急性生理學及慢性健康評估II系統在臨床重癥監護中的應用

侯云靜 唐 晟 王 彬 李 冰

急性生理學及慢性健康評估II系統在臨床重癥監護中的應用

侯云靜①唐 晟①王 彬①李 冰①

急性生理學及慢性健康評估II(APACHE II)系統是目前臨床重癥監護病房(ICU)應用廣泛且極具權威的危重患者病情評價系統。APACHE II能夠正確判斷患者疾病嚴重程度及評估患者預后，分值越高病情越重，且預后越差，病死率越高，已成為世界上應用最為廣泛的危重病預后評價系統。追溯APACHE II系統的歷史發展以及在重癥監護領域的應用現狀，對其應用的局限性進行回顧和探討，提示在臨床重癥監護中充分利用APACHE II系統的優勢，克服其局限性使之更好的為臨床服務，使危重病評分系統在重癥監護工作中得到更廣泛更合理的應用，以提高危重患者的救治水平和重癥監護水平。

急性生理學及慢性健康評估II；系統；重癥監護；危重患者

[First-author’s address] Department of Critial Care Medicine, The 301thHospital of Chinese PLA, Beijing 100853, China.

在臨床工作中，通常以臨床癥狀輕、中、重評價疾病的嚴重程度，其方法不能夠準確和動態地反映疾病的嚴重程度及變化，患者的同種疾病，卻因生理、心理及社會等因素存在個體差異，因而會產生不同的臨床表現。急性生理學及慢性健康評估II(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)系統是目前重癥監護室(intensive care unit，ICU)應用最廣泛的危重病情評分系統，該系統能很好地評價疾病的嚴重程度，預測患者的病情及預后[1]。在臨床重癥監護工作中醫生開具的護理級別大致相同，其護理模式不能滿足患者的實際需求。因此，給予患者準確的護理級別評估，保證臨床監護質量具有重要意義[2]。近年來，APACHE II系統評分在臨床護理及護理管理工作中廣泛應用，在危重患者的護理及ICU護理管理上做了大量有益的探索，其研究報道眾多[3-4]。

1 APACHEⅡ系統評分的歷史及發展

APACHE II系統評分是根據患者表現的主要癥狀、體征和生理參數等加權或賦值，從而量化評價危重疾病的嚴重程度。APACHE系統分為APACHEⅠ～Ⅲ。美國學者Knaus等[5]從大量的資料研究篩選出34個急性生理評分(acute physiology score，APS)、年齡評分及患病前慢性健康狀況(chronic health status，CHS)的評價，于1981年推出急性生理學及慢性健康狀況評分系統APACHE I。APACHE I由于對病情判斷的準確性差，且不能夠準確預計病死率而被淘汰。1985年Knaus等[6]在APACHE I的基礎上刪去了不常用或檢測不便的參數，增加了年齡分值，從而提出APACHE II系統評分。為了更準確地評定危重病患者的病情，預測病死率，又進一步篩選、驗證參數的權重，優化檢查參數，于1991年又提出了APACHE III系統評分方法[7]。多數研究證實，APACHE III系統比APACHE II系統在對病死率的預測準確性更高[8]。但APACHE III系統因提出的較晚，使用較復雜，目前尚未廣泛使用。

APACHEⅡ系統是目前臨床上應用最廣泛的評分方法，由A、B、C三項組成。A項為急性生理學評分，包括體溫、心率、呼吸、平均血壓、脈搏血氧飽和度、動脈血pH值以及格拉斯哥昏迷評分等13項指標，各項指標依據偏離正常值的程度分別計1～4分，正常為0分；B項為年齡評分，共分5個階段依次計分，≤44歲為0分、45～54歲為2分、55～64歲為3分，65～74歲為5分，≥75歲為6分；C項為慢性健康狀況評分，包括既往健康狀況、術后并發癥及手術方式(選擇性手術、急診手術和不能承受手術)。APACHEⅡ系統評分的最后得分為3項之和；理論最高分為71分。評分越高，病種風險系數越大則病死率越高[9]。

2 APACHEⅡ系統評分在重癥監護工作中的應用

2.1 指導護士制定重癥患者護理計劃

張敏等[10]對202例腹部創傷患者進行APACHEⅡ系統評分，按評分的高低分為5個等級，建立相應的護理干預措施，突出了護理救治的系統性。夏國琴等[11]對入住ICU的患者進行24 h內APACHEⅡ系統評分發現，APACHEⅡ系統評分不但可預測患者預后還有利于在管理中合理安排有經驗的護士分管有潛在危險的患者，加強病情觀察和護理，為危重患者的護理質量提供了保證。周瑩等[12]在護理重型肝炎患者的研究中發現，使用APACHEⅡ系統評分對不同評分的患者采用不同的護理措施，使重型肝炎搶救成功率較以往提高7.8%，縮短了患者平均住院日，降低了平均醫療費用，極大減輕了患者的負擔，提高了ICU監護質量和患者及家屬的滿意度。

2.2 用于重癥護理臨床

APACHEⅡ系統評分可作為護理干預措施效果的評價指標。葉向紅等[14]通過對2005-2009年入住ICU的所有患者進行APACHEⅡ系統評分，針對分值高的項目采取針對性的護理措施，最終分析不同分值與護理相關并發癥的關系。分值越高，患者的醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)、精神障礙、非計劃拔管、壓瘡及深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)等均有相應的增加，但由于對不同分值的患者給予不同的護理注意度，預見性的采取一定的護理措施后其并發癥有不同程度的降低，充分證實APACHEⅡ系統評分在護理干預措施效果評價中的意義。

2.3 指導重癥護理管理人員

為了合理調配護理人力資源，應用APACHEⅡ系統評分對危重患者進行評估，護理管理者掌握重癥患者的病情及護理情況，合理調配護理人力資源，保證科室危重患者的護理安全和提高危重患者護理質量。Kiekkas等[16]對所在醫院ICU患者研究發現，用APACHEⅡ系統評估患者的危重程度是日常護理工作量的重要的早期指標。王芳[17]將APACHEⅡ系統應用于腎功能衰竭患者的護理工作中，將評分結果分成3級：①一級，評分≤20分，護士與患者比例≤1∶1；②二級，評分21～40分，護士與患者比增至(1.5～2.0)∶1.0；③三級，評分≥41分，護士與患者比增至(2.1～2.5)∶1.0。根據此評分并結合實際病情安排護士配比，真正體現了彈性排班，緩解護士的過度疲勞和緊張，保證上班期間精力充沛。同時對患者也能夠制定相關的護理干預措施，保證對患者的護理措施能夠及時按計劃完成，提高了護理質量及患者對護理工作的滿意度。

2.4 預測患者病情預后

預測患者的遠期生活質量，護士根據APACHEⅡ系統評分對患者進行不同的健康宣教、心理護理與疏導，提前使其做好應對疾病帶來的各種困難的心理準備，最大限度提高患者遠期生活質量[15]。

2.5 用于重癥監護科研

APACHEⅡ系統評分可作為護理科研對象篩選的指標之一。將APACHEⅡ系統評分作為研究對象的分組標準使科研工作更加科學可信。葉向紅等[13]在外科危重患者腸內營養支持的觀察和護理中將APACHEⅡ系統評分＞10分作為護理科研篩選患者的指標之一。

3 APACHEⅡ系統評分在應用中的局限性

APACHEⅡ系統評分仍還存在一定的局限性：①在應用中受客觀條件限制，APACHEⅡ系統評分不能及時得出分數，要完全獲取各項參數需要2～24 h；②APACHEⅡ系統評分在年齡評分上有不足之處，APACHEⅡ系統評分成年人與嬰幼兒應有所區別；③APACHEⅡ系統評分不能完全反應護理工作量，李麗傳等[18]研究發現，在ICU應用生命支持設備、藥物和有創監測的患者與普通病房無創監測患者的APACHEⅡ系統評分無區別，無創監測患者的APACHEⅡ系統評分甚至低于有創監測的患者。但以上兩類患者的預后、耗資及護理工作量卻完全不同。馬繼紅等[19]作了有益的嘗試，改進了APACHEⅡ的評分系統，對每項內容設具體的項目，并將治療護理干預措施的程度納入評分，對患者飲食、排泄、生活護理及護理觀察等4方面31項內容進行評分，建立了“重癥患者評估積分法”，從而彌補APACHEⅡ系統評分的缺陷，科學、客觀地反映了危重患者的病情程度和護理工作量。表明在應用APACHEⅡ系統評分時可以克服其局限性。

4 APACHEⅡ系統評分在重癥監護工作中應用的展望

目前大部分ICU實施護士分層管理，根據工作年限、職稱、學歷及能力將護士分為三級管理。護士長按照護士的層級根據患者病情及病室、床位分配相應的護士負責，其結果會出現患者病情的輕重程度與管床護士的能力不相匹配，每名護士的工作量不一致等問題，尚缺乏科學性。而APACHEⅡ系統評分用于急危重癥患者的護理管理中，及時收集患者病情發展變化的大量信息，制定能真實反映患者病情嚴重程度的評估系統，為診斷治療和護理提供依據，指導臨床進行更加科學、合理地安排人力資源，實施相應的護理措施，從而提高護理質量，減少并發癥發生以及提高患者及家屬滿意度[20]。護士對危重患者的判斷由根據經驗型轉向應用客觀指標進行評估，并利用其指導臨床，提高了護理的專業水準，使護理專業的知識價值和技術價值得到了充分的肯定和體現。同時，將APACHEⅡ系統評分作為臨床評估患者危重程度的標準，應用統一的標準，使分級護理更科學；指導護理管理者合理調配護理人力資源[21]并進行績效考評，充分調動護理人員的主觀能動性，更好的為臨床護理服務。

5 結語

臨床上充分利用APACHEⅡ系統評分的優勢，通過APACHEⅡ系統評分并結合患者全身情況，制定合理的監護計劃，同時發現隱匿問題，在危重病監護工作上做出進一步有益探索。在醫院ICU護士配備不足的情況下，采用APACHEⅡ系統評分對不同分值的患者給予不同的護理注意度，及時發現病情變化，預見性地采用相應的預防措施，降低并發癥，能夠提高家屬和患者的滿意度，提高臨床監護質量和ICU護理管理水平。管理者通過APACHEⅡ系統評分結合自身醫院實際完善護理人力統計標準，合理分配護理人力資源，提高ICU護理工作效率，充分調動護理人員主觀能動性，防止ICU護理人才的流失，保證ICU護理隊伍的穩定。

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Research on the application of APACHEⅡ in intensive care

HOU Yun-jing, TANG Sheng, WANG Bin, et al// China Medical Equipment,2015,12(1):84-86.

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHEⅡ) is widely used in ICU as the most authoritative evaluation system. It can predict the disease severity and prognostic accurately, the higher the score, the more severe the disease, poorer the prognosis and higher the mortality rate. This study retrospectively reviewed the history, inquired into the application in intensive care unit and it’s limitations of APACHEⅡ, making it used more reasonable in the therapy of critical patient and improving the quality of intensive care. In order to make the score system of APACHEⅡ to be applied more widely and reasonably in the intensive care work, to improve the treatment and critically care level.

Acute physiology and chronic health evaluation II; System; Intensive care; Critically ill patients

侯云靜,女,(1984- ),本科學歷，護師。解放軍總醫院重癥醫學科，從事重癥護理工作。

1672-8270(2015)01-0084-03

R197.324

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.01.027

2014-07-01

①解放軍總醫院重癥醫學科 北京 100853