腹部無輔助切口的腹腔鏡下右半結腸癌根治術+直腸癌Miles術患者1例(附視頻)

腹部無輔助切口的腹腔鏡下右半結腸癌根治術+直腸癌Miles術患者1例(附視頻)

喬天宇王貴玉

王貴玉副教授、副主任醫(yī)師、碩士研究生導師。現(xiàn)任哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院腫瘤中心副主任，結直腸腫瘤外科副主任。主要學術兼職：中國醫(yī)師協(xié)會外科分會大腸癌專業(yè)委員會委員、中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會委員、中國抗癌協(xié)會腫瘤轉移專業(yè)委員會委員、中華醫(yī)學會腫瘤學分會青年委員、中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會肝轉移學組委、中國醫(yī)療保健國際交流促進會健康產業(yè)專業(yè)委員會大腸癌肝轉移業(yè)委員會委員、中國抗癌協(xié)會臨床協(xié)作專業(yè)委員會青年委員、黑龍江省醫(yī)學會腫瘤學分會委員兼秘書、黑龍江省腫瘤轉移專業(yè)委員會委員、黑龍江省民族醫(yī)藥學會腫瘤分會青年委員會主任委員。并兼任：《中華結直腸疾病電子雜志》通訊編委、《中華胃腸外科雜志》通訊編委、《中華臨床醫(yī)師雜志》審稿專家、《腫瘤研究與臨床雜志》審稿專家。發(fā)表核心期刊論文30余篇，其中SCI收錄10篇。曾獲第一屆“中華腫瘤” 明日之星、中國抗癌協(xié)會科技獎三等獎、黑龍江省科技進步二等獎、黑龍江省高校科學技術獎一等獎、黑龍江省自然科學三等獎，黑龍江省衛(wèi)生廳醫(yī)藥衛(wèi)生科技進步獎二等獎、黑龍江省衛(wèi)生廳新技術一等獎。主持教育部博士點新教授基金、衛(wèi)生部科技發(fā)展中心課題、黑龍江省自然基金、黑龍江省衛(wèi)生廳課題、黑龍江省教育廳、黑龍江省博士后啟動基金及哈爾濱醫(yī)科大學伍連徳青年基金。參與編著人民衛(wèi)生出版社出版衛(wèi)生部視聽教材4部。

作者單位：哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院結直腸腫瘤外科 哈爾濱醫(yī)科大學大腸癌研究所

多原發(fā)癌是指每個大腸腫瘤均經病理學活檢證實為惡性，并排除局部浸潤、轉移和復發(fā)可能。同時性多原發(fā)癌要求所有大腸癌為同時診斷或診斷的間隔時間在6個月內；而間隔時間在6個月以上者稱為異時性多原發(fā)癌。每個腫瘤有各自獨特的病理學特征和特有的轉移途徑。并且排除家族性結腸息肉病和潰瘍性結腸炎癌變的結腸癌[1]。哈醫(yī)大二院結直腸腫瘤外科近期收治了一名同時伴有升結腸癌、直腸癌的患者，針對患者病情，需同時行右半結腸切除及腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術，考慮患者年齡、病灶位置、病灶局部情況及術后恢復等多方面情況，最終經過科室討論后，擬行腹部無輔助切口的標本經會陰切口取出的腹腔鏡下右半結腸切除聯(lián)合直腸癌Miles術。現(xiàn)將患者情況及手術過程匯報如下。

一、一般資料

女患，65歲，主因“便血伴腹脹4月余”入院，既往伴有高血壓病病史，糖尿病病史，6年前曾行左乳癌根治術，腸鏡提示直腸距離肛門7 cm可見潰瘍型病灶，占據(jù)腸腔3/4周，長度大約5×5 cm，病理示腺癌；升結腸處可見隆起型腫物，大小約5×5 cm，病理示粘膜內癌變；另見結腸多枚息肉，大小約0.3 cm~0.5 cm不等，已于腸鏡下切除。腹部查體：未觸及明顯包塊，無明顯壓痛及反跳痛。肛診：呈胸膝位，進指4cm可觸及質硬腫物，占據(jù)腸腔3/4周，活動度差，腸腔狹窄，手指無法通過，退指指套染血。CT提示直腸壁增厚，考慮占位性病變；升結腸起始段軟組織密度腫塊，突向腸腔。由于患者宮內曾留置節(jié)育器，故無法行直腸MRI檢查。患者術前診斷為低位直腸癌，結腸癌。經過術前討論，決定給予患者行腹部無輔助切口的腹腔鏡下右半結腸癌根治術+直腸癌Miles術。

二、手術過程

患者全麻后，取頭高足低分腿平臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，術者站于病人左側，第一、二助手站位于病人右側及兩腿中間，在臍孔處置入10 mmTrocar放置30°斜面腹腔鏡鏡頭，在臍左5 cm偏上置入12 mmTrocar為主操作孔，在右下腹鎖中線位置置入12 mmTrocar,于左右上腹鎖中線各置入5 mmTrocar，氣腹壓力設定為12 mmHg。探查腹腔未見遠處轉移及種植，結腸腫瘤位于升結腸近回盲部，未侵出腸壁，大小約3×3×2cm3，直腸腫瘤位于腹膜返折處，大小約5×5×4 cm3，質硬，活動度差，與陰道后壁關系密切，直腸腫瘤位置低，需行Miles術，按原定手術方案先行右半結腸切除，再行Miles術，將結腸標本經會陰切口取出。

右半結腸切除及吻合：沿腸系膜上動靜脈走行打開結腸系膜，依次解剖出回結腸血管，在血管根部裸化1~2 cm血管，用血管夾夾閉并切斷，沿十二指腸表面，Toldt’s筋膜間隙，向外上分離，分離至胰頭表面于根部切斷右結腸動靜脈，進一步處理末端回腸系膜至預切線，在胃網膜弓外分離切斷胃結腸韌帶，沿胃網膜右動靜脈弓向十二指腸、胰頭游離，清掃第6組淋巴結至胃網膜右動靜脈根部，沿結腸外側自結腸肝曲至髂窩，切開后腹膜，將升結腸從腹后壁游離。進一步分離大網膜，處理結腸中動靜脈右支，分離系膜至橫結腸預切線處，以腔鏡下直線切割閉合器分別閉合回腸預切線和橫結腸預切線，將回腸殘端及橫結腸殘端各開一小口，經此口置入腔鏡下直線切割閉合器，行回腸-橫結腸側側吻合，再以直線切割閉合器行回腸-橫結腸殘端封閉。以可吸收縫線加固縫合吻合口。至此完成右半結腸切除及吻合。

直腸癌Miles術：更換腹腔鏡方向，于左右髂血管分叉處用超聲刀先切開乙狀結腸右側腹膜，向下切開至直腸腹膜返折處，轉而向上切開游離，顯露腸系膜下動脈，在其根部，即距離腹主動脈起始處1~2 cm骨骼化清掃血管根部，用血管夾夾閉并切斷，同法處理腸系膜下靜脈。沿腹主動脈及左側髂血管表面向左側處理后腹膜的疏松結締組織，顯露并保護左側輸尿管，顯露左側生殖血管。以超聲刀打開乙狀結腸外側系膜，使內外側相通，游離直腸系膜沿骶前間隙向下游離達肛提肌平面，超聲刀切斷直腸側韌帶，游離直腸前壁，靠近盆壁向下游離直腸，由于腫瘤與陰道后壁關系密切，故前壁游離較為困難，充分游離直腸后及雙側壁，達盆底肛提肌平面，至此完成直腸的游離。在腹腔內進一步處理乙狀結腸系膜至預切線處，用直線切割閉合器切斷閉合乙狀結腸，將右半結腸標本至于盆底。并于鏡下留置腹腔引流管2枚于肝下，經右側戳卡孔取出。

會陰組及乙狀結腸造口：肛門行荷包縫合，環(huán)繞肛門行皮膚梭形切口，切開皮膚及皮下脂肪。在兩側靠臀大肌向直腸上方充分游離至肛提肌，切開肛尾韌帶，進入直腸后骶前間隙，靠近盆壁將肛提肌向兩側切開擴大，并將已游離、切斷的乙狀結腸及直腸從骶前拉出。將食指及中指伸入盆腔置于陰道與直腸間，剪斷直腸前的附著肌肉，將直腸切除。并將右半結腸標本沿會陰切口取出，留置引流管一枚于骶前腔，會陰部雙側縫合。取左下腹戳卡孔，做一直徑2.5 cm的圓形切口，切除皮膚及皮下組織，順肌纖維方向分開腹內、外斜肌，切開腹膜，自造口孔將切斷的乙狀結腸拉出腹腔，將腸壁的脂肪與腹膜、筋膜和皮下組織間斷環(huán)形縫合固定，再以771D可吸收縫線將腸壁邊緣全層與周圍皮膚間斷縫合一周。手術結束。

三、術后結果

患者手術用時5小時30分鐘，術中出血量約100 ml，術后住院天數(shù)為10 d，患者術后48 h造口即恢復排氣，術后第6日拔除第一根腹腔鏡引流管，第8日拔除第二根腹腔引流管，第10日拔除骶前引流管，會陰區(qū)切口愈合良好，無紅腫及滲出。術后病理情況：直腸潰瘍型中-低分化腺癌，浸及外膜，血管瘤栓(+)，淋巴管瘤栓(-)，神經侵犯(+)，腸系膜淋巴結6/18(+)。系膜內可見癌結節(jié)。右半結腸：管狀腺瘤，局灶癌變(中分化腺癌)，浸及漿膜下，腸系膜淋巴結0/11。

四、討論

隨著外科學理念和技術的不斷進步，微創(chuàng)外科這一理念也逐漸被醫(yī)生和患者所接受，它的出現(xiàn)大大減輕了患者的術后疼痛，而且?guī)砹肆钊藵M意的美容效果，縮短了患者的住院時間，大大減輕了患者的心理壓力，并且減少了切口感染等相關并發(fā)癥[2]。按照傳統(tǒng)治療思路及方式，患者需要接受右半結腸切除聯(lián)合直腸癌Miles術，腹部需要至少30 cm的切口才能完成此術式，而且創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多；但是隨著微創(chuàng)技術的不斷進步，使得這類患者可以接受腹腔鏡下的右半結腸切除聯(lián)合直腸癌Miles術，減少了手術所帶來的創(chuàng)傷。通常腹腔鏡右半結腸切除需要在上腹部開一6 cm的切口將右半結腸標本取出并完成回腸-橫結腸的吻合，再行直腸癌Miles術；隨著結直腸腹腔鏡類NOTES術即腹部無輔助切口的標本經人體自然腔道取出的腹腔鏡手術的發(fā)展和應用[3]，使腔鏡下行右半結腸癌聯(lián)合Miles手術成為可能。經過術前討論，將類NOTES手術的理念應用到了患者身上，右半結腸標本經直腸癌Miles術的會陰切口取出，最大程度上減少了腹部的可見疤痕，微創(chuàng)理念最大化的應用到了臨床中，從而使患者獲得了更大的獲益。

參考文獻

[1]Jiang Z,Muhammad S,Wang X.Retreatment of a patient who presented with synchronous multiple primary colorectal carcinoma: report of a case.Chin J Cancer Res，2013，25(4):482-485.

[2]王錫山.結直腸腫瘤治療的微創(chuàng)和功能外科理念在實踐與探索中前行.中華結直腸疾病電子雜志，2013,2:106-108.

[3]王錫山.關于結直腸功能外科與類NOTES技術的思考.中華結直腸疾病電子雜志，2014,3(4)：231-233.

(本文編輯：馬天翼)

喬天宇，王貴玉.腹部無輔助切口的腹腔鏡下右半結腸癌根治術+直腸癌Miles術患者1例[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：568-570.

(收稿日期：2015-09-20)

通訊作者：王貴玉，Email：guiywang@gmail.com

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.31