我國商業健康保險五年發展研究及思考

李 航 張俊興 孫東雅

（中國保險監督管理委員會 北京 100033）

我國商業健康保險五年發展研究及思考

李 航 張俊興 孫東雅

（中國保險監督管理委員會 北京 100033）

“十二五”期間，隨著經濟社會的發展和醫藥衛生體制改革的深入推進，我國商業健康保險發展較快，在服務醫改和醫保體系建設等方面取得了較大的成績。下一步，商業健康保險要緊抓機遇，加強自身專業能力建設，切實服務好國家醫改全局。

商業健康保險；醫藥衛生體制改革

1 發展的有利因素

“十二五”期間，隨著國家經濟社會的發展和醫改的深入推進，商業健康保險面臨著諸多有利因素，為商業健康保險的發展奠定了堅實的基礎。

一是經濟發展水平不斷提高，為商業健康保險的發展奠定了堅實的經濟基礎。從國際經驗來看，經濟增長可以提高人民的收入水平，為潛在保險需求向現實保險需求的轉化奠定支付能力基礎。“十二五”期間，我國經濟發展繼續保持較高增長，國內生產總值從2010年的40.89萬億元增長到2014年的63.61萬億元，城鎮居民和農村居民的年人均可支配收入分別從2010年的19109元、5919元增長到2014年的28843元、10488元。

二是群眾健康意識日益增強，為商業健康保險的發展奠定了廣泛的社會基礎。根據北京保險行業學會發布的《2013年度北京地區消費者保險需求調查報告》，受訪消費者購買保險的目的中，醫療保障以29.44%位列第一。對于未來會購買何種保險產品，27.48%的受訪者選擇了醫療保險，比例同樣位居第一。

三是國家支持政策越來越多，為商業健康保險的發展奠定了有效的政策基礎。“十二五”期間，國家先后出臺了一系列政策措施，支持商業健康保險的發展。如2012年8月，發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會聯合印發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會[2012]2605號），在全國范圍內啟動了大病保險試點；2015年7月，國務院辦公廳印發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發[2015]57號），明確提出在全國范圍全面實施大病保險制度；2014年10月，國務院辦公廳印發《關于加快發展商業健康保險的若干意見》(國辦發[2014]50號)，這是國家第一次從深化醫藥衛生體制改革、發展健康服務業、促進經濟提質增效升級的高度定位商業健康保險的功能作用，是第一次全面部署商業健康保險發展的專項文件；2015年5月，財政部、國稅總局、保監會聯合印發《關于開展商業健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》（財稅[2015]56號），結束了我國個人購買商業保險沒有稅收優惠政策的歷史。

四是行業專業能力不斷加強，為商業健康保險的發展奠定了扎實的專業基礎。商業健康保險的逆選擇和道德風險比較突出，對產品開發、核保理賠、客戶服務、風險管理等方面要求較高，需要過硬的專業能力。目前，我國共有五家專業健康險公司，許多經營健康險業務的保險公司也成立了專門的事業部，行業基本建立了具有一定專業特點的健康保險經營管理體系，積累了比較豐富的人力資源、技術資源和信息資源，健康保險專業化經營初見成效，專業能力不斷加強。

2 取得的主要成效

2.1 商業健康保險保持較快增長，滿足人民群眾日益增長的健康保障需求

隨著經濟社會的不斷發展和國家加快推進醫療保障體系的建設，商業健康保險取得了較大的發展。一是業務規模較快增長。健康保險保費收入從2010年的677.47億元增長到2014年的1587.18億元，2015年1-9月為1836.71億元，年均增長速度超過30%，超過了國民經濟和保險業的平均增長速度。有100多家保險公司開展了商業健康保險業務，備案銷售的健康保險產品超過2300個。2010-2015年三季度，累計支付賠款2420億元，為投保人積累了超過4300億元的醫療保障資金（部分為長期健康保險保障）。二是服務領域不斷拓展。保險業在大力發展健康險業務的同時，積極探索與健康管理相結合，從簡單的費用報銷和經濟補償，向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理方向發展，提高參保人健康水平，減少發病率。積極開展重大疾病保險，探索開展長期護理保險。此外，開發高端醫療產品，推動高端醫療市場的發展，目前國內高端醫療保險保費在20億元左右，一定程度上滿足了高收入人群的醫療保障需求。

2.2 開展城鄉居民大病保險，有效緩解 “因大病致貧、因大病返貧”問題

毫米波大規模MIMO系統中的預編碼技術………………………………………………………張鈺，趙雄文 24-3-26

2012年8月，大病保險正式在全國試點，經過三年的努力，大病保險制度已經從試點起步階段進入到全面推開階段。截至2015年三季度，共有17家保險公司在全國28個省（區、市）開展了大病保險，覆蓋城鄉居民8億人，占應覆蓋人數的近80%。全國累計有400多萬人直接受益于大病保險，各地大病患者醫療費用的實際報銷水平普遍提高了10-15個百分點，全國最高賠付達80余萬元，切實減輕了老百姓的經濟負擔，對兜實社會保障底線、安定民心發揮了積極作用。

2.3 穩妥參與各類醫保經辦服務，提升醫保運行效率和服務質量

從2001年開始，保險業借助自身在精算技術、專業服務和風險管理等方面的優勢，主動承擔社會責任，接受政府委托，積極穩妥參與各類醫療保障經辦管理，取得了一定成效，涌現出了江陰、新鄉、洛陽、鄭州、平谷等典型。2010年至2015年9月底，保險業累計受托管理醫保基金860億元，支付補償金550億元；商業保險保費收入711億元，支付賠款575億元，累計服務人群超過3億人次。保險業參與醫保經辦，減輕了政府負擔，降低了運行成本，方便了參保群眾，放大了醫保基金保障效應，為醫保體系的經辦探索出了一條新路徑。

2.4 創新服務模式，不斷提升服務醫改和醫保體系的能力

一是參與醫療行為管控，降低不合理醫療費用。如江西新余，保險公司在經辦基本醫保、承辦大病保險時，通過全程醫療風險監控，較好地解決了醫療費用漲速快、過度醫療現象普遍、專業服務人員緊缺及醫療監督方式落后等問題。

二是全面參與醫療保障體系經辦工作，形成保障合力。如遼寧盤錦，在當地政府的支持下，積極參與醫保經辦，服務領域不斷拓寬，目前經辦或承保的社會保障業務已涵蓋了基本醫保、大病保險及大額補充醫療保險、低保及優撫對象救助、工傷補充保險等，實現了與地方人社、衛生、民政等政府部門現有保障體系的無縫對接，發揮協同互補作用，形成保障合力，筑牢社會安全網。

三是積極推動分級診療、醫藥分家。如廣東江門，在當地政府的指導和支持下，保險公司積極推行社區家庭醫生服務，在社區建立家庭醫生診所，為社區居民提供診治、健康管理、預防保健、病人康復和慢性病管理等服務，同時簽約定點藥店，探索推動醫藥分家。江門的做法為我國醫藥衛生體制改革提供了社區首診、分級診療、雙向轉診和醫藥分家的改革試驗平臺。

2.5 拓展服務領域，積極參與醫改工作

一是創新推進醫療執業保險，有效防范和化解醫患糾紛。保險業積極推動醫療責任保險工作，引入第三方調解機制預防、處置和化解醫療糾紛，對維護醫患雙方合法權益、保障正常醫療秩序起到了積極作用，是社會治理機制創新的有益探索。

二是積極參與投資、參股醫療機構和公立醫院改革，推進社會辦醫。保險業發揮保險資金規模大、長期可持續等特點，積極參與投資、參股醫療機構和公立醫院改革。如陽光人壽與山東濰坊人民醫院和濰坊醫學院共同籌建陽光融和醫院、泰康人壽收購南京仙林鼓樓醫院等。保險業投資、參股醫療機構可以建立多渠道、長期可持續的衛生投融資機制，緩解衛生資源投入不足的矛盾，形成合理的多元辦醫結構和醫療服務競爭機制。同時，也有利于商業保險機構控制商業健康保險不合理理賠風險，延伸健康保險服務鏈條。

3 推動商業健康保險發展的建議

“十二五”期間，在國家的大力支持下，商業健康保險得到了較快發展，但仍然存在著一些困難和不足，如自身發展理念還不清晰、經營模式還不成熟、專業能力有待進一步加強等。這些問題在一定程度上制約了商業健康保險的發展，與人民群眾的健康保障需求還有較大差距，服務國家醫改全局的作用發揮得不夠充分。

3.1 要進一步厘清政府與市場的關系，明確商業健康保險定位

我國的醫療保障制度是從計劃經濟時代的國家統包統攬制度轉型而來，在推進醫療保障制度的轉型和建設中，政府發揮了主導作用，也使得政府與市場關系不明確，制約了商業健康保險的發展。因此建議一是要進一步厘清政府與市場的關系，合理確定政府邊界，明確政府主導的基本醫保“保基本”的定位，即基本醫保應立足于為城鄉居民提供基本的醫療保障，不能大包大攬，既增加政府負擔，又擠占商業健康保險發展空間。二是要充分發揮市場在資源配置中的決定性作用，引入市場機制，推動PPP模式在醫療保障體系中的應用。

3.2 要苦練內功，不斷增強自身專業能力

打鐵還需自身硬，保險業要把專業能力擺在更加突出的位置，苦練內功，打造核心競爭力。一是組建專業人才隊伍。要加強人才配備和引進，建立專業培訓體系，強化“造血”機制，提升健康險從業人員的專業素質。二是完善專業組織機構。專業化經營是商業健康保險做大做強的根本保證，保險公司要完善健康險組織架構，形成相對獨立的架構體系、核算體系和人才體系，走專業化經營之路。三是搭建專業風控體系。要將商業健康保險的風險管控工作融入銷售、承保、日常管理、理賠和客戶服務等環節之中，構建一個全過程和全方位的風險管控體系，發揮醫保的第三方作用，控制不合理醫療費用支出，提高運營效率。四是建立專業信息系統。在對外合作上，要逐步實現與社保、衛生、醫療機構系統對接和信息交換；在業務處理上，要實現準確高效和智能審核；在數據利用上，要逐步實現健康險大數據的深度挖掘和分析應用。

3.3 要立足于國家醫療保障體系建設，不斷探索出服務醫改和醫療保障體系的新路徑

2009年以來，國家大力推動醫藥衛生體制改革，各地政府積極作為，醫改在全國深入推進，醫療保障體系建設加快健全和完善。保險業要充分發揮自身優勢，利用好市場機制作用，一是加強與各地政府及相關部門的合作，利用技術、網絡、人才等優勢，配合推進支付方式改革和分級診療、雙向轉診、公立醫院改革、醫師多點執業、醫藥分家等改革，積極探索參與醫改、服務醫改的新路徑。二是推進產品創新，圍繞城鄉居民的需求特點和消費熱點，進一步做好市場細分和研究，加大產品開發力度，提供多樣化、個性化的健康保障選擇，完善醫保制度。

[1]中華人民共和國國家統計局.國民經濟和社會發展統計公報（2010年-2014年）[Z].

[2]北京保險行業學會.2013年度北京地區消費者保險需求調查報告[Z].2014.

[3]中國保險監督管理委員會.2015年1-9月保險統計數據報告[EB/OL]. http://www.circ.gov. cn/web/site0/tab5257/info3978230.htm,2015-10-30.

(本欄目責任編輯：尹 蕾）

Research on and the Development of Chinese Commercial Health Insurance in Five-year Period

Li Hang, Zhang Junxing, Sun Dongya(China Insurance Regulatory Commission, Beijing, 100033)

During the period of the “Twelfth Five-year”, with the development of social economics and the deepen reform in health care system, the commercial health insurance has experienced a quick development, and has made great achievements in serving health care system reform and in constructing health care insurance system. In the future, we should take the opportunity to strengthen professional capacity building, therefore to effectively make contribution to the health care system reform.

commercial health insurance, the health care system reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-64-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.016

2015-11-13

李航，保監會人身保險監管部健康險處處長，主要研究方向：商業健康保險。