早期CRRT干預對重癥肺炎患者肺保護作用的臨床觀察

虞瑜+沙芬芳+周相蓮+林孟相

[摘要] 目的 觀察早期CRRT干預對重癥肺炎患者肺的保護作用。方法 將52例重癥肺炎患者隨機均分為CRRT組和對照組，對照組進行常規抗感染對癥支持治療，CRRT組在常規治療基礎上加早期CRRT治療，記錄兩組患者治療前及治療后1 d、3 d、7 d動脈血PH值、氧飽和度（SaO2）、氣道平臺壓力值、血清炎癥介質白介素6（IL-6）及血漿降鈣素原（PCT）數值，并統計分析治療的有效率。 結果 CRRT組患者治療后1 d、3 d和7 d的血清IL-6及PCT均較對照組明顯降低（P<0.05），CRRT組治療后3 d和7 d的動脈血SaO2、氣道平臺壓力值較對照組明顯改善（P<0.05），兩組動脈血氣PH值比較無統計學差異（P>0.05），兩組治療后上述指標均較治療前明顯改善（P<0.05）；CRRT組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 早期CRRT干預能有效減輕重癥肺炎患者肺損傷，加強肺保護，是一種有效的輔助治療措施，值得推廣。

[關鍵詞] CRRT；重癥肺炎；肺保護；臨床療效

[中圖分類號] R563.1；R692 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）31-0141-03

Clinical observation and assessment analysis of early continuous renal replacement treatment （CRRT） for severe pneumonia

YU Yu SHA Fenfang ZHOU Xianglian LIN Mengxiang

Department of Intensive Care Unit， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325027， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of early continuous renal replacement treatment （CRRT） for severe pneumonia. Methods Fifty-two cases of patients with severe pneumonia were included in this research， they were randomly divided into two groups（each n=26）， control group was treated with conventional anti infection and supportive treatmen， while the CRRT group was further treated by early CRRT. the arterial blood pH， oxygen saturation（SaO2）， plateau airway pressure， serum cytokine interleukin 6（IL-6） and plasma procalcitonin （PCT） at different time points，meanwhile the treatment efficiency was statistical analyed. Results The serum IL-6 and PCT in CRRT group were lower than in the control group at 1 d， 3 d and 7 d after treatment （P<0.05）； The SaO2 and airway plateau pressure in CRRT group were more improved than in the control group at 3 d and 7 d after treatment （P<0.05）， but the arterial blood gas PH value showed no significant difference （P>0.05）； All these indicators were improved significantly after treatment （P<0.05）； In addition the total effective rate in CRRT group was higher than the control group（P<0.05）. Conclusion Early CRRT intervention can effectively reduce the lung injury in patients with severe pneumonia， it is an effectively adjuvant method in rescuing severe pneumonia， which could bring out satisfactory outcome.

[Key words] Continuous renal replacement therapy； Severe pneumonia； Pulmonary protection； Clinical efficacy

重癥肺炎是指除了肺炎常見的呼吸系統癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統明顯受累的表現，是臨床上常見的一種重癥疾病，雖然目前抗感染力度不斷加強，但死亡率仍較高[1]，即使生存下來的部分患者后期亦有可能出現肺纖維化等后遺癥，嚴重影響患者的生活質量。連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是近些年來迅速發展起來的血液凈化新技術，該技術能不斷清除循環中存在的毒素，有效進行體內液體管理，有利于重建內環境穩定[2]。本研究觀察早期CRRT治療對重癥肺炎患者肺的保護作用，并初步探討其機制。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2011 年1 月～2012 年12 月收治的52例重癥肺炎患者作為研究對象，所有患者均符合美國胸科學會（ATS）制定的有關重癥肺炎的診斷標準[3]。排除標準：患有嚴重臟器功能障礙、合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺癌等疾病及入院24 h內死亡或自動出院患者。52例患者隨機分為兩組，對照組進行常規治療，CRRT組在常規治療基礎上加早期CRRT治療。對照組26例，男12例，女14例，年齡47～75歲，平均（58.62±9.34）歲；CRRT組26例，男13 例，女13 例，年齡45～76歲，平均（56.96±10.55）歲。兩組病例在年齡、性別、病情等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組進行常規抗感染、化痰、機械通氣及全身支持等對癥處理，CRRT 組入科時除給予常規治療外，均采用Sledinger技術行中心靜脈置管建立血管通路，頸內靜脈置管為主，其次為股靜脈置管。采用百特Accura CRRT機器，配套的HF1200管道和濾器（面積1.2 m2，HF1200 聚砜膜）。置換液配方參照南京軍區總醫院配方，根據病人內環境做適當調整。模式均采用連續性靜脈血液濾過（CVVH）方法，單次治療時間約為（21.79±6.41）h，每天保證行CRRT治療，總治療時間為（9.58±2.47）d。采用普通肝素抗凝，有出血傾向病人使用無肝素抗凝。

1.3 觀察項目及功能評估

記錄兩組患者治療前及治療后1 d、3 d、7 d動脈血PH值、血氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SaO2）、氣道平臺壓力值數值；同時在上述這四個時間點取靜脈血2 mL抗凝后送實驗室，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附測定法測定血清白細胞介素-6（IL-6）、血漿降鈣素原（PCT）數值；采用雙抗體酶聯免疫吸附試驗試劑盒（美國Chemicon公司），嚴格按照試劑說明書操作。依據《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[4]對兩組患者療效進行判定，療效分為痊愈、顯效、進步、無效4級，痊愈指癥狀、體征、實驗室檢查及影像學檢查均恢復正常；顯效指病情明顯好轉，但以上4項中有1項未恢復正常；進步：指用藥后病情有好轉，但不夠明顯；無效：指用藥后病情無明顯好轉或加重。痊愈和顯效計算總有效率。

1.4統計學方法

采用SPSS17.0 統計軟件包進行分析，計量資料以均數±標準差表示，率的比較用χ2檢驗，多因素之間交互作用采用析因方差分析，兩組間同一時間點的比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1治療前后動脈血氣主要指標數值、氣道平臺壓變化

經初步析因方差分析，CRRT組與對照組的動脈血的PaO2、SaO2、氣道平臺壓力值之間差異有統計學意義，且在不同時間點的變化趨勢不同（P均<0.05）；CRRT組在治療前及后第1天的動脈血PaO2、SaO2、氣道平臺壓力值較對照組無顯著差異（P>0.05），治療后第3天開始較對照組明顯改善（P<0.05），但兩組動脈血氣PH值比較無統計學差異（P>0.05），兩組治療后上述指標均較治療前明顯改善（P<0.05），見表1。

2.2 治療前后血清IL-6 、PCT水平變化

經初步析因方差分析，CRRT組與對照組的血清IL-6 、PCT水平之間差異有統計學意義，且在不用時間點的變化趨勢不同（P均<0.05）；治療前兩組之間比較沒有顯著統計學差異（P>0.05），CRRT組患者治療后1 d、3 d和7 d的血清IL-6及PCT均較對照組明顯降低（P<0.05），見表2。

2.3 臨床轉歸

CRRT組治療總有效率為88.46%，對照組為69.24%，CRRT組總有效率明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

重癥肺炎病情危重，進展迅速，若感染控制不佳，將導致多器官功能障礙，病死率高，醫療費用巨大，抗感染、呼吸機支持治療是本病的常規治療重點。國內外的研究皆已證實[5]，重癥肺炎存在嚴重的全身炎癥反應，體內堆積了大量的代謝產物和過度表達的細胞因子，如中性粒細胞、白細胞介素-1、6、10及腫瘤壞死因子等[6]，并且由于毛細血管通透性增加，存在全身性水腫的現象，液體管理難度較大，這些都大大增加了治療的難度。針對重癥肺炎的病理生理特點，我們早期聯合應用CRRT治療，取得了良好的效果。

CRRT是近些年發展較快的一種新的血液凈化方法，其功能已從最初的替代腎臟治療擴展到各個專業，如全身炎癥反應綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、MODS等[7]，是當今治療危重癥的主要措施之一。它可以通過濾器的吸附作用清除細胞因子和炎癥介質，阻斷炎癥級聯反應，改善全身炎癥反應的過程。多項研究已表明，炎癥的清除可降低全身炎癥反應，穩定生命體征[8，9]。本研究中，CRRT組血清IL-6及感染指標PCT均較對照組明顯降低，且總有效率明顯高于對照組，這直接證實了CRRT對于炎癥的清除作用，并且對于改善疾病的預后有良好的效果。

CRRT的另外重要功能之一就是糾正電解質紊亂、酸堿平衡失調，維持內環境的穩定。我們所研究的病例治療前均存在不同程度的酸中毒，治療后動脈PH值均較前有所改善，CRRT治療后3 d與7 d動脈血PaO2和SaO2較對照組均顯著改善。此外CRRT可以清除體內多余的水分、內毒素和代謝廢物，減輕肺間質水腫和炎癥反應，改善換氣功能，本研究中的CRRT組治療后氣道平臺壓較對照組明顯改善，這些都表明經過CRRT治療后，肺的通氣功能及水腫順應性等方面均明顯改善。

綜上所述，本研究提示早期CRRT干預對重癥肺炎的療效是確切的，它具有清除毒素、炎癥介質和細胞因子、降低全身炎癥反應的作用，并具有調節水、電解質和酸堿平衡、穩定內環境的作用；臨床上我們應早期診斷，通過基礎病因治療聯合CRRT干預更好地達到控制病情、改善預后的目的。endprint

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-05-13）endprint

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