縣級公立醫(yī)院改革措施及取消藥品加成成效分析

李潔珍

根據省衛(wèi)生廳《廣東省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點實施意見》、《廣東省縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革試點工作方案的通知》要求，我院被列為廣東省第一批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點醫(yī)院，并從2013年10月1日起率先在全省開展取消藥品加成試點工作。

一、改革方案

（一）目標

破除“以藥補醫(yī)”機制，通過取消藥品加成，積極推進補償機制改革，實現縣級公立醫(yī)院由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道向服務收費和財政補助兩個渠道轉變，完善價格形成機制和政府補償方式，逐步建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制。

（二）基本原則

1、總量控制，結構調整

通過提高護理、治療、診查、手術和傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)療服務價格，同時降低藥品、檢驗、大型設備檢查治療和高值醫(yī)用耗材價格，減輕群眾醫(yī)藥費用負擔。

2、統(tǒng)籌協(xié)調，配套實施

合理調整醫(yī)療服務價格與取消藥品加成政策、增加政府投入、實行基本醫(yī)療保險支付制度改革同步推進，確保改革后不增加群眾實際醫(yī)藥費用負擔。

3、動態(tài)考核，價格聯動

建立醫(yī)療費用控制、醫(yī)院收支指標考核與醫(yī)療服務價格動態(tài)調整聯動機制，合理控制患者次均費用增長，減輕群眾負擔。

二、改革措施

（一）積極推行零差率銷售工作

除中藥飲片、制劑外的所有藥品實行零差率銷售。取消藥品加成后形成的損失，通過調整醫(yī)療服務價格和增加政府補助解決。80%通過調整部分醫(yī)療服務價格來彌補，10%由財政補償，10%自單位自行消化。

（二）調整部分醫(yī)療服務價格

將體現醫(yī)療技術和服務的項目價格適當提高：如提高門診診查費33%、住院診查費提高67%、床位費平均提高14%、1-3級護理費提高100%、部分治療費提高23%、中醫(yī)治療費提高50%、手術費提高30%；通過降低大型設備檢查治療和檢驗類項目價格，鼓勵適宜技術的使用：如降低CT檢查費12%、降低磁共振掃描檢查費15%、降低化驗費5%。

（三）深入人事分配制度改革

逐步變身份管理為崗位管理，實行定編定崗，以崗定酬，以崗定員，在部分科室試行二級聘任制；實行后勤社會化管理。

（四）降低醫(yī)療成本，啟動內部運行管理機制

加強成本控制，醫(yī)院成立成本控制工作領導小組，把成本控制工作列為今年全院的重要工作；實行耗材、試劑公開招投標采購，有效規(guī)范采購行為，降低醫(yī)院采購成本，減輕群眾就醫(yī)負擔。

（五）開展平價門診醫(yī)療服務

在門診部開設平價門診診室，為困難群體提供基本醫(yī)療服務。主要使用基本藥物和其他價格相對價廉的藥物，對平價門診人均門診費用控制在40元以下，切實做到惠民便民。

（六）加強醫(yī)院信息化建設

全面啟用了電子病歷應用系統(tǒng)、門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)、合理用藥監(jiān)督系統(tǒng)等軟硬件系統(tǒng)；開展網上、電話預約掛號服務和手機預約掛號等便民利民措施。

（七）人才隊伍建設

進一步建立人才培養(yǎng)和競爭激勵機制，積極創(chuàng)造吸納人才的良好環(huán)境，全面提高人才質量，合理調整人才結構。并開展學科帶頭人建設活動。

（八）進一步完善陽光用藥制度，加強藥品的監(jiān)督使用

積極探索和推行陽光用藥做法，加強對藥品使用的管理和監(jiān)督，嚴格規(guī)范處方行為。

三、試點成效與分析

我院開展取消藥品加成改革試點工作以來，取得一定的成效，2014年1-6月與上年同期對比如下：

[2013年-2014年（1-6月）同期指標數對比＼&＼&＼&＼&＼&＼&指標＼&2013年＼&2014年＼&對比增加＼&增幅（%）＼&1-6月＼&1-6月＼&業(yè)務收入（元）＼& 89，091，512.00 ＼&108，885，913.00＼& 19，794，401.00 ＼&22.22 ＼&總藥品比例（%）＼&36.24＼&36.2＼&-0.04＼&-0.11 ＼&其中：住院藥品比例（%）＼&32.97＼&30.59＼&-2.38＼&-7.22 ＼&其中：門診藥品比例（%）＼&46.53＼&47.37＼&0.84＼&1.81 ＼&出院人次＼&9，451.00＼&10，440.00＼&989.00＼&10.46 ＼&門診人次＼&315，881.00＼&396，720.00＼&80，839.00＼&25.59 ＼&人均住院費用（元）＼&5，754.00＼&6，206.＼&452.＼&7.86 ＼&人均門診費用（元）＼&101.81＼&99.88＼&-1.93＼&-1.90 ＼&平均住院天數＼&9.71＼&9.61＼&-0.1＼&-1.03 ＼&職保病人住院自費率（%）＼&28.18＼&27.48＼&-0.7＼&-2.48 ＼&職保病人門診自費率（%）＼&35.71＼&33.73＼&-1.98＼&-5.54 ＼&城鄉(xiāng)病人住院自費率（%）＼&32.65＼&32.88＼&0.23＼&0.70 ＼&城鄉(xiāng)病人門診自費率（%）＼&40.34＼&39.87＼&-0.47＼&-1.17 ＼&CT人次＼&9，635.00＼&11，162.00＼&1527＼&15.85 ＼&檢驗人次＼&596，805.00＼&725，269.00＼&128，464.00＼&21.53 ＼&患者滿意度（%）＼&92.5＼&95.8＼&3.3＼&3.57＼&＼&1＼&藥品加成收入情況＼&＼&＼&2＼&試點開始至2014年6月30日取消藥品加成減少的收入（萬元）＼&791.87 ＼&＼&3＼& 藥品加成減少收入的80%（萬元）＼&633.50 ＼&＼&4＼&醫(yī)療服務價格調整后收入增減情況＼&538.97＼&＼&5＼&試點開始至2014年6月30日醫(yī)療服務項目價格調增增加的收入（萬元）＼&735.89 ＼&＼&6＼&試點開始至2014年6月30日檢驗項目價格調減減少的收入（萬元）＼&89.89 ＼&＼&7＼&試點開始至2014年6月30日大型CT、MR檢查調減減少的收入（萬元）＼&107.03 ＼&＼&8＼&取消藥品加成減少收入的80%不能通過調整醫(yī)療服務價格補償的金額（萬元）＼&94.53 ＼&]endprint

根據數據分析，業(yè)務收入增幅22.22%，超預算目標，取消藥品加成后業(yè)務增長迅速，住院藥品比例降幅達7.22%，反映藥品控制主要以控制住院藥品為主；門診人次增幅25.5%，遠高于住院增幅，增幅的主要原因之一是取消藥品加成后使得慢性病患者開藥需求增多；人均住院費用增加452元，增幅7.86%，分析增加的主要原因是新開設科室如康復科、腫瘤科及骨傷二區(qū)，泌尿外科等手術科室的業(yè)務發(fā)展迅速，使得手術患者增加， ICU的病位擴張，這些科室的人均住院費用均高于全院的平均住院費，以及新項目、新技術的開展等也會造成住院費用的增加； 醫(yī)保病人住院自費率平均下降0.9%、職保與城鄉(xiāng)門診自費率平均下降5.54%與1.17%，反映減輕患者負擔主要表現在門診，且職保病人比城鄉(xiāng)病人實惠更明顯；CT人次增長15.85%，檢驗人次增長21.53%，增長幅度明顯高于其他醫(yī)療收費項目，應與本次的費用下調存在一定關系，反映價格下調同時也給醫(yī)院帶來新的增長點；取消藥品加成這一系列的改革措施，受到了群眾的好評，使患者滿意度上升3.3%。

但與此同時，我們也應該注意到，通過數據測算，補償措施并不如意，取消藥品加成減少的藥品收入共計791.87萬，減少的藥品收入80%為633.5萬，不能通過調整醫(yī)療服務價格補償的金額達94.53萬元，由于財政補償未到位，需要加上另外的20%（158.37萬），合計影響結余252.9萬，即改革給醫(yī)院造成損失252.9萬。由此分析，此改革方案醫(yī)療服務價格仍有上調空間，或提高財政補償幅度，來彌補醫(yī)院的虧損。

綜合以上分析，從藥品比例下降及患者自費率下降、及患者滿意度的提高等指標均說明取消藥品加成后，能減輕一定的群眾負擔，同時也給醫(yī)院帶來新的發(fā)展機遇。

四、遇到的困難及建議

（1）我院在擔負本縣的醫(yī)、教、研中心的重任，但部分醫(yī)療設備較陳舊和大型醫(yī)療設備的不足，逐漸影響醫(yī)院的進一步的發(fā)展及醫(yī)療質量的提高。

（2）人才結構不合理，待遇不高，人才流失嚴重，高級專業(yè)人才缺乏。

（3）財政補償不及時。

（4）建議提高財政補償額度，適當再調整醫(yī)療服務價格從而減少醫(yī)院損失。

（5）建議大型設備的購置資金及高級專業(yè)人才的引進補償資金，應部份或全部由財政補助，從而體現醫(yī)院的公益性。

在下一階段的醫(yī)改工作中，我院將繼續(xù)堅持公立醫(yī)院的公益性質，不斷創(chuàng)新機制體制，提高醫(yī)療服務水平，減輕群眾負擔，讓人民群眾滿意，切實推進縣級公立醫(yī)院綜合改革工作取得更大成效。endprint

根據數據分析，業(yè)務收入增幅22.22%，超預算目標，取消藥品加成后業(yè)務增長迅速，住院藥品比例降幅達7.22%，反映藥品控制主要以控制住院藥品為主；門診人次增幅25.5%，遠高于住院增幅，增幅的主要原因之一是取消藥品加成后使得慢性病患者開藥需求增多；人均住院費用增加452元，增幅7.86%，分析增加的主要原因是新開設科室如康復科、腫瘤科及骨傷二區(qū)，泌尿外科等手術科室的業(yè)務發(fā)展迅速，使得手術患者增加， ICU的病位擴張，這些科室的人均住院費用均高于全院的平均住院費，以及新項目、新技術的開展等也會造成住院費用的增加； 醫(yī)保病人住院自費率平均下降0.9%、職保與城鄉(xiāng)門診自費率平均下降5.54%與1.17%，反映減輕患者負擔主要表現在門診，且職保病人比城鄉(xiāng)病人實惠更明顯；CT人次增長15.85%，檢驗人次增長21.53%，增長幅度明顯高于其他醫(yī)療收費項目，應與本次的費用下調存在一定關系，反映價格下調同時也給醫(yī)院帶來新的增長點；取消藥品加成這一系列的改革措施，受到了群眾的好評，使患者滿意度上升3.3%。

但與此同時，我們也應該注意到，通過數據測算，補償措施并不如意，取消藥品加成減少的藥品收入共計791.87萬，減少的藥品收入80%為633.5萬，不能通過調整醫(yī)療服務價格補償的金額達94.53萬元，由于財政補償未到位，需要加上另外的20%（158.37萬），合計影響結余252.9萬，即改革給醫(yī)院造成損失252.9萬。由此分析，此改革方案醫(yī)療服務價格仍有上調空間，或提高財政補償幅度，來彌補醫(yī)院的虧損。

綜合以上分析，從藥品比例下降及患者自費率下降、及患者滿意度的提高等指標均說明取消藥品加成后，能減輕一定的群眾負擔，同時也給醫(yī)院帶來新的發(fā)展機遇。

四、遇到的困難及建議

（1）我院在擔負本縣的醫(yī)、教、研中心的重任，但部分醫(yī)療設備較陳舊和大型醫(yī)療設備的不足，逐漸影響醫(yī)院的進一步的發(fā)展及醫(yī)療質量的提高。

（2）人才結構不合理，待遇不高，人才流失嚴重，高級專業(yè)人才缺乏。

（3）財政補償不及時。

（4）建議提高財政補償額度，適當再調整醫(yī)療服務價格從而減少醫(yī)院損失。

（5）建議大型設備的購置資金及高級專業(yè)人才的引進補償資金，應部份或全部由財政補助，從而體現醫(yī)院的公益性。

在下一階段的醫(yī)改工作中，我院將繼續(xù)堅持公立醫(yī)院的公益性質，不斷創(chuàng)新機制體制，提高醫(yī)療服務水平，減輕群眾負擔，讓人民群眾滿意，切實推進縣級公立醫(yī)院綜合改革工作取得更大成效。endprint

根據數據分析，業(yè)務收入增幅22.22%，超預算目標，取消藥品加成后業(yè)務增長迅速，住院藥品比例降幅達7.22%，反映藥品控制主要以控制住院藥品為主；門診人次增幅25.5%，遠高于住院增幅，增幅的主要原因之一是取消藥品加成后使得慢性病患者開藥需求增多；人均住院費用增加452元，增幅7.86%，分析增加的主要原因是新開設科室如康復科、腫瘤科及骨傷二區(qū)，泌尿外科等手術科室的業(yè)務發(fā)展迅速，使得手術患者增加， ICU的病位擴張，這些科室的人均住院費用均高于全院的平均住院費，以及新項目、新技術的開展等也會造成住院費用的增加； 醫(yī)保病人住院自費率平均下降0.9%、職保與城鄉(xiāng)門診自費率平均下降5.54%與1.17%，反映減輕患者負擔主要表現在門診，且職保病人比城鄉(xiāng)病人實惠更明顯；CT人次增長15.85%，檢驗人次增長21.53%，增長幅度明顯高于其他醫(yī)療收費項目，應與本次的費用下調存在一定關系，反映價格下調同時也給醫(yī)院帶來新的增長點；取消藥品加成這一系列的改革措施，受到了群眾的好評，使患者滿意度上升3.3%。

但與此同時，我們也應該注意到，通過數據測算，補償措施并不如意，取消藥品加成減少的藥品收入共計791.87萬，減少的藥品收入80%為633.5萬，不能通過調整醫(yī)療服務價格補償的金額達94.53萬元，由于財政補償未到位，需要加上另外的20%（158.37萬），合計影響結余252.9萬，即改革給醫(yī)院造成損失252.9萬。由此分析，此改革方案醫(yī)療服務價格仍有上調空間，或提高財政補償幅度，來彌補醫(yī)院的虧損。

綜合以上分析，從藥品比例下降及患者自費率下降、及患者滿意度的提高等指標均說明取消藥品加成后，能減輕一定的群眾負擔，同時也給醫(yī)院帶來新的發(fā)展機遇。

四、遇到的困難及建議

（1）我院在擔負本縣的醫(yī)、教、研中心的重任，但部分醫(yī)療設備較陳舊和大型醫(yī)療設備的不足，逐漸影響醫(yī)院的進一步的發(fā)展及醫(yī)療質量的提高。

（2）人才結構不合理，待遇不高，人才流失嚴重，高級專業(yè)人才缺乏。

（3）財政補償不及時。

（4）建議提高財政補償額度，適當再調整醫(yī)療服務價格從而減少醫(yī)院損失。

（5）建議大型設備的購置資金及高級專業(yè)人才的引進補償資金，應部份或全部由財政補助，從而體現醫(yī)院的公益性。

在下一階段的醫(yī)改工作中，我院將繼續(xù)堅持公立醫(yī)院的公益性質，不斷創(chuàng)新機制體制，提高醫(yī)療服務水平，減輕群眾負擔，讓人民群眾滿意，切實推進縣級公立醫(yī)院綜合改革工作取得更大成效。endprint