環狀混合痔切扎術中保留寬粘膜橋的作用

環狀混合痔切扎術中保留寬粘膜橋的作用

任遠胡丹張俊

【關鍵詞】痔；外科手術；腸粘膜

The effect of mucous membrane retain in cut of circumferential mixed hemorrhoid cut

RENYuan，HUDan，ZHANGJun

.Thecentreofanorectal，LiyangPeople'sHospital，Liyang213300，China

Correspondingauthor：RENYuan，Email：272471612@qq.com

【Key words】Hemorrhoids；Surgical procedures，operative；Intestinal mucosa

作者單位：213300，溧陽市人民醫院肛腸中心

痔是肛腸科最常見的疾病，占所有肛腸疾病的87%[1]。環狀混合痔是痔的最嚴重階段，以便血、反復脫出甚或嵌頓為主要癥狀。外剝內扎術是目前臨床治療混合痔最常用的術式之一。環狀混合痔是肛腸科手術的難點，采用外剝內扎術治療環狀混合痔，因痔核間的不明顯分界，若切除過多，不易保留足夠的皮橋及粘膜橋，易致肛門狹窄和肛門感覺功能障礙；若切除不足，易導致復發等。

保留多少寬度的粘膜橋才合適？以往的文獻[2]中大多指出痔體之間留下的正常皮膚粘膜橋0.5 cm以上。筆者在臨床工作中發現盡管保留了0.5 cm的粘膜橋，但環狀混合痔患者術后肛門狹窄，需要擴肛患者不占少數。筆者觀察50例行混合痔外切內扎術的患者，現將情況匯報如下。

資料與方法

一、研究對象

收集2011年6月至2014年7月期間在江蘇省溧陽市人民醫院肛腸中心(燕山分院)行混合痔外痔切除內痔結扎術患者50例，所有病例符合《痔臨床診治指南(2006)版》混合痔診斷標準[3]。肛檢：內痔核較大，數量在三個以上或呈環狀，肛外痔突出明顯，呈多處或環狀分布年齡23～76歲，美國麻醉師協會(ASA)評級I～Ⅱ級。有嚴重高血壓、冠心病、消化性潰瘍、出血性疾病和凝血機制、肝腎等功能異常及腰麻效果不佳者排除。50例患者按隨機數字表法分為2組，對照組(25例)，治療組(25例)。2組患者年齡、體質量、性別等一般臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。

二、治療方法

1.術前準備：術前準備按一般痔手術要求進行，排除手術禁忌證。本組有高血壓、糖尿病、冠心病史者均自行長期服藥治療。

2.手術方法：患者取俯臥折刀位，肛門手術常規皮膚消毒，病例均在腰麻下完成手術。具體操作如下：(1)麻醉滿意后消毒肛周及肛內，牽開肛門，觀察痔核分部大小以及痔核間分界，設計切口。(2)做梭形或者放射狀切口切除外痔，向齒線方向剝離，分離至齒線上，用彎血管鉗與直腸縱軸平行將痔核及內痔一并夾住，7號線紛縫扎或牢固結扎。扎緊后切除痔核，可按自然分界線分段，方法同上。但要求結扎處不位于同一平面。對照組保留的粘膜橋寬度在0.5 cm~0.8 cm之間，治療組保留的粘膜橋寬度大于0.8 cm。(3)術畢傷口放置凡士林油紗布引流，紗布加壓包扎固定。術后每日換藥直至傷口痊愈。術后不常規使用緩瀉劑及開塞露灌腸。(4)記錄每位患者術后第1、2、3、7天排便的疼痛程度，記錄住院期間是否有漏氣漏液情況，記錄出院時創緣水腫情況，以及患者是否擴肛。

三、評定指標

術后排便疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)[4]，評價術后首次排便疼痛程度(0為無痛，10為難以想象的劇烈疼痛)。無漏氣漏液記為0分，有漏氣無漏液記為1分，有漏氣漏液記為2分，有漏便記為3分。水腫：參照1975年河北衡水全國肛腸外科會議制定的水腫分級標準，擬定評分標準如下：(1)0分一術后創面未見水腫；(2)2分一術后創面水腫輕度，不影響活動；(3)4分一術后創面水腫明顯，尚能活動，無明顯的情緒改變；(4)6分一術后創面水腫嚴重，活動受限，影響情緒。術后排便順暢，未擴肛記為0分，術后曾進行擴肛治療者記為1分。

四、統計學方法

采用SPSS13.0軟件包對數據進行統計學處理。計量資料采用單因素方差分析。

結果

治療組在術后第1、2、3天排便疼痛程度上低于對照組(P<0.05)，并且對照組創緣水腫明顯高于治療組(P<0.01)， 并且對照組術后需要擴肛者明顯多于治療組(P<0.01)見表1。術后對照組和治療組肛門漏氣漏液差異無統計學意義，對照組與治療組第7天排便的疼痛程度無統計學意義(P>0.05)。

表1　兩組患者術后各項指標評分比較表

討論

通過以上數據觀察，可見治療組術后排便疼痛程度較輕，特別是手術后早期疼痛，水腫程度明顯緩解，肛門狹窄，排便困難者少，需要擴肛的患者明顯減少。

雖然很多經典的教材上都明確指出，環狀混合痔行切扎術時必須保留至少0.5 cm的正常粘膜皮橋，可以避免術后肛門狹窄等并發癥，但是筆者發現臨床中許多的患者仍不能避免術后擴肛治療。國外有學者[5]報道混合痔外剝內扎術后并發肛門狹窄的概率大約2.9%。美國Ferguson醫院于1979年至1984年收治各種術后肛門狹窄患者212例，其中痔切除造成的肛管狹窄為186例(87.7%)。Parks指出，肛門口徑的變化與痔核切除的數量有關。對于內痔痔核較大，數量較多(大約3個)或呈環狀的混合痔，結扎內痔后必定導致肛管內徑顯著縮小，加上術后創面攣縮等原因容易導致肛門狹窄。張東銘[6]也指出每切除1/12圈肛管粘膜，則肛管口徑平均縮小(0.13±0.04)cm。王強等[7]研究結果表明每結扎一個痔核可導致肛管內徑縮小0.5 cm，患者混合痔術后肛門內徑縮小是肯定的。隨著肛墊理論的普及，痔手術實質是切除了部分的肛墊，肛墊[8]中含有豐富的神經末梢。如Krause終球和Pacinian小體，前者司溫覺，后者司張力和壓力的變化；還有少量Meissner小體司輕微觸覺。切除過多的肛墊組織不僅可能造成肛門內徑縮小，即肛門狹窄，也可以導致肛門失禁的發生。因為盆底括約肌群自身收縮不能有效地密閉肛管，當肛門內、外括約肌均收縮時，肛管仍留有可見空隙，需要肛墊輔助完成肛管密閉[9]。軀體型感覺神經跨越齒線延伸于肛墊下緣，亦參與直腸內取樣反射，直接作用于正常的排糞生理過程。研究證實當肛墊面積減少時可引起肛門失禁的發生[10]。本研究顯示，痔核結扎枚數大于或等于3枚，術后肛門失禁風險較高。

環狀混合痔因為痔核數多，手術時稍有不慎就可能影響患者術后的肛門功能，所以應該慎之又慎。目前，對于術后肛門功能的保護越來越重視，探索一種既可以徹底消除病癥，又能保護肛管生理解剖結構的手術方式，是目前治療環狀混合痔的研究方向。

有學者提出的0.5 cm的粘膜皮膚橋，是基于當時的手術器械及環境提出來的，現在痔手術中普遍用高頻電刀止血，術后切緣皮膚粘膜有類似于灼傷的過程，如果術中保留僅僅0.5 cm的皮橋，那術后能存留下的皮橋應該小于0.5 cm。且肛管內粘膜以及肛墊組織對患者術后的肛門功能有重要影響，故筆者建議應適當增加皮橋及粘膜橋寬度，但如果保留過寬的皮橋或粘膜橋，手術的徹底性就很難保證。所以尋找一個合適的粘膜皮橋寬度非常重要，故筆者建議應適當增加皮橋及粘膜橋寬度，以0.8 cm為宜。

適當的增加皮膚粘膜橋的寬度，可以明顯緩解術后早期疼痛及水腫程度。可能與降低了肛管內壓力有關，原理與切開內括約肌相似。但是不會出現因為內括約肌切開后出現的肛門漏氣漏液的情況，雖然這種情況不常常發生，但文獻中也常常看到[11]，特別是女性，行內括約肌切開后可能會出現有糞便弄臟內褲和不能節制的排氣。而擴肛禁用于60歲以上的病人，因擴肛按一定比例擴張了內外括約肌，所以患者排氣排便的控制能力的損害是不可避免的，只是病人受損的程度如何。

綜上所述，環狀混合痔行外切內扎手術應設計好切口的位置及結扎范圍，適當多保留皮膚粘膜橋，特別是用高頻電刀手術時，應保留至少0.8 cm的皮膚粘膜橋，盡可能減少損傷肛墊組織，以更好的保護患者術后的肛門功能，減輕患者術后早期疼痛及水腫，降低患者術后擴肛風險。

參考文獻

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[7]王強，王元和.肛腸外科學-理論與實踐.北京：人民軍醫出版社，1998，328-330.

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[11]Marvin L.Corman,結腸與直腸外科學.人民衛生出版社，2002，193-199.

(本文編輯：馬天翼)

任遠，胡丹，張俊.環狀混合痔切扎術中保留寬粘膜橋的作用[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：540-542.

·經驗交流·

(收稿日期：2015-05-12)

通訊作者：任遠，Email：272471612@qq.com

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.20