子宮動脈介入化療栓塞術在瘢痕妊娠治療中的應用體會

吳恩柱 劉璋 柏瑞 王博 謝艷碧 邱子維 辜為為 劉紅娥

子宮動脈介入化療栓塞術在瘢痕妊娠治療中的應用體會

吳恩柱 劉璋 柏瑞 王博 謝艷碧 邱子維 辜為為 劉紅娥

目的 探討子宮動脈介入化療栓塞術在瘢痕妊娠治療中的價值。方法 17例瘢痕妊娠患者, 其中14例于婦科清宮術前行雙側子宮動脈化療栓塞術, 3例為傳統保守治療致使子宮動脈出血后, 經子宮動脈化療栓塞術后再行清宮術。根據介入手術成功率及清宮術中子宮動脈出血率評價療效。結果 術后造影雙側子宮動脈栓塞15例(88.2%)。一側子宮動脈栓塞另一側髂內動脈栓塞2例(11.8%)。隨訪清宮術前行介入手術的14例患者在清宮術過程中未出現大量子宮動脈出血, 3例患者傳統保守治療致使子宮動脈血后, 再行子宮動脈化療栓塞術, 再次清宮過程中亦未見明顯出血。結論 經子宮動脈介入化療栓塞術治療瘢痕妊娠, 能有效預防和控制子宮動脈出血, 減少清宮過程中子宮動脈出血的危險,是治療瘢痕妊娠安全、有效的方法之一。

瘢痕妊娠；子宮動脈；介入化療；栓塞

瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指胚胎著床的部位是子宮峽部的前壁(原來剖宮產瘢痕處), 是異位妊娠的一種特殊類型［1］。其發病與既往剖宮產手術有關, 是剖宮產術后遠期潛在的嚴重并發癥之一［2］。CSP目前尚無統一治療標準, 在其觀察治療或清宮中均可能發生難以控制的大出血,患者多要切除子宮, 對于尚有生育要求的患者來說嚴重影響其生活質量。本文就子宮動脈介入化療栓塞術在CSP患者治療中的應用談一些體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012～2014年廣州開發區醫院婦產科收治的CSP患者17例, 平均年齡(32±8)歲, 妊娠距剖宮產術后1～9年, 臨床停經時間45～93 d, 平均停經時間(58±12)d, 其中9例伴有陰道出血, 治療前均由超聲診斷為CSP。

1.2 介入手術方法 右腹股溝處常規消毒、鋪巾后, 在利多卡因局部麻醉下, 經右側股動脈以Seldinger’s法穿刺成功后將造影導管在親水導絲引導下超選入子宮動脈內(超選困難時可將導管頭至于髂內動脈近子宮動脈開口處)。造影證實靶血管后, 于一側子宮動脈內注入甲氨蝶呤50 mg(1 mg/kg)行灌注化療, 再以明膠海綿顆粒(1～3 mm)栓塞雙側子宮動脈,栓塞后造影證實子宮動脈閉塞后, 拔管壓迫止血, 加壓包扎傷口。

1.3 術后觀察及處理 右側下肢絕對制動6～8 h, 平臥24 h。

保留導尿管24 h, 嚴密觀察血壓、脈搏、腹痛及陰道出血等情況。化療栓塞治療后24～48 h內行清宮術, 清宮術后復查血絨毛膜促性腺激素、孕酮等指標, 并復查超聲了解有無殘留物等情況。

2 結果

2.1 造影結果 17例患者在介入手術中均見雙側子宮不同程度迂曲、增粗, 側枝循環豐富, 5例可見造影劑外溢, 15例(88.2%)行雙側子宮動脈內化療、栓塞, 2例(11.8%)右側子宮動脈超選困難, 改將導管末端置于側髂內動脈近子宮動脈開口處后行栓塞術, 后造影復查顯示全部栓塞成功。

2.2 療效觀察 14例預防性子宮動脈化療栓塞術后, 婦科清宮過程中未見明顯出血, 3例傳統保守治療致使子宮動脈出血后, 再行子宮動脈化療栓塞術止血后, 婦科清宮術過程中亦未見明顯出血。17例患者均保留了子宮。清宮術后查血象、肝功能基本正常, 血絨毛膜促性腺激素清宮術后3～7 d恢復正常；孕酮與清宮術后4～7 d降至未孕狀態；于清宮術后24～90 d月經恢復。17例患者術后均出現不同程度的下腹脹痛, 2～3 d后下腹痛均有緩解或消失, 無一例出現異位栓塞、閉經及其他嚴重并發癥, 全部患者均治愈出院。

3 討論

CSP為受精卵種植于切口瘢痕表面, 屬于特殊異位妊娠,由于受精卵著床于子宮瘢痕組織內, 其所需血供難以維持,常導致早期胚胎發育受限或死亡, 甚者導致流產［3］。由于瘢痕處肌肉組織少, 收縮能力弱, 胚胎附著面血供豐富, 以至于流產后血竇不易關閉, 止血難度大, 極易導致大出血的發生, 甚至危及生命。

目前CSP主要通過停經、下腹痛、陰道流血等臨床癥狀結合血人絨毛膜促性腺激素(HCG)明顯升高等實驗室檢查結果及超聲影像表現進行診斷［4］。現今對于CSP的治療尚無統一規范標準, 但均以殺死胚胎、消除妊娠組織、保留患者生育能力等作為治療目標。傳統治療方法包括甲氨蝶呤單純化療, 宮腔鏡下病灶去除術或經腹瘢痕妊娠組織清除術等。但傳統治療方法有著副作用較大、發生子宮大出血的風險高等弊端。

經股動脈雙側子宮動脈化療栓塞術在治療CSP方面較傳統治療方法有著明顯的優越性, 表現在：①能有效預防并控制CSP導致的出血；②提高局部化療藥物濃度, 提高療效、縮短治療周期, 同時減少化療所帶來的全身副作用；③降低清宮時出血風險；④相對無孕齡周期限制；⑤在傳統保守治療無效時可作為重要的補救措施。本次對17例瘢痕妊娠患者行子宮動脈化療栓塞治療的研究結果表明, 14例患者因在確診CSP后, 均以子宮動脈化療栓塞術作為首選治療, 在婦科清宮術中均無大出血征象, 而3例未以子宮動脈化療栓塞作為首選治療的患者, 在婦科清宮術過程中均有不同程度的子宮動脈出血征象。17例患者行子宮動脈化療栓塞術后HCG下降快, 月經恢復周期短。說明介入治療后患者卵巢功能未見明顯異常。

綜上所述, 在以患者利益最大化, 減少患者術中風險,保留患者生育能力為前提下, 子宮動脈化療栓塞術對于目前治療CSP是一種安全、有效的治療方法。

［1］ 瞿華.剖宮產瘢痕妊娠介入治療29例臨床分析.全科醫學臨床與教育, 2012, 10(3):324-326.

［2］ 艾志剛, 高淑鳳, 張學輝.子宮動脈化療栓塞聯合清宮術治療剖宮產瘢痕部位妊娠.介入放射學雜志, 2010(11):901-904.

［3］ 陳春林, 劉萍.婦產科放射介入治療學.北京:人民衛生出版社, 2003:236.

［4］ 楊文娟.血管介入在治療子宮瘢痕妊娠中的應用.中國當代醫藥, 2014, 21(7):187-188.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.19.132

2015-01-15］

510000 廣州開發區醫院放射科