經肛門內鏡微創手術的適應證與并發癥

林國樂　邱輝忠　周皎琳　牛備戰　孫曦羽　陸君陽　張冠南

經肛門內鏡微創手術的適應證與并發癥

林國樂邱輝忠周皎琳牛備戰孫曦羽陸君陽張冠南

【摘要】目的探討經肛門內鏡微創手術(transanal endoscopic microsurgery，TEM)的適應證和并發癥。方法回顧2011年5月至2014年5月在我院接受TEM治療的135例直腸病變患者的臨床資料，分析TEM在直腸病變治療中的主要適應證和常見并發癥。結果本組135例患者均成功實施TEM，其中行直腸壁全層切除115例，黏膜下及肌層部分切除20例。平均手術時間(66.5±25.0)min(25～120 min)，術中平均失血量(10.5±5.5)ml(3～50 ml)。術后病理學檢查確診：直腸腺瘤60例，直腸腺瘤癌變(pTis期)10例，早期直腸癌(pT1期)11例，進展期直腸癌(pT2期)10例，直腸癌經術前放化療后病理完全緩解(ypT0期)2例，直腸類癌或類癌內鏡電切后殘灶24例，直腸胃腸道間質瘤5例，直腸平滑肌瘤1例，非腫瘤性息肉10例，直腸子宮內膜異位癥2例。所有標本切緣均陰性。術中3例上段直腸前壁腫瘤行全層切除時切入腹腔，即刻行腔內縫合修補成功，未并發腹膜炎或盆腔感染。術后繼發肛門出血2例，肺部、泌尿系感染和尿潴留各1例。并發癥發生率為5.9%(8/135)。術后平均住院日(2.5±1.2)d(2～8 d)。術后平均隨訪15.5個月(6～36月)，未發現腫瘤復發轉移。結論適合局部切除的直腸局限性腫瘤是TEM的主要適應證。嚴格選擇沒有淋巴結轉移證據的直腸癌行TEM 是安全有效的，已成為直腸局部切除術的首選方式。但目前的循證醫學證據仍然有限，仍需要進一步研究論證。

【關鍵詞】肛管；外科手術,微創性；適應證；并發癥

The indications and complications of transanal endoscopic microsurgery

LINGuo-le，QIUHui-zhong，ZHOUJiao-lin，

NIUBei-zhan，SUNXi-yu，LUJun-yang，ZHANGGuan-nan.DepartmentofGeneralSurgery，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege，Beijing100730，China

Correspondingauthor:QIUHui-zhong，Email：qiuhzpumch@163.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the indications and complications of transanal endoscopic microsurgery(TEM).MethodsIn order to analyze the main indications and frequent complications of TEM in the management of rectal lesions，clinical data of 135 patients with rectal lesions treated using TEM between May 2011 and May 2014 were summarized retrospectively.ResultsAll the 135 patients were performed TEM successfully.Surgical procedures included the full-thickness excision(115 cases)and the submucosal excision with partial muscular layer excision(20 cases).The average operating time was 66.5±25.0(range，25～120)min.The mean operative blood loss was 10.5±5.5(range，3～50)ml.The postoperative pathological examination identified retcal adenomas in 60，carcinomatous changes of adenomas(pTis)in 10，early rectal adenocarcinomas(pT1)in 11，advanced rectal adenocarcinomas(pT2)in 10，pathological complete response(ypT0)after preoperative chemoradiation in 2，rectal carcinoids or their residual lesions after endoscopic resection in 24，rectal gastrointestinal stromal tumor in 5，leiomyoma in 1，nontumorous polyps in 10，and rectal endometriosis in 2.Surgical margins of all specimens were clear.Three patients with the upper anterior rectal neoplasms happened entrance into the peritoneal cavity during full-thickness excision by TEM，and all peritoneal entries were closed transanally via endoscope without developing peritonitis or pelvic infection.Postoperative complications included anal hemorrhage in 2，pulmonary infection in 1，urinary infection in 1，and urinary retention in 1.The incidence of complications was 5.9%(8/135).The average postoperative stay was 2.5±1.2(range，2～8)d.With a mean follow-up period of 15.5(6～36)months，no tumor recurrence or metastasis was observed.ConclusionsThe localized rectal neoplasms suitable for local excision are the main indications of TEM.TEM is a safe and effective procedure to treat rectal cancer in selected patients without evidence of nodal involvement，but the scientific evidence remains limited at present.As a kind of minimally invasive surgery with fewer complications，TEM is now considered as the first choice of procedure for rectal local excision.

【Key words】Anal canal；Surgical procedures，minimally invasive；indication；complication

作者單位：100730北京，中國醫學科學院北京協和醫學院 北京協和醫院基本外科

經肛門內鏡微創手術(transanal endoscopic microsurgery，TEM)由德國的Gerhard Buess設計發明，于1983年首次報道[1]，并于2001年[2]詳盡描述了其設計思路和臨床應用結果，影響日盛。TEM設計巧妙，利用人體的自然開口(肛門)插入獨特的單孔內鏡外科系統，在腔內直達病變完成系列操作，利用立體視鏡提供三維視野也是其獨到之處。TEM集內鏡、腹腔鏡和顯微手術三種技術特點于一身，微創、顯露良好、切除精確，能切除較高部位的直腸腫瘤，并能獲取高質量的腫瘤標本，可有助于精確的病理分期，與傳統局部切除術比較具有明顯的優勢[3]。北京協和醫院基本外科自2006年4月開始采用TEM治療各種直腸病變[4-5]。為了分析TEM在直腸病變治療中的主要適應證和常見并發癥，我們回顧性總結了近3年在我院接受TEM治療的135例直腸病變患者的臨床資料，現報告如下。

資料與方法

一、病例選擇標準

選擇適合局部切除的直腸病變行TEM。所有病例術前常規行直腸指檢，并行硬性乙狀結腸鏡(或直腸鏡)檢查明確直腸病變距肛緣的距離、大小、占據腸腔周徑比例和以鐘點形式記錄的位置，并取活檢明確病變性質。術前常規行直腸肛門生理檢查排除肛門括約肌功能不良，并行全結腸鏡檢查排除同時性多原發病變。對于直腸腫瘤性病變，術前常規行直腸腔內超聲檢查(endorectal ultrasound，ERUS)評估腫瘤浸潤腸壁的深度(T分期)；對于直腸癌，還同時行直腸MRI檢查進行術前分期[6]，排除區域淋巴結轉移證據(N0期)。本組TEM手術病例納入標準：①距肛緣4～20 cm的各種直腸腺瘤(T0期)或腺瘤局灶癌變(Tis期)；②腫瘤直徑≤3 cm，高-中分化，活動度較大，低復發危險的早期直腸癌(T1期)；③高復發危險的T1期直腸癌或者T2進展期直腸癌，患者有高手術風險(比如高齡或者有嚴重合并癥)，擬行姑息性直腸腫瘤局部切除者。④T2進展期低位直腸癌，患者有強烈保肛意愿，自愿選擇術前放化療后行直腸腫瘤局部切除者(本組共5例)；⑤適合局部切除的其他直腸局限性腫瘤，比如直腸類癌或類癌內鏡電切后殘灶、直腸胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)、直腸平滑肌瘤；⑥其他直腸病變，比如非腫瘤性息肉、直腸子宮內膜異位癥。

二、一般資料

入選病例為自2011年5月至2014年5月間收治135例直腸病變患者。其中男性73例，女性62例；年齡27～86(平均58.5)歲。直腸病變平均直徑為(1.9±0.8)cm(0.5～5.5 cm)，病灶距肛緣平均距離(7.6±2.8)cm(4.0～20.0 cm)，占據腸腔周徑比例10%～75%(平均25%)。病灶在直腸內的部位：前壁45例，后壁38例，左側壁28例，右側壁24例。

三、治療方法

1.術前準備：術前腸道準備和預防性抗生素的使用與傳統經腹直腸手術一樣進行。無需留置胃管，麻醉后常規放置尿管。

2.TEM手術系統：由特殊的手術用直腸鏡、專用手術器械和顯像系統構成。特殊直腸鏡由德國的Richard Wolf醫療器械公司制造，外徑4 cm，有12 cm或20 cm的軸長可供選擇，利用雙球關節活動臂裝置(Martin臂)固定在手術臺上。特殊直腸鏡上有4個用特制橡膠袖套密封的通道，其中一個通道供立體雙目鏡使用，通過雙目鏡可以看到清晰的放大3倍的三維手術視野影像。立體雙目鏡上還有一接口可通入攝像鏡頭，連接圖像監視器后，猶如在普通腹腔鏡手術時提供視頻影像。另外3個通道可根據需要插入各種專用的手術器械如針形高頻電刀、特制的組織鑷、持針鉗、特制的剪刀、吸引器頭、注射針、銀夾施夾器等，也可插入5 mm彎頭超聲刀進行解剖分離。

3.麻醉和體位：全身或椎管內麻醉，對采取俯臥位的患者采用全身麻醉。根據病灶在直腸內的位置決定術中體位，原則上將病灶放在術野正下方，如病灶位于直腸后壁采取膀胱截石位，病灶位于前壁采用俯臥位，病灶位于左側或右側壁則分別采取左側或右側臥位。

4.TEM操作方法[5，7-8]：啟動TEM直腸鏡泵聯機開機程序，妥善連接各種配套裝置。輕緩擴肛兩指寬后，將已潤滑的直腸鏡緩慢插入直腸，找到病灶后將直腸鏡固定在手術床上。蓋上直腸鏡后面板，插入雙目鏡和電視鏡，接上各種管線并向直腸內注入CO2氣體，將氣壓控制在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在顯示屏上仔細觀察病灶的形態、大小，并確認直腸鏡的位置合適后，將針形電刀等操作器通過后面板上的孔隙插入直腸。先用電刀在病灶四周電灼出擬切除界線，如為良性病灶此切線可距病灶邊緣0.5 cm以外，如病灶為惡性則須距病灶邊緣1 cm以外。用電刀在切線的某點加深切口(通常選擇在病灶右下緣)，切口深度依據病情而定，如為良性切至黏膜下或深淺肌層，如為惡性則切至腸壁外脂肪，即全層切除。切口加深處可作為病灶切除的起始點，沿著已設定的切除線，逐漸將包含病灶在內的整塊腸壁完整切除，切除用電刀或選用超聲刀，后者止血效果更好。操作時若能遵循從右向左，由淺入深，由遠(肛門側)及近的步驟則可使手術更容易。用針線將留下的直腸創面連續縫合，最好選用可吸收線的滑線，以便邊縫邊收緊創口。嚴密可靠的縫合以防止術后創面裂開和創面出血，橫向行進的縫合方式以最大程度地避免術后出現腸腔狹窄。切下的腫瘤標本用大頭釘將其周邊固定在小塊塑料泡沫上，浸泡福爾馬林溶液后及時送檢做精確的病理分期。

5.術后處理

患者術后不常規使用鎮痛劑，麻醉恢復后即鼓勵其早期下地活動。活動自如后拔除尿管。術后第1 d開始進少量流食，然后逐漸過渡到正常飲食。如無并發癥，腸道功能恢復后即可出院。出院后定期在專科門診隨診。

結果

本組135例患者均成功實施TEM，其中行直腸壁全層切除115例，黏膜下及肌層部分切除20例。TEM平均手術時間(66.5±25.0)min(25～120 min)，術中平均失血(10.5±5.5)ml(3～50 ml)。術中3例上段直腸前壁腫瘤行全層切除時切入腹腔，即刻行腔內縫合一期修補成功(未中轉開腹)，未并發腹膜炎或盆腔感染，均順利康復出院。術后并發癥包括：2例患者分別于術后第7 d和第10 d出院后發生肛門出血，呈鮮血，出血量約為50~100 ml，經肛門鏡檢查確診為手術創面可吸收縫線脫落所導致的遲發性出血，予以填塞明膠海綿，經保守治療后血止而愈。2例患者術后分別發生肺部和泌尿系感染，經抗感染治療后痊愈。另有1例患者術后第1 d拔除尿管后發生尿潴留，予以重置尿管，1周后拔除尿管痊愈。本組無手術死亡，無一例發生肛門失禁、直腸陰道瘺等嚴重并發癥。手術并發癥的發生率僅為5.9%(8/135)。

術后病理學檢查確診：直腸腺瘤60例，其中鋸齒狀腺瘤2例、腺管狀腺瘤12例、絨毛腺管狀腺瘤40例、絨毛狀腺瘤6例。直腸腺瘤局部癌變(pTis期)10例，早期直腸癌(pT1期)11例，進展期直腸癌(pT2期)10例，直腸癌經術前放化療后病理完全緩解(ypT0期)2例，直腸類癌或類癌內鏡電切后殘灶24例，直腸GIST 5例，直腸平滑肌瘤1例，非腫瘤性息肉10例(其中增生性息肉3例、炎性息肉3例、幼年性息肉1例、直腸息肉內鏡電切后炎性肉芽腫形成3例)，直腸子宮內膜異位癥2例。對所有手術標本切緣均進行病理學檢查，未發現標本切緣有病灶殘留。

本組中5例術前分期為uT2N0進展期低位直腸癌患者有強烈保肛意愿，自愿選擇術前放化療后行TEM，結果2例獲得病理完全緩解(pathological complete response，PCR)。10例術后病理確診為pT2期直腸癌患者，其中2例術前已判定為uT2期癌，但因高齡且又合并嚴重手術禁忌證而采用TEM行姑息性治療；5例系術前ERUS誤判為uT1期而術后病理檢查證實為pT2期者，其中3例于TEM術后1～2周接受了補救性根治術，2例因拒絕再次手術而接受術后輔助放化療；另外3例為uT2期直腸癌經術前放化療術后病理檢查示肌層內見少許散在癌細胞。

本組135例患者TEM術后無一例使用鎮痛劑，術后平均住院日(2.5±1.2)d(2～8 d)。全組術后均獲隨訪，平均隨訪時間為15.5個月(6～36月)。隨訪期間，除1例行姑息性切除的pT2期直腸癌患者于術后1年死于心肌梗塞外，其余患者均未發現腫瘤復發轉移或疾病復發，且隨訪中均未發現控便和排便功能障礙。

討論

TEM已在臨床應用近30年，不少研究已證實，其作為一種微創手術是安全、有效的[9]，在直腸中、上段病變的局部切除中具有明顯的優勢[10-11]，在一些西方國家和日本等地的直腸腫瘤治療中心，TEM已成為處理早期直腸腫瘤的標準術式[12]。然而，要想順利開展TEM，并要取得滿意的療效，仍需嚴格掌握適應證，并控制手術并發癥的發生。

一、TEM適應證的合理選擇

適合局部切除的直腸局限性腫瘤是TEM的主要適應證[7]。瘤體最大徑超過1.5 cm的無蒂廣基型良性直腸腺瘤(T0期)，尤其是絨毛狀腺瘤最適合應用TEM治療[13]。一般腫瘤占據腸腔應在3/4周徑以內。TEM特殊器械的設計使這項技術能夠治療位于距肛緣4~20 cm適合局部切除的直腸腫瘤。腫瘤下緣距肛緣4~18 cm是最理想的距離。近年來，隨著TEM技術的日臻成熟，TEM也被用于切除巨大的直腸息肉。據Levic等[14]報道，TEM全層切除為直腸巨大息肉提供了一個安全、有效的治療方法，即使意外發現腺瘤癌變，TEM也可以是治愈性的，甚至局部復發也常常可以采用二次TEM手術進行治療。本組中，直腸腺瘤60例(其中鋸齒狀腺瘤2例、腺管狀腺瘤12例、絨毛腺管狀腺瘤40例、絨毛狀腺瘤6例)，以及直腸腺瘤局部癌變(pTis期)10例，經TEM完整切除后均達到治愈性的效果。TEM顯露良好、切除精確，與傳統的局部切除術比較有明顯的優勢，因此對于經術前檢查除外有浸潤的其他直腸局限性腫瘤比如直腸類癌，TEM也提供了一個很好的治愈性方法[15]。本組采用TEM切除直腸類癌或類癌內鏡電切后殘灶24例，直腸GIST 5例，直腸平滑肌瘤1例，均取得滿意的效果。TEM可以獲取高質量的手術標本，因此對于一些不明性質的直腸息肉或者黏膜下結節，既可以完整切除又可以明確診斷。本組即有10例非腫瘤性息肉和2例直腸子宮內膜異位癥于TEM術后獲得確診。

直腸癌行局部切除目前仍存在爭議，應嚴格選擇病例。不過已有越來越多的證據顯示：局部切除術用于治療低復發危險的pT1期直腸癌(如腫瘤高、中分化、瘤體小、活動度大)是符合腫瘤學原則的。而TEM由于具有傳統局部切除術不可比擬的優勢，能夠達到有理想切緣的R0切除效果，為早期直腸癌提供了一個高的治愈機會[15]。本組11例低復發危險的pT1期直腸癌患者接受TEM治療，隨訪至今無局部復發。雖然，T1期高復發危險或者更后期(如T2期或以上)的直腸癌，在局部切除術后有較高的復發機會，但是對于有高手術風險的病人，比如高齡或者有嚴重合并癥者，TEM仍然提供了一種理想的姑息性治療方法。本組中2例pT2期直腸癌患者接受TEM姑息治療，其中1例于術后1年死于心肌梗塞，另外1例至今仍無瘤生存。如果不是出于姑息目的，T2期直腸癌不適合局部切除，因為術后有較高的腫瘤局部復發率。然而近年來也有研究證實對T2期直腸癌若先行新輔助治療后再行TEM局部切除也可收到良好的療效[16]，尤其是對于那些獲得PCR的病例，在生存率和復發率方面長期療效顯著[17]。因此，術前需通過聯合多種檢查，盡量對直腸癌的組織學分級和TNM分期作出準確和客觀的評估以甄別和選擇病例，尤其需排除淋巴結轉移的證據。本組中5例術前分期為uT2N0進展期低位直腸癌患者經術前放化療后行TEM，結果2例獲得PCR，另外3例術后病理檢查示肌層內見少許散在癌細胞。雖然ERUS和直腸MRI檢查對直腸癌術前分期具有很好的診斷價值[6]，但在臨床工作中仍會遇到一些在術前評估為T1期而術后病理診斷為T2期的直腸癌患者，如本組就有5例pT2期患者術前誤診為T1期。對于這部分病例，原則上需行補救性根治術。本組中該5例患者中3例接受了補救性根治術，另2例因拒絕再次手術而接受術后輔助放化療并密切隨訪，目前尚未發現腫瘤復發。本研究結果表明，嚴格選擇沒有淋巴結轉移證據的直腸癌行TEM是安全有效的，但目前仍缺少循證醫學證據。

由于TEM可以做到精確解剖以及腔內縫合、止血，因此TEM還可以用于直腸良性狹窄的切開成形，甚至直腸陰道瘺或者直腸膀胱瘺的修補。另外，直腸黏膜內脫垂也已被納入TEM的適應證。

二、TEM的常見并發癥及處理對策

由于TEM操作精確、微創，對患者的全身情況影響甚小，因此手術并發癥的發生率較低[3]，已成為直腸局部切除術的首選方式。TEM常見的并發癥包括：(1)一般并發癥：如一過性發熱、腹瀉、尿潴留、短暫性肛門出血(包括直腸創口滲血或擴肛引起的內痔出血)，常能自行恢復。本組中1例發生尿潴留，重新留置尿管后痊愈；2例發生遲發性肛門出血，系縫線脫落后直腸創口滲血，經保守治療后痊愈。(2)直腸創口裂開：與創口張力過大或縫合技術缺陷有關。表現為術后肛門排出膿血性液，常伴發熱，指檢或腸鏡檢查可確診，多數可保守治愈。因直腸周圍脂肪結締組織尚完整，后果常較直腸前切除術后吻合口裂開要輕。(3)肛門直腸功能損害：TEM直腸鏡直徑達4 cm，可致肛門括約肌過度拉伸。術后部分病人有暫時性肛門排氣或排液態大便失禁，常于3個月內恢復。然而Cataldo等[18]的一項前瞻性研究卻發現盡管TEM術中插入直徑4 cm的直腸鏡，但對排便節制沒有不利的影響。本組病例隨訪中均未發現控便和排便功能障礙。(4)術中切穿腸壁進入腹腔：不慎切入腹腔曾被視為TEM的一種術中并發癥，通常在腹膜返折以上的腹膜面或乙狀結腸作全層切除時發生。不過Gavagan等[19]研究發現，TEM術中切入腹腔并不增加并發癥的發生率，也并非必須中轉開腹手術，但須即刻在內鏡下嚴密修補。近期，Eyvazzadeh等[20]也研究表明，對于經驗豐富的外科醫生，TEM術中切入腹腔后行腔內吻合是安全的，無需轉流性腸造口。本組3例術中曾切入腹腔，即刻修補成功，未繼發腹膜炎或盆腔感染。但對于初學者，如采用TEM全層切除腹膜返折以上直腸前壁腫瘤，仍須十分慎重。(5)其它并發癥：對于女性患者，中下段直腸前壁切除過深亦可造成直腸陰道瘺。預防方法是術中嚴格掌握位于直腸陰道相交段直腸病灶的切除深度，以切至直腸外脂肪為度。本組無一例發生直腸陰道瘺。

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(本文編輯：馬天翼)

林國樂，邱輝忠，周皎琳，等.經肛門內鏡微創手術的適應證與并發癥[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：521-525.

·論著·

(收稿日期：2015-07-06)

通訊作者：邱輝忠，Email：qiuhzpumch@163.com

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.15