適應新常態 加強風險防范
——“十三五”時期醫療保險事業發展探討

董朝暉

（人力資源和社會保障部社會保障研究所 北京 100029）

適應新常態 加強風險防范
——“十三五”時期醫療保險事業發展探討

董朝暉

（人力資源和社會保障部社會保障研究所 北京 100029）

本文回顧了“十二五”時期醫療保險事業發展的主要成效和存在的問題，分析了“十三五”時期醫療保險事業發展將面臨的更大的挑戰，并針對現存的問題和面臨的挑戰，提出對策措施。

十二五；十三五；醫療保險

在“十二五”時期，我國完成了醫療保險制度的創建階段，“十三五”時期將是醫療保險制度走向成熟、發揮重要作用的關鍵時期。黨的十八大提出社會保障要“堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續方針，以增強公平性、適應流動性、保證可持續性為重點”，十八屆三中全會進一步提出要建立更加公平可持續的社會保障制度。“十三五”時期，我國社會經濟的發展將進入新常態，醫療保險制度的發展也將面臨新要求、新問題、新挑戰。

1 “十二五”時期我國醫療保險制度的主要成效與問題

1.1 主要成效

1.1.1 全民醫保初步建立并逐步鞏固

全民醫保初步形成并逐步鞏固是“十二五”時期的最大成效。我國的全民醫保制度是進入21世紀以后，在短短的十余年內建立起來的。2010年，城鎮職工基本醫療保險（下稱“職工醫保”）、城鎮居民基本醫療保險（下稱“居民醫保”）和新型農村合作醫療（下稱“新農合”）分別覆蓋2.37億、1.95億和8.36億參保人；到2014年，這三大保險制度覆蓋人數分別達到了2.83億、3.15億和7.36億。由于城鎮化的推進，農民人數減少，并且隨著醫療保障城鄉統籌的推進，重復參保的人數減少，2014年新農合的覆蓋人數比2010年將近下降了1億。2014年，三大保險制度覆蓋人數達到了13.34億，占全國人口的96.3%，覆蓋人數比2010年增加了6600萬人，并且參保質量更高了。

1.1.2 醫保基金規模快速擴大，穩健運行

2010年，職工醫保、居民醫保、新農合的基金收入分別為3955億元、354億元和1309億元；支出分別為3272億元、267億元和1188億元；三大保險制度總支出占全國醫療機構業務收入的比例為42.2%。到2014年，三大保險制度的基金收入分別達到8038億元、1649億元和3025.3億元，支出分別達到6697億元、1437億元和2890億元；三大保險制度總支出占全國醫療機構業務收入的比例達到了52.4%，醫保制度已經成為醫療服務市場最重要的購買方。

從全國來看，三大醫保基金都略有結余。2010年，職工醫保、居民醫保和新農合的當年結余率分別為17.3%、24.6%和9.2%；2014年，三大保險基金的當年結余率分別為16.7%、12.9%和4.5%。醫保基金的結余率趨于合理化。

1.1.3 醫療保險待遇結構更為合理，待遇水平明顯提高

2011年以來，醫保待遇結構有了明顯改善，包括：普遍開展了居民醫保門診統籌、實施了城鄉居民大病保險、基本醫保的封頂線分別提高到了職工工資水平的6倍或居民收入（農民純收入）的6倍。職工醫保住院醫療費用報銷比例從2010年的71.2%提高到了2014年的73.2%；居民醫保住院醫療費用報銷比例從2010年的50.2%提高到了2014年的57%。

1.1.4 醫保經辦體系更加完善，服務能力進一步提高

“十二五”時期，各地建設了以社保經辦機構為主干、以銀行及各類定點服務機構為依托、以社區勞動保障工作平臺為基礎的社會保障管理服務組織體系。服務網絡逐步向鄉鎮、行政村延伸，全國大部分鄉鎮建立了勞動保障服務站。30個省已建立省內異地就醫結算網絡，基本實現省內異地就醫直接結算。

1.1.5 醫療保障制度的發展促使我國衛生支出總量和結構合理化

“十二五”時期，我國衛生總費用占GDP的比例有所增加，結構明顯優化。衛生總費用占GDP的比例從2010年的5.0%增長到了2014年的5.6%，接近中高收入國家的水平。按照世界衛生組織的統計口徑，2014年我國廣義政府衛生支出（衛生財政支出和社會醫療保險支出之和）達到了衛生總費用的60%，達到了中高收入國家的水平。

1.2 存在的問題

1.2.1 醫保基金運行風險加大，風險控制有待加強

醫保制度的建立大大促進了公眾的醫療需求。統計數據顯示，職工醫保的次均住院費用從2010年的8413元增長到2014年的10095元，增長了20.0%；居民醫保的次均住院費用從2010年的5468元增長到2014年的6653元，增長了21.7%，總體上看次均住院費用的年增長率為5%左右，比較溫和。然而，住院率增長過快，2010-2014年，職工醫保人群住院率從11.69%上升到了15.37%，上升了31.5%，居民醫保人群住院率則從4.53%上升到了8.91%，上升了將近1倍。住院率的快速上升一方面反映了醫保制度完善后，參保人的醫療需求進一步釋放，但是另一方面也提示可能存在醫療服務的濫用。醫療需求的大幅度提高，給醫保基金平衡造成了重大壓力。2014年分別有185個地區的職工醫保和137個地區的居民醫保基金出現了當年赤字。

1.2.2 城鄉醫保制度處于分立狀態，與城鄉社會一體化發展不相適應

2012年國務院已經提出建立統籌城鄉醫保制度的要求，但是在國家層面至今尚未出臺整合城鄉醫保制度的可操作的政策。到2014年底，僅有8個省級地區、30多個地市和部分縣級統籌地區進行了城鄉醫保制度整合，并由人社部門統一管理，另有少數地市和縣級統籌地區整合后由衛生計生部門管理。城鄉分立的醫保制度不符合城鎮化發展和人口流動加速的趨勢。

1.2.3 醫保關系轉移接續不夠順暢，與日益頻繁的人口流動不相適應

社會保險法規定了“個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算”，但尚沒有相關的實施細則規定統籌基金如何在轉入地區和轉出地區之間轉移，以及不同地區的繳費年限如何累計。在實際工作中，醫保關系異地轉移接續不順暢問題時有發生，相當一部分流動就業人員的醫保繳費年限無法累計。這損害了參保人的保險權益，打擊了流動人員的參保積極性。

1.2.4 醫療服務體系改革落后于醫療保障體系改革，弱化了保障效應

醫療服務體系仍處于行政壟斷狀態，醫療資源無法根據患者的需求優化配置，龐大的需求無法得到合理分流，導致醫療服務供求矛盾進一步激化，盡管2006-2013年，醫院床位數僅增加了76.8%，但是全國住院率增長了143%。由此可見，盡管醫療保障在很大程度上緩解了“看病貴”問題，但是 “看病難”現象仍然沒有得到緩解，從長遠來說患者的需求如果無法得到滿足，“看病難”問題還是會再引起“看病貴”問題。

2 “十三五”時期醫療保險制度將面臨的新挑戰

除了當前存在的問題外，“十三五”時期隨著社會經濟的發展和人口結構的變化，醫保事業的發展還會面臨一些新的挑戰。

2.1 受人口老齡化沖擊，醫保基金面臨嚴峻壓力

人口老齡化將成為“十三五”時期醫保事業發展面臨的最大挑戰，2010年我國60歲以上人口占比為13.3%，2015年達到了15.9%，預計到2020年將達到17.8%。人口老齡化將對職工醫保造成嚴重的沖擊，據測算，2020年以后，職工醫保基金的收支平衡將遭遇困難，可以預期有相當一部分統籌地區將出現基金赤字。2020年以后，人口老齡化對基金平衡的負面影響將越來越嚴重，幾乎不可逆轉。

2.2 經濟和財政收入增長降速，籌資難度加大

2012年以來，我國經濟增長進入了新常態，GDP增長率從21世紀第一個十年的10%左右，下降到7%左右，這種相對較低的增長率會在“十三五”時期持續。全國財政收入增長率的降幅更為明顯，已從21世紀初超過20%以上的增長率下降到了2014年的個位數，部分地區更為困難。這意味著今后醫保基金收入也將進入相對較低的增長期，部分地區可能出現社會保險的籌資困難和財政補助困難。

2.3 社保基金積累起龐大的社會財富，同時也將承擔巨大的社會風險

隨著社保覆蓋面的擴張和待遇的提高，社保基金的收入快速增長，同時公眾積累起了龐大的社保權益。2010年，社保基金收入（其中1/4為醫保基金）占GDP的比例為4.7%，到2014年達到了6.3%；社保基金收入占居民收入的比例則在2014年達到了14%。在“十三五”時期，隨著社保制度的進一步完善，這一比例還會繼續升高。社保基金規模的擴大一方面增強了社保制度調節收入分配的能力，另一方面也對待遇兌付能力和經辦服務的質量提出了更高的要求。待遇兌現能力不足或服務不到位將醞釀嚴重的社會風險。

2.4 就業結構的變化對醫保管理提出了更大的挑戰

“十三五”時期農業人口會進一步減少，而服務業就業人口比例會進一步上升。農業人口減少，意味著目前城鄉分立的醫保必須進行整合；服務業人口增加，意味著就業的流動性會進一步增強，對社會保障管理如何適應流動性，提出了更高的要求。

3 “十三五”時期醫療保險事業發展的對策措施

“十三五”時期醫療保險事業的發展將面臨雙重挑戰：一方面是醫保制度完善過程中必須克服的問題；另一方面則是宏觀經濟形勢變化及社會經濟發展對醫療保障事業提出的新要求和新挑戰。針對以上問題和挑戰，本文按照各種風險因素對醫療保障事業發展可能造成沖擊的緊迫性和嚴重性，提出以下對策措施。

3.1 完善經辦體系，提高經辦能力，把因經辦服務能力不足導致的社會風險降到最低

隨著制度創建階段的完成，醫保事業發展的重點將轉移到經辦管理上。在新時期，一方面全民社保積累了龐大的社保權益，另一方面人口流動性增強，增加了經辦管理的難度。經辦服務質量能否保證參保人的滿意度，并及時兌現參保人的應有權益，將成為管理中最重要的風險點。

在新形勢下，醫保經辦應致力于服務質量的提高，使得參保人能夠便捷地獲得應有的保障待遇。參保人的權利義務關系應有明確的界定，并且讓參保人能夠隨時掌握其參保狀態、繳費狀況、保險權益積累情況、可享受的待遇標準等。

為迎接新的挑戰，醫保經辦體系應明確其作為保險人的地位，以及相應的職能、責任和權利。政府財政應根據服務量配備醫保經辦機構經費，做到財權與事權相匹配，允許通過購買服務的方式充實經辦能力。

3.2 加強基金風險管控，確立待遇兌付在政治上的優先性

“十三五”期間，人口老齡化造成的醫保基金赤字將開始出現，部分地區僅依靠醫保部門本身的力量難以避免基金赤字、難以應對醫保待遇兌現的危機。醫保部門應加強開源節流防范基金風險，做好基金預測預警。更重要的是，為提高醫保體系的可持續性，維護社會穩定，應該明確把及時兌現醫保待遇的重要性提到政治的高度。國家應明確通過財政投入傾斜、國有資產劃撥、發行國債等方式保證醫保待遇的兌現，并保證優先性。

3.3 積極推進城鄉醫保制度整合，適應城鎮化發展

“十三五”時期整合城鄉醫保制度應該成為一項重要工作，既符合城鎮化的趨勢，也是基本公共服務均等化的要求。根據已實現城鄉醫保制度整合地區的經驗，由人社部門統一管理城鄉醫保制度有許多優勢：一是按部委職能分工，人社部負責包括醫療保險在內的各項社會保障工作；二是經過近20年的探索，已經在政策制定和經辦管理上積累了大量經驗，并且已經形成了覆蓋城鄉的社會保障經辦體系；三是從醫療服務提供方與購買方分開的原則來看，目前衛生計生部門負責醫療服務提供，人社部門負責籌資與購買的格局是合理的。

3.4 完善待遇和服務質量，提高醫保的吸引力，同時加強參保監督和征繳力度

第三產業的發展將促進勞動力流動、靈活就業人口增加，這將大大增加社保參保監督的難度。為了鞏固全民醫保的局面，提高保障待遇的吸引力，從滿足參保人需求的角度來設計醫療保險服務包；改善服務質量，方便參保人辦理保險業務，獲得保障待遇；依托全民參保登記，加強參保監督，依法征繳保費。

3.5 在控制總體待遇的情況下，進一步優化待遇結構，提高保障效率

從衛生支出水平和構成看，我國“衛生總費用”和“衛生公共支出占衛生總費用的比例”都已達到中高收入國家的水平，而人口老齡化將給醫保基金造成越來越大的壓力，因此“十三五”時期沒有必要也沒有條件大幅度提高醫保待遇。應通過優化待遇結構來提高保障效率。重點保障高費用的大病，可以通過醫保與醫療機構和藥品供應商的談判，把臨床必需、成本-效果較好的創新藥品和醫療技術納入醫保報銷，有效避免因病致貧。

3.6 提高醫保經辦機構對醫療服務的監督能力，控制醫療服務濫用

首先，提高醫保對醫療費用審核的信息化水平和智能化水平，推廣醫保信息系統，并實行地區間信息共享，對違規和欺詐行為進行預警。第二，提高醫保經辦機構的專業化水平，可以通過購買服務的形式，請專業機構進行醫療費用審核，也可以購買專家服務，對可疑醫療行為進行分析。第三，建立醫生信用系統和信息公開制度，以適當方式披露醫生和醫療機構的違規行為，促進公眾監督和同行監督。

3.7 完善醫保支付制度，建立公平、科學的談判協商機制，積極應對醫藥價格改革

“十三五”時期，市場機制在資源配置中的決定性作用將進一步發揮，政府對醫藥價格的管制將逐步放松，取而代之的將是作為購買方的醫保機構與作為提供方的醫療機構和藥品供應商之間的談判機制。人社部已明確推進醫保支付方式改革的目標任務是：在實行總額控制下，實行以“預期付費”為主的多種付費方式組合。這是控制醫療費用增長、促進醫療服務行為改變、優化醫療資源配置的重要措施。公平、科學的談判協商機制是支付制度改革得以成功的關鍵。根據國際和我國臺灣地區的經驗，可以由醫保部門牽頭搭建談判協商平臺，相關利益主體通過行業組織派代表參加，通過協商就醫保支付標準達成共識。由專業機構對協商結果提出意見和建議，取得共識后，再以政府文件的形式加以確認。

3.8 加強多部門合作，優化醫療資源配置，緩解醫療服務供求缺口

醫保制度在提高醫療服務利用公平性的同時，也促進了醫療服務需求的增長，只有推進醫療服務體系改革，吸引更多的社會資源投入、優化資源配置，才能真正解決“看病難”的問題。醫保部門應通過支付方式和支付標準的杠桿作用引導患者就醫、引導醫療資源配置。在國家層面，應協調各個與醫療機構準入相關的部門，掃除社會辦醫中的各種障礙，同時落實公立醫院的獨立法人地位，授予其獨立的決策權，促使其對醫保支付的經濟杠桿作出反應，自覺根據市場需求調整資源。

[1]人力資源和社會保障部.2014年中國社會保險發展年度報告[Z].2014

[2]國務院.關于印發國家基本公共服務體系“十二五”規劃的通知（國發[2012]29號）[Z]2012.

[3]國務院.關于印發衛生事業發展“十二五”規劃的通知（國發[2012]57號）[Z]2012.

[4]新華社.中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議[EB/OL]. http://news.xinhuanet.com/ziliao/2015-11/04/ c_128392424.htm.2015-11-04

Adapting to the New Normal, and Intensifying Risk Prevention----exploring the development of medical insurance business during the period of the “Thirteenth Five-year”

Dong Zhaohui (Institute of Social Security, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100029)

The author reviewed the main achievements and problems in the development of medical insurance during the period of the “Twelfth Five-year”, analyzed future challenges during the “Thirteenth Fiveyear”, and proposed measures to deal with current problems and challenges.

the Twelfth Five-year, the Thirteenth Five-year, medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-14-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.003

2015-11-20

董朝暉，經濟學博士，醫學碩士，人力資源和社會保障部社會保障研究所醫療保險研究室副主任，主要研究方向：醫保政策、衛生經濟學、藥物經濟學。