Foley尿管治療剖宮產瘢痕妊娠清宮術后大出血的護理體會

楊敬

Foley尿管治療剖宮產瘢痕妊娠清宮術后大出血的護理體會

楊敬

剖宮產瘢痕妊娠；雙腔導尿管；護理

剖宮產瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP )是指剖宮產術后孕卵、受精卵或胚胎著床于子宮切口瘢痕上, 是剖宮產遠期并發癥之一, 是異位妊娠中最罕見的一種類型。近年來, 隨著剖宮產術的增加, CSP 的發生率呈明顯上升趨勢,且由于其特殊的解剖和病理機制, 臨床上常易誤診為正常宮內妊娠而盲目進行清宮手術, 結果術中出現難以控制的子宮大量出血而危及生命［1］, 部分患者甚至需要切除子宮而永久喪失生育功能。本科曾收治1例CSP清宮術后大出血患者,在應用縮宮素和米索前列醇以及宮腔填塞的方法止血無效后, 采用超聲引導下子宮腔放置Foley雙腔導尿管的方法局部壓迫瘢痕部位, 止血效果良好。現報告如下。

1 臨床資料

患者女, 41歲, 孕5產1。因“停經45 d, 輕微腹痛伴陰道少量流血4 d, 要求終止妊娠”, 于2014年8月21日門診行無痛清宮術。術前B超提示：子宮后位, 7.4 cm×6.7 cm ×5.7 cm, 宮內可見6.8 cm×4.9 cm×3.1 cm不均質回聲區,邊界不清, 周邊血流信號豐富。血β-HCG：152716.95 mIU/ml。術中宮腔深度10 cm, 絨毛和大部分蛻膜清除后, 可見活動性出血, 清除宮內物可見絨毛組織, 送病理。術后仍陰道出血較多, 常規給予靜脈滴注縮宮素并舌下含服米索前列醇加強子宮收縮, 未見好轉, 采取宮腔填塞紗條, 按摩子宮后仍有活動性出血, 急查B超, 提示前壁下段肌壁厚6 mm, 回聲不均勻, 血流信號豐富, 考慮子宮瘢痕部位妊娠收入院治療。人院時體溫37.2℃、 脈搏98次/min 、呼吸20次/min、血壓125/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 神志清, 精神欠佳, 面色、口唇發白。向患者交代病情, 如活動性出血不能控制, 有急癥切除子宮可能。遵囑給予止血, 預防感染靜脈補液治療,根據病情需要決定選取雙腔導尿管置入剖宮產瘢痕妊娠部位行壓迫止血, 在 B 超引導下向22F的 Foley囊內注入生理鹽水 15 ml, 接通引流袋, 密切觀察出血情況, 導尿管留置24 h后復查, 超聲, 檢查提示：子宮大小6.4 cm×5.4 cm×4.2 cm,子宮前壁下段未見明顯包塊, 血流信號不豐富。觀察陰道引流管無出血時拔除尿管。并口服米非司酮25 mg, 2次/d, 連服3 d, 導尿48 h, 1周后復查β-HCG：780.46 mIU/ml, 出院后門診復查, 于2、3周后血β-HCG轉陰。

2 護理

2.1 心理護理 患者由于突發情況并且對CSP相關知識缺乏了解認識, 因擔心有子宮切除的可能, 表現焦慮、恐懼心理。護士應在整個診療過程中適時進行健康宣教, 向患者解釋病情及治療計劃, 鼓勵患者說出內心感受及提出有關疾病的問題, 并給予耐心解答, 以消除患者顧慮, 使患者對疾病有正確的認識, 樹立信心, 以最佳的心理狀態接受治療。同時配合醫師向家屬解釋病情, 告知該治療方法的優點及相關注意事項, 鼓勵家屬關心體貼患者, 積極了解患者需要, 使患者有安全感, 積極配合治療。

2.2 常規護理 嚴密觀察病情變化, 認真記錄生命體征, 加強巡視病房, 重點觀察腹痛和陰道出血情況, 仔細詢問患者有無心慌、頭昏、乏力、全身冷汗等失血性休克表現, 向醫生匯報, 并做好搶救準備。嚴格臥床休息, 協助患者更換體位, 練習床上排尿, 保持床單位整潔干燥, 保證基礎護理質量。會陰擦洗2次/d, 保持外陰部清潔。嚴格消毒隔離, 每日測量體溫, 觀察有無感染跡象, 觀察周身皮膚有無出血點及瘀斑, 警惕發生彌散性血管內凝血。

2.3 管路護理 宮腔內留置球囊期間, 患者絕對臥床休息,避免翻身活動, 以防球囊變形影響壓迫效果。應妥善固定尿管, 防止扭曲、折疊、脫落。可用宮頸鉗夾閉牽拉注水一側尿管, 并用膠帶固定于大腿內側, 使球囊保持正確位置, 壓迫止血。隨時觀察尿管位置有無回縮, 必要時可行垂直牽引固定尿管保持有效壓迫［2］。嚴格交接班制度, 做好床旁交接,以保持尿管引流通暢。定時觀察引流管的出血量及性狀及拔管指征, 及時通知醫生。

2.4 用藥護理 用藥前詳細詢問病史, 掌握適應證和禁忌證, 避免藥物過敏反應。術中應用縮宮素及前列腺素類藥物,要注意觀察患者血壓、脈搏變化, 有無顏面潮紅、惡心嘔吐等不良反應, 此類藥物屬生物制劑須冷藏于2～8℃, 取出即用, 避免降低療效。術后指導患者口服米非司酮, 講解注意事項及可能出現的不良反應, 做好心理護理。

2.5 飲食護理 囑患者多食富含鐵和蛋白質的食物, 臥床期間多食高纖維素、清淡、易消化食物, 少食多餐, 保持大便通暢。禁生冷、辛辣等刺激性食物, 避免因體位改變, 腹壓增加引起的出血。

2.6 出院指導 在患者出院時建立詳細的出院指導。注意休息, 避免重體力勞動, 加強營養, 以增強機體抵抗力；囑患者術后定時來醫院復查B超及血β-HCG 的變化和陰道出血情況；保持外陰清潔, 禁性生活及盆浴1個月；對患者及家屬進行流產后避孕指導, 據自身情況采取有效的避孕措施,制定家庭護理計劃, 提供流產后關愛服務, 設立隨訪電話定期隨訪。

3 小結

隨著剖宮產率的增高, 剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的發病率亦逐漸增加。目前主要還是依靠超聲影像學輔助診斷, 但超聲檢查確定瘢痕處妊娠囊的大小、位置及活力, 準確率為84.6%［3］。因此診斷困難時, 可行MRI檢查［4］。在本病例中所需要吸取的教訓有：第1次B超檢查未提示瘢痕妊娠, 常規進行清宮術, 從而發生大出血。因此, 對CSP的正確診斷和有效治療護理很重要, 應積極果斷采取措施, 規范搶救流程, 若能早期診斷可直接采取介入栓塞治療后再行清宮術,以避免盲目清宮帶來的大出血的風險。同時, 護士要加強業務學習, 熟練規范操作, 熟悉搶救過程, 在治療護理時有條不紊, 給患者安全感, 做好心理護理, 以熱情的服務和精湛的技術贏得患者的信任。另外, 臨床上應加大全面健康普及力度, 嚴格掌握剖宮產的手術指征, 降低剖宮產率, 督促落實有效的避孕措施, 減少人工流產次數, 防止或者減少剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的發生。

［1］ 劉欣燕, 范光升, 金征字, 等.子宮下段妊娠人工流產術中大出血臨床分析.中華婦產科雜志, 2003, 38(3):162-164.

［2］ 任云珠, 陳麗文.Foley尿管氣囊壓迫治療剖宮產瘢痕妊娠大出血的護理.實用醫學雜志, 2012, 28(9):1553-1554.

［3］ Rotas MA, Haberman S, Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology, diagnosis, and management.Obstet Gynecol, 2006, 107(6):1373-1381.

［4］ 向陽, 李源.剖宮產瘢痕妊娠的現狀及研究進展.實用婦產科雜志, 2014, 30(4):241-243.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.19.166

2015-01-15］

300211 天津市醫科大學第二醫院