將認知聚焦常識 讓制度回歸本位

文/王東進

將認知聚焦常識 讓制度回歸本位

文/王東進

（一）

（二）

只要回顧一下“新醫改”以來一些“醫改大腕”奉獻的主意與高論，就足以令人驚奇和震撼。不妨列舉幾個大家耳熟能詳的“主意”與“高論”：一曰“一手托兩家”的“大健康論”（指由某個部門既管衛生又管醫保）；二曰“基本醫保功能延伸論”（指將基本保障先向“保小病”延伸后又向“保大病”延伸）；三曰“基金保障績效放大論”（指將居民基本醫保基金劃一塊給商保公司運營）；四曰“醫保補償論”（由醫保基金補償公立醫院）；五曰“合規費用論”（拋開“醫保政策范圍內”這個前提，凡是實際發生的合理的醫療費用都應由醫保埋單）；六曰“二次報銷論”（把重特大疾病保障和救助制度異化為普惠性的二次報銷）；七曰“再保險論”（用醫保基金購買商業保險）；八曰“商保優勢論”（認為商保經辦基本醫保業務比醫保機構更具優勢）。林林總總，讓人目不暇接。正是這些“主意”與“高論”，“攪得周天寒徹”，像霧霾一樣讓人迷眼、迷茫、迷惑，使得原本簡單、清晰的問題變成了迷思而讓人不知所措。

出現這種不堪的膠著狀態，并非“高大上”理論不具，亦非體制機制固有的復雜性難克，恰恰是與陳舊觀念的束縛、既得利益的藩籬使得一些人不顧及、不尊重社會保險的基本常識、不恪守基本醫保的制度本位有直接的關聯。

（三）

常識。就是反映客觀事物本質的、基本的、常態的知識。用諾貝爾物理學獎得主丁肇中先生的話說，“常識就是在通常情況下不需要再證明的知識”。也就是說，常識是人們的共識，是國際社會的通識。難怪一位英國學者在談論什么是現代治理時說：“所謂現代治理，就是按照國際上公認的常識治理”。可見懂得常識、尊重常識、按常識辦事是何等重要。

本位。就是一個事物在諸多事物中本來的方位，具體到基本醫保制度，就是它在社會保障體系中原本的功能定位，即“制度本位”。各項制度的功能應該是明確的，邊界應該是清晰的。只要各就其位、各行其道、各盡其責，整個社會保障體系就會有序運行、健康發展。

先圣有言，“大道至簡”。醫改中許多爭論不休、莫衷一是、看似“高大上”的尖端、復雜的問題，只要將認知聚焦常識，懂得常識，尊重常識，立馬就變得簡單明白了；醫保運行中看似錯綜復雜的各種關系，只要讓制度回歸本位，各就其位、各行其道，認真做好制度分內之事，不缺位、不越位，也別錯位，立馬就變得條分縷析、涇渭分明了。語云：“心正出良謀”。看來還須再加一句：懂得常識、尊重常識、遵循制度本位才能出好主意。

（四）

管理體制一定要適應制度模式的選擇。這是基本原則，也是國際通識，可以說是屬于常識范疇。離開具體的制度模式，孤立地看待、選擇管理體制是很難評判是優是劣的。

由第三方（社會保障部門）管理基本醫療保險，而不是由提供醫療服務的部門管理，目的是為使醫患之間的關系（特別是利益關系）趨于平衡，這是實行社會保險制度的國家的通行做法。它說明，這樣的管理體制與制度模式是相適應的，也是人類智慧的體現，這樣就避免了“內部人控制”“既當出納、又當會計”可能導致的弊端和隱患。如果實行的是衛生福利計劃制度（如英國等），那就另當別論了。

借鑒某種理論體系從事學術研究，有“省力”的辦法，也有“費力”的辦法，而且不可否認，在某種意義上，這兩種辦法均能實現特定的研究目標，獲得一些預期的成果。所謂“省力”的辦法，就是借助某種理論搭建研究框架，運用該理論體系提供的術語和方法剖析研究對象，最后在其劃定的疆域內得出結論。所謂“費力”的辦法，就是借鑒、吸收某一理論體系的觀點、術語和方法，但不滿足于此，而是帶著反思的眼光加以運用，力求有所拓展和創新。《〈聊齋志異〉敘事藝術研究》的相關內容顯示，著者選擇了“費力”的辦法，基本實現了研究創新的目的。

我國實行的是以基本醫療保險為主體的社會醫療保險制度，由社會保障部門（第三方）管理醫療保險事務本是應有之義。而且社會保險法也已載明，并授權國務院作出具體規定。

懂得并尊重這樣一個基本原則、基本常識，就不會堅持“一肩挑”“一手托兩家”的所謂“獨特優勢論”，也就不會拋出 “由一個部門既管衛生又管醫保”的所謂“大健康”論，更不會興師動眾（包括動用有限的外交資源）滿世界求證該由誰管醫保更合適這個偽命題了。

懂得并尊重這樣一個基本原則、基本常識，在謀劃深化改革、健全全民醫保制度的改革舉措時，就應該將管理體制與整合制度統籌考慮，統一部署。據說又有“高人”支招，要“反彈琵琶”，即先整合制度，管理體制以后再說。如果擱置、繞開管理體制，只整合制度，相關部門之間很可能因立足點、著眼點不同，對整合制度作出各自的解讀和詮釋，又可能出現新的“各唱各的調、各吹各的號”的局面。即使相關部門都能顧全大局，也會因統計口徑不統一、信息不能共享、網絡重復建設等而造成扯皮和浪費。“當斷不斷，反受其亂”。等到鬧出“亂子”的時候，再回頭來“重新收拾舊山河”，再解決管理體制問題，或許會因“路徑依賴”和“利益固化”更加阻力重重，或者因兩套基礎設施網絡系統的羈絆而積重難返。那樣，彎路就走得太長了，改革成本也就太高了。

（五）

社會保險與商業保險是兩種不同性質的制度，其屬性功能有質的區別。前者是政府依法舉辦、依法參保、覆蓋全民，屬公共品（或準公共品），在社會保障體系中居于主體地位；后者是根據市場需要由企業興辦，自愿投保、針對特定人群，屬營利性商品，是社會保障的有益補充。二者必須“橋歸橋、路歸路”，雖在功能上可以互補，可以（且應該）在保障群眾多層次需求上充分發揮作用，但在制度層面上，絕不可混淆、越位或錯位。

懂得并尊重這樣一個基本原則、基本常識，在大力推進基本醫保、積極發展商業健康保險的過程中，就會自覺地堅持制度本位，依法依規支持、促進“兩保”并行不悖、并駕齊驅，使“兩保”都得以健康持續發展。

懂得和尊重這樣一個基本原則、基本常識，就不會產生“商保崇拜”的虛妄，更不會罔顧法律法規，“任性”地將基本醫保基金切割一塊交由商保運營之類“移花接木”、“割肉補瘡”的事情，使得醫保制度支離破碎、不倫不類，導致“兩保俱傷”。

這里，不得不說一下某些醫改威權人士自相矛盾的雙面世相。他們以“政府派”自居，一聽說引入市場機制就暴跳如雷，不由分說地將別人打入“市場派”，并將醫衛體制中存在的種種舊疾新患統統歸咎于“市場化改革”；然而，他們對商業保險公司介入基本醫保業務（同樣是引入市場機制、市場行為）卻推崇備至，說它有諸多優勢云云，又把“政府主導”的桂冠甩到太平洋去了，你說怪也不怪？!

（六）

我國社會保障制度的方針是“廣覆蓋（全覆蓋）、保基本、多層次、可持續”。最先是在醫療保險制度改革的實踐中逐步提煉概括出來的。這個方針，只有4句話12個字，簡潔明白，但內涵豐富、邏輯嚴謹，是一個有機整體。廣覆蓋（全覆蓋），是指保障范圍要做到應保盡保，體現社會保障的普遍性原則；保基本，是指制度功能定位，就是提供基本的醫療保障，也就是根據“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，有多少錢辦多少事；多層次，是指保基本之外的醫療需求通過補充保險、商業健康保險等多種途徑和辦法滿足；可持續，是指保障的穩定性、連續性、長期性和可靠性。這個方針體現了社會保障制度的客觀規律和內在邏輯，是指導社會保障制度健康有序發展的總規矩，也是衡量制度運行是否穩健、可靠的基本標準。

（七）

“保基本”與“多層次”的屬性、內涵、功能、定位原本是很清楚的，但由于陳舊觀念的束縛、利益藩籬的障礙，便出現了一些與“本意”相悖的解讀和主張。

一是將保基本矮化、丑化。認為保基本既不保門診小病，又保不了大病，具有很大的“局限性”，什么“政府保基本、商業保大病”“基本保險只能過基本生活，商業保險才能過幸福生活”、要“通過商業保險來放大保基本的功能”云云。二是將保基本泛化、神化。把保基本的功能過度延伸，把保基本當作一個“筐”，什么都往里邊裝，賦予其過多的“分外責任”。好像有了基本保險就可包打天下、萬事大吉了。于是，大家都盯著保基本，而罔顧多層次，使商業健康保險等多層次保障發展緩慢，成為“短腿”、“弱腿”。三是將保基本與多層次對立。認為現在多層次發展不起來，主要是保基本“管得太多、太寬”，使得多層次缺少“發展空間”。四是將保基本與多層次功能錯位。模糊二者的制度邊界，搞“你中有我、我中有你”的“制度混搭”。于是將基本醫保基金“切一塊”給商保公司運營，并付給管理費，保證其有利可圖。造成制度建設上的“非驢非馬”現象，既制約了基本醫保功能的有效發揮，也貽誤了商保等多層次保障的發展機遇，并非“雙促進”而是“兩耽誤”。

保基本是主體。保的是大眾（即社會）的基本需求，化解的是絕大多數人因疾病造成的人生風險。保住絕大多數人的基本醫療需求，就保住了社會的公平正義，也給絕大多數人提供了安全理性的心理預期，也相應保住了社會安全。

多層次是補充。企業補充醫療保險、互助保險、公務員醫療補助、商業健康保險、社會醫療救助、公益慈善機構舉辦的各種醫療救助、醫療捐贈等等，都是對保基本的有益補充，都是為了滿足社會成員多層次、多元化的醫療健康需求，都是社會保障不可或缺的組成部分。

保基本與多層次二者的關系不是對立的，而是辯證統一的。保基本是滿足普羅大眾的普遍需求，商業健康保險等則是滿足不同群體的特殊需求，或者市場需求。二者是并行不悖、相互促進、共生共榮、比翼齊飛的良性關系。世界保險發展史業已證明，基本保險越發展，保基本保得越充分、越到位，商業健康保險等多層次的補充保險就越有發展的機會和空間，而不是相反。道理很簡單，恰如一個人，只有在衣食無憂、病有所醫的基礎上，才有可能去追求文化藝術等精神層面的消費（享受）。商業健康保險等多層次的補充保險也只有在人們的基本醫療需求普遍得到滿足后，才有可能去購買自己“特需的保險產品”，獲得“特殊服務”。

多層次保障體系的格局，在我國遠未形成，不但“塊頭”小、難當“重任”（有關數據顯示，2014年我國商業健康保險在人身保險業務收入中的占比為12.2%，占整個保險市場總保費收入的7.8%，而國際上一般都占到20%—30%；健康保險支出在全國衛生總費用中占比只有1.3%，而發達國家一般在10%左右。商業健康保險發達的美國，商業健康保險保費在總保費中占比以及賠付支出在醫療費用中的占比接近40%），尚未形成氣候，與現實需求（無論是社會需求還是市場需求）極不適應。多層次“多”不起來，不但不能滿足社會成員多元的多層次保障需求，而且嚴重“拖累”基本醫保。一些本該由“多層次”承擔的保障責任，一股腦地都塞到保基本這個“筐”里。使其超負荷運行、超能力發揮，自身苦不堪言不說，還“費力不落好”，反說成是基本保險制度的“局限性”，引來諸多不明就里的無端指責與詬病。這種被扭曲的狀態從反面證明，必須讓制度回歸本位，各行其道，各盡其責。

（八）

保基本與重特大疾病保障，是一般與個別、“大眾”與“小眾”的關系，不能將重特大疾病保障和救助機制（制度）異化為“大病保險制度”。基本醫療保險就是堅持以人為本的理念、遵循大數法則、采取共濟互助方式籌集醫保基金、化解參保者人生難以確定的疾病風險，即患大病的風險（一般頭痛腦熱的小病形不成風險），也就是說，基本醫保本質上就是大病保險，這在國家層面的文件（如2007年國發20號文件）已有明確界定，也是國際通識。建立重特大疾病保障和救助機制（制度）是黨的十八大和十八屆三中全會的決策部署，旨在解決極少數社會成員（家庭）因患重特大疾病發生“災難性衛生支出”（占家庭可支配收入的40%及以上者）的特殊困難，以免其“因病致貧”或“因病返貧”。很顯然，這是一種針對特殊群體的政策舉措，而不是一個普惠性的制度安排，是“雪中送炭”而不是“錦上添花”。明乎此，就不會將基本醫保一會兒“向保小病延伸”，一會兒又 “向保大病延伸”；就不會硬從醫保基金中切出一塊給商保公司去“放大保障績效”，也就不會將這項政策舉措異化為在一定醫療費用支付額以上的“二次報銷”或所謂“再保險”了。

不少專家學者指出，從基本醫保基金中切出一塊交由商保公司運營，至少有四個過失：一是違反了社會保險法和社會保險基金管理的有關規定，改變了基金的屬性和用途（支付商保的管理成本和贏利）；二是肢解了醫保基金，削弱了基金的抗風險能力；三是權力PK權利，通過劃撥基金，就把政府應負的托底責任轉嫁給全體參保者了；四是使商保崇拜與懶政思維的“聯姻”合法化。

許多地方長期從事醫保工作的同志反映，有關方面推出這項“大病保險制度”，是“新醫改”以來最不靠譜的一個舉措，是地方最不情愿的一項“改革”，是多此一舉（有的地方同志甚至稱作是一個“腫瘤制度”）。筆者從事醫保這么多年，真還沒有見過一項改革有如此遭遇的。

實踐是檢驗真理的唯一標準。盡管全國31個省市區都制定了“大病保險”的試點方案，也選擇了部分城市進行了試點。但是，實際效果并不理想，甚至有違設計者的初衷：基金的使用效率未見提高，保障績效也未放大（從理論邏輯上是不成立的，實際運行也是不可能的）；商保的“專業優勢”并未顯現出來（有數據表明，商保辦理一個大病患者的保障業務需要500元左右的成本，而醫保經辦部門則只需要300元左右，其經辦成本大大高于醫保經辦部門）；“二次報銷”使患者醫療費用報銷比例平均提高10個百分點左右，這對解決發生災難性衛生支出的家庭的困難只是“杯水車薪”，而對中高收入的一般疾病患者來說又是無足輕重的“錦上添花”；社商混搭式的合署辦公使得醫保部門的工作量并未減輕，而醫保基金被“肢解”后其保障能力減弱，不少地方出現了基金當期收不抵支，甚至有些統籌地區歷年滾存的基金也花光，出現了“全線飄紅”的支付危機；商保人員流動性大給醫保信息安全和參保者隱私保護埋下了隱患，等等。

為了正確貫徹實施黨的十八大和十八屆三中全會關于建立重特大疾病保障和救助機制（制度）的決策部署，幾年來，中國醫療保險研究會做了大量的專題研究和評估工作，并將成果報告了高層領導和相關部門。《中國醫療保險》雜志也連續刊發了《急需雪中送炭，且慢錦上添花》、《關于重特大疾病保障的幾個基本問題》、《我們應該向太倉學些什么》等一系列文章，既闡述重特大疾病保障和救助制度的重大意義，又詮釋這項舉措的概念內涵、功能定位、路徑選擇和責任主體。同時，介紹國際上的兩種做法：或者在基本醫保內由特困家庭申請、進行家計調查后認定予以幫扶；或者由財政出資建立專項基金。中國醫療保險評估專家組也把“大病保險制度的試點情況”作為評估調研的重要內容。專家組根據地方反映的問題，在《2014年基本醫療保險評估報告》中作了實事求是的綜述，建議對前段時間“大病保險制度試點”工作進行一次客觀、公正、全面、正確的評估，興利除弊、正本清源、規范制度、完善政策，把這件利國利民的好事真正辦實辦好。

《2014年基本醫療保險評估報告》受到了國務院領導的高度重視，作出了重要批示：“報告反映的問題值得重視，亦表明加強醫保重大政策研究和制度設計的重要性和緊迫性。所提建議請國務院醫改辦并醫保專項工作組考慮，對反映的城鄉居民大病保險有關問題，抓緊研究解決辦法”。人社部主要領導和分管領導均作出批示，要求相關同志“按國務院領導批示精神辦，協調做好后續工作”。我們期待著國務院領導的批示精神能盡快落實，我們更期待醫保專項工作組能夠在深入評估調研的基礎上，進行科學的甄選和充分的論證，把黨的十八大和十八屆三中全會提出的建立重特大疾病保障和救助機制（制度）的概念內涵、功能定位、路徑選擇、責任主體等基本問題真正搞清楚弄明白，審慎地制定出臺一個規范性文件，給各地開展重特大疾病保障和救助工作提供正確指導。如果沒有真正做足“功課”就操切從事，匆匆出臺文件，那結果必然是“三分面加七分水——又是一盆漿糊”，就更令人不堪了。

全民醫保制度建設是一項惠及13億人民的至善偉業，也是一項艱巨浩繁的社會工程。只要我們堅決貫徹落實黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，認真落實“四個全面”的戰略布局，堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針不動搖，將認知聚焦常識，讓制度回歸本位，既“仰望星空”又“腳踏實地”，就一定能攻堅克難、穩中求進，最終實現建立更加公平可持續的全民醫保制度的改革目標。

(作者單位：中國醫療保險研究會）