膝關節維持在矢狀面內。③坐位下借助股四頭肌訓練椅做膝關節屈伸, 并在運動終末端施加適量阻力囑患者做股四頭肌、腘繩肌的等長收縮, 持續時間10 s/次。

④站立位患側下肢負重做膝關節屈伸訓練, 屈曲角度從小逐漸增大, 達到使膝關節屈曲并停留在任意角度, 以提高膝關節控制能力。⑤患者練習患側下肢時穿戴白布夾板或伸膝矯形器。

1.3 康復評定方法 治療組和對照組的患者在進行康復訓練前和訓練6周后均分別采用Berg平衡量表(BBS)評定患者平衡功能、Fugl-Meyer運動量表(FMA-L)評定患者下肢運動功能。功能性步行分級(FAC)評定患者步行能力［2］。所有評定均由同一個治療醫師完成。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

治療前兩組患者的平衡能力、下肢功能、步行速度比較差異無統計學意義(P＜0.05), 經治療6周后兩組患者的平衡能力、下肢功能、步行速度均較治療前有改善(P＜0.05), 治療組改善情況優于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后BBS、FMA-L、FAC評分比較( x-±s, 分)

3 討論

膝關節是人體最大最復雜的關節, 在步行中具有非常重要的作用［3,4］, 它有3塊骨(股骨、脛骨和髕骨), 2個運動自由度, 3個互相關節的面(內側脛骨關節、外側脛骨關節和髕骨關節), 這3個互相關節面均圍繞在同一個關節囊內。從功能上, 在站立時膝具有支持體重而不需要肌肉的收縮；在坐、蹲、攀登等運動中, 它參與降低或抬高身體；還允許身體的旋轉。在步行時, 正常的膝關節通過減少身體的重心垂直和側方的震蕩來減少能量的消耗, 支撐相當于體重的4～6倍垂直的力。膝關節其中的一個很重要的自由度是屈-伸。其屈曲范圍取決于與大腿后面接觸的小腿肚肌的大小。過伸的運動范圍較小, 正常不超過15°［5］。而大多數的偏癱患者患側下肢最容易出現的膝關節問題就是患側下肢負重時膝關節伸展不充分和膝關節過伸展, 也就是是膝關節控制不良。

當偏癱患者開始用患腿負重時, 膝關節通常由于伸膝肌群控制不夠而不得不彎曲。這時一部分患者在行走時便會刻意的將患側膝關節被動鎖定于完全伸展位, 并一直保持至站立相末期, 這就阻礙了患者患側下肢在擺動相開始前屈曲膝關節進行有效的行走。這個問題的產生是由于不能及時的收縮股四頭肌及不能0～15°范圍內控制膝關節屈伸所致。而另一部分患者學習步行時, 在患側下肢處于支撐相時屈曲膝關節, 這表明患者膝關節附近的肌肉可以使膝關節處于輕度屈曲位, 但對膝關節伸展最后幾度運動的控制還不夠充分。這些患者由于整個軀體重心對稱受到破壞, 患側下肢負重能力下降, 健側下肢負重增加的同時向患側轉移重心變得異常困難, 導致身體重心長時間的偏向健側, 從而影響了行走時身體重心的平衡進而降低了步行的質量, 在行走時經常表現出軀干搖擺幅度過大, 步幅大小不均等、行走節奏性差、肌肉疲勞、疼痛、穩定性差。以上兩種患者雖然看似獲得了一部分的步行能力, 但這些患者步行時身體的平衡及負重絕大部分來自健側下肢的代償, 而一旦健側下肢進入擺動期需要患側肢體負重時, 患者的髖關節屈曲使重心后移, 骨盆過度水平側移并向健側向下傾斜, 難以輕松長時間較快的行走。

導致腦卒中患者在步行時患側下肢負重期膝關節伸展不充分或過伸展的原因主要有：①股四頭肌肌力低下, 不能保證患側下肢負重時膝關節伸展所需力量； ②腘繩肌肌力低下,不能保持患側下肢負重時膝關節的輕度屈曲；③股四頭肌張力過高, 不能保持患側下肢負重時膝關節的輕度屈曲位；④股四頭肌、腘繩肌等其他輔助肌群存在感覺障礙, 不能在步行時形成正常反饋, 不能充分發揮該有的協同及拮抗作用來穩定膝關節；⑤小腿三頭肌張力過高或跟腱短縮以及脛骨前肌肌力低下導致踝關節在觸地時缺少足夠的背伸角度使患腿負重時不能產生身體重心的轉移, 導致代償動作髖關節屈曲的出現, 身體重心后移, 由此造成膝關節過伸展的出現。

本研究采用的訓練方法通過對腦卒中患者膝關節控制能力的加強訓練, 加強膝關節周圍肌群的肌力, 進而加強膝關節在選擇性屈伸運動中的穩定性, 患者練習時穿戴白布夾板或伸膝矯形器可以預防膝關節長時間處于過伸位, 降低異常感覺的輸入, 并減少膝關節損傷的幾率。通過加強伸膝肌股四頭肌、屈膝肌、腘繩肌以及脛骨前肌等肌群肌力的訓練及促進膝關節周圍深淺感覺的恢復訓練等, 以達到糾正腦卒中患者膝過伸同時增強患側肢體的負重能力。同時加強對膝關節周圍肌肉的主動控制訓練, 通過對患側膝關節周圍肌肉群的刺激引起患者的注意, 提高感覺信息的輸入, 從而改善患側膝關節的主動控制能力。

綜上所述, 在進行常規綜合性康復訓練的同時強化膝關節控制能力訓練對偏癱患者的平衡功能及步行能力有較好的改善作用, 能更好地提高腦卒中患者的生存質量。

［1］ 紀樹榮.運動療法技術學.北京:華夏出版社, 2011:468.

［2］ 全國第4屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志, 1996, 29(6):379.

［3］ 王玉龍.康復功能評定.北京:人民衛生出版社, 2000:175-183.

［4］ 吳濤, 李建華, 董燕.膝關節骨性關節炎患者步態特點研究進展.中華物理醫學與康復雜志, 2009, 31(4):273-274.

［5］ 周士枋, 丁伯坦.運動學.北京:華夏出版社, 2004:181.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.19.206

2015-02-10］

漯河市中心醫院康復科(王耿超 趙二勤)；漯河市開發區人民醫院康復科(張源榛)