腹腔鏡及開腹行子宮肌瘤剜除術的療效觀察

錢月芳

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術與傳統開腹手術療效的差異。方法：回顧分析2010年9月-2013年9月來本院進行治療的子宮肌瘤患者85例，其中50例患者給予腹腔鏡子宮肌瘤剜除術為腹腔鏡組，35例患者給予子宮肌瘤剜除術為開腹組，對兩種手術方式的治療效果進行比較。結果：腹腔鏡組與開腹組相比，兩組在手術時間、腸功能恢復時間、手術出血量以及術后發熱等方面比較差異均有統計學意義（P<0.05）；但兩組在年齡、原有腹部手術史、住院時間及并發癥上相比差異無統計學意義。結論：腹腔鏡子宮肌瘤剜除術具有腹部切口小、術中失血量少、腸道功能恢復較快、疼痛程度輕等優點，是保留子宮并剜除子宮肌瘤的可行性選擇，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 子宮肌瘤； 腹腔鏡手術； 開腹手術

Curative Effect Observation of Laparoscopy and Laparotomy Myomectomy Surgery/QIAN Yue-fang.//Medical Innovation of China，2014，11（32）：028-030

【Abstract】 Objective：To investigate the differences between laparoscopic enucleation of uterine fibroids with traditional open surgery efficacy.Method：85 patients from September 2010 to September 2013 for treatment of uterine fibroids in our hospital were retrospective analyzed， of which 50 cases were treated with laparoscopic enucleation uterine fibroids for the laparoscopic group， 35 patients were given myomectomy surgery for the laparotomy group， then effect of two surgical methods treatment were compared.Result：Compared with the open group，operative time，recovery time of intestinal function ，blood loss and postoperative fever in laparoscopic group had a significant difference（P<0.05）； but age， the original history of abdominal surgery，length of stay and complications of the two groups had no difference.Conclusion：Laparoscopic myomectomy has advantages of less blood loss，faster recovery of intestinal tract， small abdominal incision，mild pain，is feasibility to preserve the uterus and myoma of uterus， is worth to promote in clinic.

【Key words】 Uterine fibroids； Laparoscopic surgery； Laparotomy

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Zhangjiagang City， Zhangjiagang 215611，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.32.010

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結締組織構成，常見于30～50歲的育齡婦女。據相關統計，至少有20%的婦女患有子宮肌瘤[1]。隨著生活水平的提高，廣大婦女對保留子宮的觀念越來越強烈。子宮肌瘤剔除術是治療子宮肌瘤的一種手術方式，一般而言對于希望保留子宮或者對生育有強烈要求的女性可以選擇此種術式。隨著科技的發展，腹腔鏡手術器材及手術經驗也逐步得到完善，越來越多的醫院和患者選擇腹腔鏡手術。選取2010年9月-2013年9月來本院進行治療的子宮肌瘤患者85例，分別用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術和開腹子宮肌瘤剔除術進行治療，同時總結本院同類疾病的治療經驗，現將治療結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月-2013年9月來本院進行治療的子宮肌瘤患者85例，分為腹腔鏡組和開腹組，分別為50例和35例患者。其中腹腔鏡組年齡23～64歲，平均（39.18±5.18）歲；開腹組年齡22～67歲，平均（38.8±6.72）歲。所有患者術前均進行了常規檢查及B超了解肌瘤位置、數目、大小等，并使用TCT排除宮頸惡性病變。符合以下條件的患者均行開腹手術：（1）嚴重心肺疾病；（2）巨大子宮（孕12周以上）；（3）子宮黏膜下肌瘤及多于四個以上的多發性肌瘤。患者癥狀均符合《婦產科學》第7版子宮肌瘤手術適應證[1]。

1.2 手術方法及術后處理

1.2.1 開腹組 采用連續硬膜外麻醉，患者取平臥位，取下腹正中橫切口，常規進腹后在闊韌帶兩側無血管區打洞置壓脈帶以減少子宮出血，然后在正常子宮肌層與肌瘤包膜間注射含有催產素20 U或30%垂體后葉素的生理鹽水使子宮表面發白，切開瘤核，剜出肌瘤，用1/0可吸收絲線連續或間斷縫合子宮創面，隨后按照傳統手術操作方法即可完成。

1.2.2 腹腔鏡組 氣管插管全身麻醉后，將患者的頭部放置于低于腳部，患者仰臥，并最大程度地暴露會陰部分，常規消毒，鋪無菌巾單，在下腹臍孔作長約1.0 cm的切口，置入氣腹針，充入CO2氣體，形成人工氣腹，腹腔內壓力12～13 mm Hg。常規置入腹腔鏡后在腹腔鏡指引下于左右下腹、恥上區分別作長約1.0、0.5、0.5 cm的切口，置鞘卡進腹。然后在正常子宮肌層與肌瘤包膜間注射含有催產素20 U或30%垂體后葉素的生理鹽水使子宮表面發白，電凝鉤切開子宮肌層及肌瘤包膜至瘤核，剝棒剝除瘤核。直徑較小的肌瘤可以從切口處直接夾出體外，但體積較大者延長左下腹切口至1.5 cm長，由肌瘤粉碎機粉碎取出，組織送病理檢查，子宮創面用1/0可吸收絲線間斷或連續縫合。

兩組患者術后均保留導尿管2 d，并連續3 d常規使用抗生素預防感染及縮宮素促宮縮防出血，然后依據體溫波動情況決定抗生素應用時間。停用抗生素患者體溫恢復正常后恢復患者的飲食，待患者腹部切口愈合后準予其出院。

1.3 觀察指標與療效標準 所有患者均詳細記錄其年齡、手術時間、術中出血量、術后發熱率、肛門排氣時間、術后血紅蛋白下降量、術后住院時間等指標，然后將腹腔鏡組和開腹組相關指標進行對比，比較其療效。其中手術時間為劃皮開始至縫合結束的時間；腹腔鏡組術中出血量為吸引瓶內液量扣除沖洗液量，開腹組為吸引瓶內血量加紗布內血液（每塊紗布25 mL）估計量；術后發熱為術后72 h后連續兩次6 h間隔內體溫大于38 ℃的患者。

1.4 統計學處理 文中數據均使用SPSS 19.0統計學軟件進行處理分析，計量資料以（x±s）表示，組間對比行t檢驗；計數資料采用百分率表示，組間對比行 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

腹腔鏡組與開腹組相比，兩組在手術時間、腸功能恢復時間、手術出血量以及術后發熱等方面差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組在年齡、原有腹部手術史、住院時間及并發癥上比較差異無統計學意義。具體見表1。

3 討論

子宮肌瘤是發生于女性生殖器官最常見的良性腫瘤，由子宮平滑肌細胞增生而成，在育齡婦女中發生率為20%～30%[2]。患者常伴隨月經量增多、經期延長、下腹部包塊及排尿、排便困難等癥狀，已經成為影響育齡婦女生殖健康及生活質量的一大隱患[3]。近年來，女性子宮肌瘤的發病率有逐漸增高的趨勢，病因至今未得到闡明，但相關研究表明，遺傳因素、性激素及受體、生長因子和細胞外基質等在子宮肌瘤的形成與生長中起到了重要的作用[4]。現如今子宮肌瘤的治療方法多樣，包括期待治療、手術治療以及非手術治療（藥物、射頻、聚焦超聲、子宮動脈栓塞）[5]。由于期待治療和非手術治療都存在一定的局限性，故大多數子宮肌瘤患者的治療方式逐漸被手術治療方式取代。子宮肌瘤剔除術是治療子宮肌瘤的一種手術方式，一般而言對于希望保留子宮或者對生育有強烈要求的女性可以選擇此種術式[6-7]。一般根據患者對于生育的要求、自身的臨床癥狀和腫瘤的生長速度來選擇是否需要進行手術。一般認為對于肌瘤直徑大于3 cm或者臨床體征明顯及不明不育原因的患者都應選擇手術進行治療[8]。

手術治療是目前治療子宮肌瘤最常見的手段，已經廣泛應用于婦科治療的各個領域[9]。隨著婦女對于子宮完整性要求的不斷提高，選擇保留子宮的子宮肌瘤手術的患者亦日趨增多。微創手術更注重患者的心理、社會、生理（疼痛）生活質量的改善與康復，且其創傷小、疼痛輕、恢復快的優點使得子宮肌瘤手術切除術步入了以微創為主的時代[10]。腹腔鏡子宮肌瘤剜除術具有視野清晰、有一定間接觸覺，使用器械操作時對腹腔干擾較少、切口小且術后粘連較少等優點，但它也有其局限性，它適合于單發或多發漿膜下子宮肌瘤，肌瘤最大直徑<10 cm，帶蒂的子宮肌瘤最為合適；中等大小（直徑<9 cm）的肌壁間肌瘤，肌瘤數量最好不超過3個；多發肌瘤者肌瘤數量≤4個，術前已經排除肌瘤惡變的可能[11]。

本次研究結果表明，兩組在手術時間、腸功能恢復時間、手術出血量以及術后發熱等方面差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組在年齡、原有腹部手術史、住院時間上相比差異無統計學意義。說明與開腹組相比，腹腔鏡子宮肌瘤剜除術具有手術時間短、手術出血量少、術后恢復快等特點，還可以最大限度地保留腹壁的完整性，對盆腹腔內環境干擾較小，從而加速胃腸道功能的恢復。但對于直徑大于10 cm的肌壁間肌瘤、數量多于4個或靠近黏膜下的肌瘤、宮頸肌瘤的患者，腹腔鏡肌瘤剔除有一定的困難[12]。開腹手術具有良好的視覺及觸覺，可以最大限度滿足肌瘤核出的徹底性，不受肌瘤大小及數量、位置的限制，且適用于要求生育的患者。本次研究中，一名患者41歲，多發性子宮肌瘤，強烈要求保留子宮，行開腹子宮肌瘤剜除術，術中共取出30多枚大小不等的肌瘤。現月經正常，無明顯的并發癥，但開腹手術腹部切口長、對腹腔干擾較多、疼痛相對明顯、創傷相對較大，手術后也容易出現盆腔粘連，造成患者盆腔組織的感染和損傷，造成術后恢復慢以及術后活動受制時間較長，嚴重影響患者的身心健康和生命安全。相關研究也發現，在我國眾多基層醫院中，對子宮肌瘤的主要治療方法是以開腹方式進行的剜除術。開腹手術治療對一些腹腔出血嚴重、病情危急的患者確實有立竿見影的臨床效果，但隨著腹腔鏡技術在子宮肌瘤的治療上發揮越來越重要的作用，腹腔鏡手術在治療子宮肌瘤方面已得到廣泛的應用[13]。

腹腔鏡手術治療子宮肌瘤雖然對患者的創傷較小，但由于手術過程中視野的限制，手術操作的復雜性以及二氧化碳氣腹的影響，腹腔鏡手術有其自身特殊的并發癥[14]。較為常見的手術并發癥主要有神經損傷等手術體位相關并發癥、腹腔出血等手術相關并發癥和皮下氣腫等氣腹有關的并發癥，且手術操作越復雜，手術并發癥發生就越多越嚴重。傳統的開腹手術由于創傷較大等因素影響，患者住院時間往往較長，手術并發癥的發生率也較高，常見的手術并發癥主要有腹腔出血、腹脹、惡心嘔吐等。本研究結果顯示，兩組術后并發癥相比，差異無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述，腹腔鏡及開腹手術各有所長，應根據患者的實際情況，如肌瘤的數量、大小、部位、對生育的要求等選擇不同術式。但隨著腹腔鏡手術經驗的累積多，手術操作日趨熟練，腹腔鏡治療子宮肌瘤的范圍必將越來越寬廣，具有更廣闊的臨床前景。

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（收稿日期：2014-04-18） （本文編輯：陳丹云）